No. RM : 01.17.39.

83
Nama : ALEX CHANDRA
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1991-07-17
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Laki-laki
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

2023-08-07 Dokter S/ pasien kontrol post inj metilprednisolon 500 mg - dr. Mardijas Efendi, Sp.M
14:53:34 2023-08-07 14:53:44
siklus III. Keluhan pandangan ganda saat ini
berkurang. sebelumnya pasien dikonsulkan dari
bagian endokrin dengan Graves ophtalmopathy.
penglihatan ganda (+) saat melihat kanan sejak 1
tahun lalu. keluhan mata menonjol disangkal,
penglihatan kabur (-). pasien dikenal hipertiroid
sejak 1 tahun lalu dan rutin minum obat hipertiroid,
saat ini pasien mengkonsumsi PTU 3x100mg,
propanolol 2x10mg
O/ SO OD OS
visus 20/20f 20/20f
palpebra edem(+) edem(-)
lagoftalmos(+) lagoftalmos(-)
1 mm
Seg.ant tenang tenang
pupil bulat, rf+/+ bulat, rf+/+
d:3mm d:3mm
lensa bening bening
TIO N(P) N(P)
hertel: 15-15/102
eponym sign: vigoroux (+) , dalrymple(+),
mobius(+), rosenbach(+), kocher(-)
A/ thyroid eye disease NOSPECS IV
P/ Pro inj metilprednisolon 500 mg IV siklus ke-3

dr. Mardijas Efendi, Sp.M

2023-08-07 Perawat S/
14:33:09
pasien mengatakan anaknya kontrol ulang hari ini - edukasi kesehatan
- kolaborasi dengan
dokter dan DPJP
dalam pemberian
terapi
O/ ku : baik
kes : CMC
TD : 123/68 MMHG
HR : 68 x/i
pasien kontrol ulang hari ini
A/ Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan
P/ Status kesehatan meningkat

SILVIA PRASANTI , Amd.Kep

2023-07-31 Dokter S/ pasien kontrol post inj metilprednisolon 500 mg - dr. Mardijas Efendi, Sp.M
12:54:29 2023-07-31 12:54:32
siklus II. Keluhan pandangan ganda saat ini
berkurang. sebelumnya pasien dikonsulkan dari
bagian endokrin dengan Graves ophtalmopathy.
penglihatan ganda (+) saat melihat kanan sejak 1
 No. RM : 01.17.39.83
Nama : ALEX CHANDRA
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1991-07-17
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Laki-laki
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

tahun lalu. keluhan mata menonjol disangkal,

penglihatan kabur (-). pasien dikenal hipertiroid
sejak 1 tahun lalu dan rutin minum obat hipertiroid,
saat ini pasien mengkonsumsi PTU 3x100mg,
propanolol 2x10mg
O/ SO OD OS
visus 20/20f 20/20f
palpebra edem(+) edem(-)
lagoftalmos(+) lagoftalmos(-)
1 mm
Seg.ant tenang tenang
pupil bulat, rf+/+ bulat, rf+/+
d:3mm d:3mm
lensa bening bening
TIO N(P) N(P)
hertel: 15-15/102
eponym sign: vigoroux (+) OD, dalrymple(+),
mobius(+), rosenbach(+), kocher(-)
A/ thyroid eye disease NOSPECS IV
P/ Pro inj metilprednisolon 500 mg IV siklus ke-3

dr. Mardijas Efendi, Sp.M

2023-07-31 Perawat S/
12:46:45
pasien mengatakan anaknaya rencan rawat hari ini - edukasi kesehatan
untuk tindakan injeksi - kolaborasi dengan
dokter dan DPJP
dalam pemberian
terapi
O/ ku : baik
kes : CMC
TD : 123/68 MMHG
HR : 68 x/i
pasien rencana rawat hari ini
A/ Ancietas
P/ tingkat cemas menurun

ASNI, AMK
2023-07-24 Dokter S/ pasien kontrol post inj metilprednisolon 500 mg - dr. Mardijas Efendi, Sp.M
12:46:54 2023-07-24 12:48:52
siklus I. sebelumnya pasien dikonsulkan dari
bagian endokrin dengan Graves ophtalmopathy.
penglihatan ganda (+) saat melihat kanan sejak 1
tahun lalu. keluhan mata menonjol disangkal,
penglihatan kabur (-). pasien dikenal hipertiroid
sejak 1 tahun lalu dan rutin
minum obat hipertiroid, saat ini pasien
mengkonsumsi PTU 3x100mg, propanolol 2x10mg
O/ SO OD OS
 No. RM : 01.17.39.83
Nama : ALEX CHANDRA
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1991-07-17
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Laki-laki
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

visus 20/20f 20/20f

palpebra edem(+) edem(-)
lagoftalmos(+) lagoftalmos(+)
1-2 mm 1-2 mm
Seg.ant tenang tenang
pupil bulat, rf+/+ bulat, rf+/+
d:3mm d:3mm
lensa bening bening
TIO N(P) N(P)
hertel: 15-15/102
eponym sign: vigoroux (+) OD, dalrymple(+),
mobius(+), rosenbach(+), kocher(-)
A/ thyroid eye disease NOSPECS IV
P/ Pro inj metilprednisolon 500 mg IV siklus ke-2

dr. Mardijas Efendi, Sp.M

2023-07-24 Perawat S/
11:56:37
Orang tua pasien mengatakan anaknaya rencan - edukasi kesehatan
rawat hari ini untuk tindakan injeksi - kolaborasi dengan
dokter dan DPJP
dalam pemberian
terapi
O/ ku : baik
kes : CMC
TD : 123/68 MMHG
HR : 68 x/i
pasien rencana rawat hari ini
A/ Ancietas
P/ tingkat cemas menurun

ASNI, AMK
2023-07-13 Dokter S/ pasien dikonsulkan dari bagian endokrin dengan - dr. Mardijas Efendi, Sp.M
14:30:42 2023-07-13 14:32:29
Graves ophtalmopathy. penglihatan ganda (+) saat
melihat kanan sejak 1 tahun lalu. keluhan mata
menonjol disangkal, penglihatan kabur (-). pasien
dikenal hipertiroid sejak 1 tahun lalu dan rutin
minum obat hipertiroid, saat ini pasien
mengkonsumsi PTU 3x100mg, propanolol 2x10mg
O/ SO OD OS
visus 20/20f 20/20f
palpebra edem(+) edem(-)
lagoftalmos(+) lagoftalmos(+)
1-2 mm 1-2 mm
Seg.ant tenang tenang
pupil bulat, rf+/+ bulat, rf+/+
d:3mm d:3mm
lensa bening bening
TIO 15 18
 No. RM : 01.17.39.83
Nama : ALEX CHANDRA
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1991-07-17
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Laki-laki
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

hertel: 15-15/102
eponym sign: vigoroux (+) OD, dalrymple(+),
mobius(+), rosenbach(+), kocher(-)
A/ thyroid eye disease NOSPECS IV
P/ pasien setuju injeksi metilprednisolon IV -> mulai
minggu depan inj metilprednisolon 500 mg IV

dr. Mardijas Efendi, Sp.M

2023-07-13 Perawat S/
13:33:18
Klien mengatakan kontrol untuk menyerah kan kolaborasi dengan
hasil cts can DPJP
O/ Hasil cts can ada pada klien
TD;120/70
ND;80
SH;36,2
A/ Ansietas
P/ Ansietas teratasi

ASNI, AMK
2023-07-10 Dokter S/ pasien dikonsulkan dari bagian endokrin dengan kontrol setelah CT dr. Mardijas Efendi, Sp.M
16:49:23 2023-07-10 16:50:54
Graves ophtalmopathy. penglihatan ganda (+) saat scan orbita keluar
melihat kanan sejak 1 tahun lalu. keluhan mata
menonjol disangkal, penglihatan kabur (-). pasien
dikenal hipertiroid sejak 1 tahun lalu dan rutin
minum obat hipertiroid, saat ini pasien
mengkonsumsi PTU 3x100mg, propanolol 2x10mg
O/ O/ SO OD OS
visus 20/20f 20/20f
palpebra edem(+) edem(-)
lagoftalmos(+)
1-2 mm
Seg.ant tenang tenang
pupil bulat, rf+/+ bulat, rf+/+
d:3mm d:3mm
lensa bening bening
TIO 15 18
hertel: 15-15/102
eponym sign: vigoroux (+) OD, dalrymple(+),
mobius(+), rosenbach(+), kocher(-)
A/ thyroid eye disease NOSPECS IV
P/ anjuran injeksi metilprednisolon IV selama 12
minggu atau fat decompression -> pasien dan
keluarga berunding dahulu
CT scan orbita

dr. Mardijas Efendi, Sp.M

 No. RM : 01.17.39.83
Nama : ALEX CHANDRA
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1991-07-17
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Laki-laki
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

2023-07-07 Dokter S/ Berdebar - debar (+), riwayat hipertiroid 1 th dalam PTU 3x100mg, dr. Dinda Aprilia,Sp.PD
13:49:26 2023-07-07 13:51:07
terapi PTU dan propanolol propanolol 2x10mg,
O/ Ku sedangk, kes cmc, TD 104/73, nd 94

FT4 7,8 (10,6-19,4)

TSH <0,05 (0,25-5)
USG thyroid kesan struma difusa suspek toksik
(TIRADS 2)
A/ Hipertiroid, graves ophtalmopathy,
P/ cek TRAb, konsul mata, medikamentosa, cek labor
ulang

dr. Dinda Aprilia,Sp.PD

2023-07-07 Perawat S/
11:15:28
pasien mengatakan kontrol ulang dan obat ada edukasi pasien
diminum teraur konsul dpjp
O/ ku sedang
Td 104/73mmhg
N 94x
A/ kesiapan peningkatan manajemen kesehatan
P/ status kesehatan pasien meningkat

NENY FITRIA, Amd.Kep

2023-06-06 Dokter S/ Gemetaran (+), berdebar debar (+), berat badan PTU 3x100 mg --> aff DR.dr.H Eva Decroli, SpP
14:37:55 2023-06-06 14:39:04
menurun (+), benjolan di leher (+) ,tyrozol 1x5mg po,
propanolol 2x10 mg
O/ Ku sedang, kes CMC, TD 113/70, nd 82

FT4 7,8 (10,6 - 19,4)

TSH < 0,05 (0,25 - 5)
A/ Struma difusa, hipotiroid sekunder
P/ Kontrol 1 bulan, USG thyroid, cek labor

DR.dr.H Eva Decroli, SpPD K-EMD Finasim

2023-06-06 Perawat S/
10:22:02
pasien mengatakan kontrol ulang dan persiapan edukasi pasien
kemo konsul dpjp
O/ ku sedang
Td 109/80mmhg
N 94x
A/ kesiapan peningkaan manajemen kesehatan
P/ status kesehatan pasien meningkat

NENY FITRIA, Amd.Kep

2023-06-06 Perawat S/
10:20:02
pasien mengatakan nafsu makan kurang dan edukasi pasien
tangan masih gemetar konsul dpjp
 No. RM : 01.17.39.83
Nama : ALEX CHANDRA
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1991-07-17
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Laki-laki
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

O/ ku sedangv
Tdc 113/70mmhg
N 82x
A/ kesiapan peningkatan manajameen kesehatan
P/ status kesehatan pasien meningkat

NENY FITRIA, Amd.Kep

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)