No. RM : 01.09.74.

10
Nama : WIWID PERMATA SARI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1974-10-23
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Perempuan
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

2023-08-08 Dokter S/ Pasien kontrol. keluhan bengkak pada mata (+). polydex ed 6 x 1 OD dr. Mardijas Efendi, Sp.M
14:51:49 2023-08-08 14:52:00
Merah pada bengkak dirasakan berulang. Pasien kloramfenikol eo 3 x 1
sebelumnya telah dikenal dengan Schwannoma OD
retro orbita OD. Pasien riwayat selesai
radiotheraphy di RS Unand sebanyak 27 kali.
Direncanakan kontrol kembali ke RS unand bulan
Oktober 23. Pasien sebelumnya telah menjalani
post orbitotomi lateral + post craniectomy lateral ai
tumor retro orbita OD.
O/ status oftalmologi OD OS
visus 1/2/60 20/20
palpebra edema (-) edema (-)
lagoftalmus (+) 4 mm
konjungtiva hiperemis (+) hiperemis (-)
kemosis (+)
konyungtiva inferior (+)
kornea bening bening
COA cukup dalam cukup dalam
iris coklat; coklat
pupil bulat rf +/+ < d3mm ; bulat rf +/+ <
RAPD (+) d3mm
lensa keruh; bening
TIO tidak dilakukan N (P)
gerak terbatas ke semua arah, bebas
Posisi protrusio aksial (+) ortho
hertel 28-18/110
A/ Schwannoma retro orbita OD post radiotheraphy
P/ medikamentosa

dr. Mardijas Efendi, Sp.M

2023-08-08 Perawat S/
10:22:51
Pasien mengatakan mata kanan masih bengkak, - edukasi kesehatan
pasien kontrol ulang hari ini - kolaborasi dengan
dokter dan DPJP
dalam pemberian
terapi
O/ ku : baik
kes : CMC
TD : 141/81 mmhg
HR : 59 x/i
pasien kontrol ulang hari ini
A/ Gangguan rasa nyaman
P/ Rasa nyaman meningkat

SILVIA PRASANTI , Amd.Kep

2023-07-31 Dokter S/ Pasien kontrol. Pasien sebelumnya telah dikenal polydex ed 4 x 1 OD dr. Mardijas Efendi, Sp.M
13:05:32 2023-07-31 13:05:35
dengan Schwannoma retro orbita OD. Pasien cendomicetin eo 3 x 1
 No. RM : 01.09.74.10
Nama : WIWID PERMATA SARI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1974-10-23
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Perempuan
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

riwayat selesai radiotheraphy di RS Unand OD

sebanyak 27 kali. Direncanakan kontrol kembali ke
RS unand bulan Oktober 23. Pasien sebelumnya
telah menjalani post orbitotomi lateral + post
craniectomy lateral ai tumor retro orbita OD.
Keluhan saat ini bengkak pada mata kanan (+).
Merah (+), nyeri (+) dan mata kanan dirasakan
kabur (+)
O/ status oftalmologi OD OS
visus 1/2/60 20/20
palpebra edema (-) edema (-)
lagoftalmus (+) 4 mm
konjungtiva hiperemis (+) hiperemis (-)
kemosis (+)
konyungtiva inferior (+)
kornea bening bening
COA cukup dalam cukup dalam
iris coklat; coklat
pupil bulat rf +/+ < d3mm ; bulat rf +/+ <
RAPD (+) d3mm
lensa keruh; bening
TIO tidak dilakukan N (P)
gerak terbatas ke semua arah, bebas
Posisi protrusio aksial (+) ortho
hertel 28-18/110
A/ Schwannoma retro orbita OD post radiotheraphy
P/ medikamentosa

dr. Mardijas Efendi, Sp.M

2023-04-10 Perawat S/
11:13:54
oarangtua mengatakan saat ini anak tidak ada -edukasi kesehatan
keluhan,kontrol ulang -kolaborasi terapi
dengan DPJP
O/ ku: baik
kes: cmc
nadi: 85 x/i
A/ kesiapan peningkatan manajemen kesehatan
P/ status kesehatan meningkat

SUSI HELFITA RANTI, Amd.Kep

2023-04-05 Dokter S/ pasien kontrol kloramfenikol salap dr. Mardijas Efendi, Sp.M
11:53:16 2023-04-05 11:53:20
mata kanan terasa perih, terasa sensasi benda mata 1x malam
asing cendolyteers ed 4x1
ODS
O/ visus 20/40 (chin up) 20/20
palpebra edema (-) lagoftalmos 2mm; edema (-)
entropion (+)
 No. RM : 01.09.74.10
Nama : WIWID PERMATA SARI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1974-10-23
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Perempuan
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

konjungtiva hiperemis (+) hiperemis (-)

COA cukup dalam cukup dalam
iris coklat; coklat
pupil bulat rf +/+ d3mm RAPD (+); bulat rf +/+
menutun, d3mm
lensa bening; bening
TIO 16mm Hg; 16 mm Hg
gerak terbatas ke semua arah, kecuali ke arah
temporal; bebas
Posisi protrusio aksial (+) ortho
hertel 28-18/110
dipopia superior (+) supero temporal (+)
A/ Schwannoma retro orbita OD
P/ epilasi
medikamentosa
kontrol

dr. Mardijas Efendi, Sp.M

2023-04-05 Perawat S/
09:29:15
Klien mengatakan kontrol untuk pindah bagian kolaborasi dengan
tumor DPJP
O/ Mataklien nampak menonjol keluar bagian kanan
TD;120/70
ND;70
SH;36,3
A/ Gangguan rasa nyaman
P/ Gangguan rasa nyaman teratasi

ASNI, AMK
2023-04-04 Dokter S/ pasien dikonsulkan dari subbagian tumor dengan cendolytears 4x1 ODS dr. Fitratul Ilahi, SpM (K)
13:27:04 2023-04-04 13:27:08
diagnosis Schwannoma retroorbita OD
dan glaukoma suspek. Keluhan saat ini
O/ VOD: 20/30 (pre op 20/40)
VOS 20/25
Palpebra OD: edema (-)
konjungtia hiperemis (-)
Kornea bening
COA cukup dalam
Iris coklat
Pupil rf + menurun /+ normal (RAPD (+))
Lensa bening
Gerak terbatas ke segala arah terutama medial
(perbaikan)
TIO : OD : 18 mmhg OS: 18 mmhg
funduskopi
OD: c/d 0,6-0,7
OS c/d 0,6-0,7
OCT : OD : C/D 0,62 Kesan : tidak terdapat
 No. RM : 01.09.74.10
Nama : WIWID PERMATA SARI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1974-10-23
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Perempuan
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

penipisan RNFl
OS : C/D 0,68 Kesan : tidak terdapat
penipisan RNFl
A/ Schwannoma retroorbita OD
saat ini tidak ditemukan tanda glaukoma
P/ mediamentosa

dr. Fitratul Ilahi, SpM (K)

2023-03-24 Perawat S/
13:22:11
klien mengatakan kepala masih nyeri Manajemen nyeri
- ajarkan klien teknik
relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi
pemberian analgetik
O/ KU sedang
- Skala nyeri 3
- Nyeri hilang timbul
- Tampak meringis kesakitan
A/ Nyeri kronis
P/ Tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun

Ns.LILIS ARIYANI, S.Kep

2023-03-24 Dokter S/ Nyeri pada luka operasi Paracetamol 3x500 dr. Hesty Lidya Ningsih, Sp
11:26:04 2023-03-24 11:26:35
Nyeri kepala berkurang mg
Vit B comp 2x1
O/ O : GCS 15
Proptosis OD berkurang

Hasil PA : Schwanoma Gr 1
A/ A : Post craniotomi lateral; orbitotomi
P/ Kontrol ulang 2 bulan lagi

dr. Hesty Lidya Ningsih, SpBS

2023-03-24 Perawat S/
10:32:37
klien mengatakan kebas sekitar mata kanan edukasi kesehatan
O/ ku sedang
A/ kesiapan peningkatan manajemen kesehatan
P/ manajemen kesehatan meningkat

Ns.LILIS ARIYANI, S.Kep

2023-03-16 Dokter S/ Kontrol Tidak ada rencana dr. EIFEL FAHERI, Sp.PD
13:06:26 2023-03-16 13:06:48
mata semakin menonjol kemoterapi dari bagia
HOM
 No. RM : 01.09.74.10
Nama : WIWID PERMATA SARI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1974-10-23
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Perempuan
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

O/ KU sedang
KSd CMC

PT/APTT : 10.7/26.5
D-Dimer : 353
A/ Schwanoma retro orbita
P/ Kontrol ulang ke poli mata

dr. EIFEL FAHERI, Sp.PD (K)

2023-03-16 Perawat S/
12:05:12
Klien mengatakan mata kanana bengkak, memerah Ajarkan teknik
dan sering berair, klien merasa tidak nyaman rileksasi
O/ TD: 138/75 mmhg, N: 72x/mnt, KU:Sedang
A/ Gangguan rasa nyaman
P/ Status kenyamanan meningkat dengan kriteria
hasil mata memerah dan berair menurun

HIJRAH SAFITRI, AMK

2023-03-10 Perawat S/
11:58:35
Klien mengatakan ada luka operasi - Perawatan luka:
redresing
- edukasi perawatan
luka: anjurkan klien
menjaga area incisi
agar tetap bersih dan
kering
- kolaborasi dpjp
O/ KU sedang
verban (+)
A/ Gangguan integritas jaringan
P/ Penyembuhan luka meningkat

Ns.LILIS ARIYANI, S.Kep

2023-03-09 Perawat S/
09:45:34
pasien mengatakan masih ada terasa nyeri di edukasi kesehatan
kepala seperti menusuk-nusuk hilang timbul
dengan skala nyeri 5
O/ KU sedang
TD : 131/75 mmHG
Nd : 59 x/i
ekspresi wajah tampak meringis
A/ Nyeri akut
P/ Tingkat nyeri menurun

MELIA NURIYANSYAH, Amd. Kep

2023-03-07 Dokter S/ bengkak pada mata kontrol ulang dr. IRZA WAHID, Sp.PD (K
13:06:09 2023-03-07 13:05:39
 No. RM : 01.09.74.10
Nama : WIWID PERMATA SARI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1974-10-23
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Perempuan
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

O/ Ku : sedang, kes : cmc

Td : 110/70
A/ Schwannoma okular Dextra
P/ cek labor

dr. IRZA WAHID, Sp.PD (K)

2023-03-07 Perawat S/
10:31:53
pasien mengatakan kontrol ulang dan kepala sering edukasi pasien
sakit konsul dpjp
O/ ku sedang
TD 122/68mmhg
N 60x
A/ kesiapan peningkiatan manajemen kesehatan
P/ status kesehatan pasien meningkat

YARNIATI, AMK
2023-03-06 Perawat S/
14:05:45
klien mengatakan penglihatan masih kabur tapi -edukasi kesehatan
sudah mulai ada perbaikan -kolaborasi terapi
dengan DPJP
O/ ku: baik
keas: cmc
TD: 126/72 mmhg
nadi: 72 x/i
visus mulai membaik
A/ gangguan persepsi sensori penglihatan
P/ ketajaman penglihatan meningkat

SILVIA PRASANTI , Amd.Kep

2023-03-06 Dokter S/ pasien dikonsulkan dari subbagian tumor dengan cendolytears 4x1 ODS dr. Fitratul Ilahi, SpM (K)
12:26:36 2023-03-06 12:26:48
diagnosis Schwannoma retroorbita OD
dan glaukoma suspek. Keluhan saat ini
O/ VOD: 20/30 (pre op 20/40)
VOS 20/25
Palpebra OD: edema (-)
konjungtia hiperemis (-)
Kornea bening
COA cukup dalam
Iris coklat
Pupil rf + menurun /+ normal (RAPD (+))
Lensa bening
Gerak terbatas ke segala arah terutama medial
(perbaikan)
TIO : OD : 21 mmhg OS: 17 mmhg
funduskopi
OD: c/d 0,6-0,7
OS c/d 0,6-0,7
 No. RM : 01.09.74.10
Nama : WIWID PERMATA SARI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1974-10-23
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Perempuan
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

OCT : OD : C/D 0,62 Kesan : tidak terdapat

penipisan RNFl
OS : C/D 0,68 Kesan : tidak terdapat
penipisan RNFl
A/ Schwannoma retroorbita OD
glaukoma suspek
P/ Observasi
Medkamentosa

dr. Fitratul Ilahi, SpM (K)

2023-03-02 Dokter S/ pasien post operasi 1 minggu yang lalu konsul penyakit dalam dr. Mardijas Efendi, Sp.M
12:30:54 2023-03-02 12:31:02
hasil PA: schwannoma konsul glaukoma
mata lebih terang
gerak bola mata dirasakan lebih bebas
O/ VOD: 20/30 (pre op 20/40)
VOS 20/25

Palpebra OD: edema (-)

konjungtia hiperemis (-)
Kornea bening
COA cukup dalam
Iris coklat
Pupil rf + menurun /+ normal (RAPD (+))
Lensa bening
Gerak terbatas ke segala arah terutama medial
(perbaikan)
TIO 20

OS: 20/25
TIO 13

funduskopi
OD: c/d 0,6-0,7
OS c/d 0,6-0,7
A/ Schwannoma retroorbita OD
glaukoma suspek
P/ konsul penyakit dalam
konsul glaukoma

dr. Mardijas Efendi, Sp.M

2023-03-02 Perawat S/
09:57:24
Pasien mengatakan mata kanan masih bengkak, - edukasi kesehatan
berlemak dan penglihatan ganda - kolaborasi dengan
dokter dan DPJP
O/ ku : baik
kes : CMC
TD : 122/61 mmhg
HR : 64 x/i
 No. RM : 01.09.74.10
Nama : WIWID PERMATA SARI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1974-10-23
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Perempuan
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

A/ Gangguan rasa nyaman

P/ Rasa nyaman meningkat

SILVIA PRASANTI , Amd.Kep

2023-03-01 Dokter S/ S : nyeri kepala berkurang Angkat jahitan minggu dr. Hesty Lidya Ningsih, Sp
11:27:54 2023-03-01 11:28:01
pandangan mata agak membaik depan
O/ O : GCS 15
Luka operasi
A/ A : post craniotomi lateral orbitotomi
P/ P : Konsultasi

dr. Hesty Lidya Ningsih, SpBS

2023-02-03 Dokter S/ acc operasi 20 febuari 2023 join op mata - dr. Hesty Lidya Ningsih, Sp
12:20:05 2023-02-03 12:20:25
O/ -
A/ -
P/ proptosis OD ec tumor neuroorbita

dr. Hesty Lidya Ningsih, SpBS

2023-02-03 Perawat S/
11:01:56
klien mengatakan cemas dilakukan tindakan Reduksi ansietas
operasi - Monitor tanda-tanda
ansietas
- Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
- Pahami situasi yang
membuat ansietas
- Latih teknik relaksasi
O/ KU sedang
klien tampak gelisah
Persiapan operasi sudah
A/ Ansietas pre op
P/ Tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil :
- Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
menurun
- Perilaku tegang menurun

Ns.LILIS ARIYANI, S.Kep

2023-02-02 Perawat S/
16:09:20
s klien megatakan konsul screening covid i : edukasi dan
kolaborasi dengan
dokter
O/ o ; ku sedang
hasil ronsen dan labor terlampir
 No. RM : 01.09.74.10
Nama : WIWID PERMATA SARI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1974-10-23
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Perempuan
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

A/ a : cemas
P/ p : manajemen cemas

EFRIYANTI
2023-02-01 Perawat S/
16:36:17
Klien mengatakan mata kanan menonjol Eduksi kesehatan
- Jelaskan factor
resiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
- Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan prilaku
hidup bersih dan sehat
O/ KU sedang
A/ Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan
P/ Manajemen kesehatan meningkat dengan criteria
hasil:
- Menerapkan program perawatan meningkat

Ns.LILIS ARIYANI, S.Kep

2023-02-01 Dokter S/ S : Nyeri kepal, nyeri pada mata Cek lab dr. Hesty Lidya Ningsih, Sp
11:22:32 2023-02-01 11:22:48
Rontgen thorak
O/ O:
GCS 15
Proptosis OD
A/ A : proptosis OD ec tumor retroorbita
P/ Rencana join op mata
Toleransi operasi

dr. Hesty Lidya Ningsih, SpBS

2023-01-26 Dokter S/ pasien kontrol mata kanan menonjol sejak 2 tahun - dr. Mardijas Efendi, Sp.M
14:16:13 2023-01-26 14:19:44
yang lalu. mata dirasakan makin lama makin
menonjol. penglihatan kabur (+). riwayat hipertiroid
(-), mata merah (-), mata nyeri (-). sebelumnya
sudah pernah berobat ke dr mata tetapi tidak ada
perubahan
O/ SOftalmologi OD OS
visus 20/50 20/20
palpebra edem (-) edem (-)
Lagofthalmus (+) 3 mm
konjungtiva hiperemis(+) hiperemis (-)
kornea bening bening
COA cukup dalam cukup dalam
iris coklat coklat
pupil bulat, rf (+/+) d3mm bulat, rf(+/+)d3mm
RAPD(+)
 No. RM : 01.09.74.10
Nama : WIWID PERMATA SARI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1974-10-23
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Perempuan
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

lensa bening bening

posisi protusio (+) ortho
gerak Terbatas ke , bebas
segala arah

Hertel: 27-18/110
A/ Protusio bulbi ec tumor retrobulbar susp
meningioma
P/ pro orbitotomi lateral
join op dengan bagian bedah saraf

dr. Mardijas Efendi, Sp.M

2023-01-26 Perawat S/
11:16:01
klien mengatakan kepala sering sakit dan pusing -edukasi kesehatan
mata kanan menonjol -kolaborasi terapi
skala nyeri 4 dengan DPJP
O/ ku: sedang
kes: cmc
TD: 158/78 mmhg
nadi: 88 x/i
mata kanan menonjol
klien tampak tidak nyaman
A/ -nyeri akut
-gangguan rasa nyaman
P/ -tingkat nyeri menurun
-rasa nyaman meningkat

SUSI HELFITA RANTI, Amd.Kep

2023-01-25 Perawat S/
16:27:29
klien mengatakan mata menonjol dan kepala nyeri Manajemen nyeri
- ajarkan klien teknik
relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi
pemberian analgetik
O/ KU sedang
- Skala nyeri 3
- Nyeri hilang timbul
- Tampak meringis kesakitan
A/ Nyeri kronis
P/ Tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun

Ns.LILIS ARIYANI, S.Kep

2023-01-13 Perawat S/
11:29:35
Klien mengtakan Mata kanan menonjol sejak 2 Tingkat nyeri menurun
tahun yang lalu. mata dengan kriteria hasil
dirasakan makin lama makin menonjol. penglihatan - Keluhan nyeri
kabur menurun
 No. RM : 01.09.74.10
Nama : WIWID PERMATA SARI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1974-10-23
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Perempuan
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

Klien mengatakan nyeri kepala - Meringis menurun

- ajarkan klien teknik
relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi
pemberian analgetik
O/ Klien konsul dari poli mata dengan keluhan Mata
kanan menonjol sejak 2 tahun yang lalu. mata
dirasakan makin lama makin menonjol. penglihatan
kabur
Nyeri kepala skala nyeri 4
A/ Nyeri kronis
P/ Tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun

UTARY SANOVA DASHA, Amd.Kep

2023-01-12 Dokter S/ Mata kanan menonjol sejak 2 tahun yang lalu. mata Cenfresh ed 6x1 OD dr. Mardijas Efendi, Sp.M
14:08:48 2023-01-12 14:11:01
dirasakan makin lama makin menonjol. penglihatan
kabur (+). riwayat hipertiroid (-), mata merah (-),
mata nyeri (-). sebelumnya sudah pernah berobat
ke dr mata tetapi tidak ada perubahan
O/ SO OD OS
visus 20/50 20/20
palpebra edem (-) edem (-)
Lagofthalmus (+) 3 mm
konjungtiva hiperemis(+) hiperemis (-)
kornea bening bening
COA cukup dalam cukup dalam
iris coklat coklat
pupil bulat, rf (+/+) d3mm bulat, rf(+/+)d3mm
RAPD(+)
lensa bening bening
posisi protusio (+) ortho
gerak Terbatas ke , bebas
segala arah

Hertel: 27-18/110
A/ Protusio bulbi ec tumor retrobulbar susp
meningioma
P/ Medikamentosa
Konsul bedah saraf

dr. Mardijas Efendi, Sp.M

2023-01-12 Perawat S/
11:51:25
sering pusing -edukasi kesehatan
-kolaborasi terapi
dengan DPJP
O/ ku: baik
kes: cmc
 No. RM : 01.09.74.10
Nama : WIWID PERMATA SARI
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Lahir : 1974-10-23
PASIEN TERINTEGRGASI
Jenis Kelamin : Perempuan
(RAWAT JALAN)
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
DOK. UTAMA IRJ RM 5 (Revisi 2)

Hasil Pemeriksaan, Analisa dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review dan Verifikasi
Subjective, Objective, Asesmen/Penilaian, Planning Kesehatan termasuk DPJP (Bubuhkan Nama,
Tanggal Profesional
(SOAP)/ADIME pasca Bedah/Prosedur Paraf, Tgl, Jam
/Jam Pemberi (Intruksi ditulis dengan rinci
Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK)
Asuhan (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan sasaran/target yang dan jelas) (DPJP harus Membaca
(PPA) terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen, harap seluruh rencana asuhan)
bubuhkan nama, dan paraf pada setiap akhir catatan)

TD: 136/69 mmhg

nadi: 57 x/i
mata kanan tampak menonjol
klien tampak tidak nyaman
A/ -gangguan rasa nyaman
-risiko jatuh
P/ -rasa nyaman meningkat
-pasien tidak jatuh

SUSI HELFITA RANTI, Amd.Kep

2023-01-06 DPJP S/ Mata kanan menonjol sejak 2 tahun yang lalu. mata Cenfresh ed 6x1 OD dr. Mardijas Efendi, Sp.M
10:37:11 2023-01-06 12:03:46
dirasakan makin lama makin menonjol. penglihatan
kabur (+). riwayat hipertiroid (-), mata merah (-),
mata nyeri (-). sebelumnya sudah pernah berobat
ke dr mata tetapi tidak ada perubahan
O/ SO OD OS
visus 20/50 20/20
palpebra edem (-) edem (-)
Lagofthalmus (+) 3 mm
konjungtiva hiperemis(+) hiperemis (-)
kornea bening bening
COA cukup dalam cukup dalam
iris coklat coklat
pupil bulat, rf (+/+) d3mm bulat, rf(+/+)d3mm
RAPD(+)
lensa bening bening
posisi protusio (+) ortho
gerak Terbatas ke , bebas
segala arah

Hertel: 27-18/110
A/ Protusio bulbi ec tumor retrobulbar susp
meningioma
P/ CT Scan orbita

dr. Mardijas Efendi, Sp.M

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)