Rekap Pasien Bedah Plastik RSUD Arifin

Achmad
> Ruang Dahlia 11 pasien

> Ruang Edelweis 2 pasien

> Ruang Gardenia 3 pasien

> Ruang Flamboyan 4 pasien

> Ruang Anggrek 1 pasien

> ICU Surgical 0 pasien

> ICU Medical 1 pasien

> Pinere 0 Pasien
> PICU 0 Pasien
RUANGAN DAHLIA
RPD + Penunjang Tatalaksana Rencana
No Nama Pasien DPJP MRS No MR KU RPS PF Diagnosis yg sudah di
Sosial Radiologi/Mikrobiologi Laboratorium kerjakan selanjutnya
1 An. Bernaldi dr. Kuswan Ambar 04/01/2023 011161 Luka bakar pada Pada tanggal 30/12/2022, Orang tua Alergi obat Alert response Rontgen thoraks (05/01/2023) Lab (16/01/2023) Combustio -Meropenem ganti verband
Zebua/4 Pamungkas, 41 wajah, dada perut, pasien sedang menggoreng dan posisi (-), alergi - TD: 124/79 Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tidak - Hb/Leu/Ht/Trom 11,9/14,61/38,0/802 superficial-mid 3x400 mg dan penilaian
Sp.BPRE, makanan (-), -Paracetamol graft
th/L/Da hlia Subsp.MO (K) tangan kiri dan kompor berada dibawah, kemudian - N : 77x tampak kelainan dermal 28% ec 3x250 mg (Senin,23/01/20
Comb kanan, paha kanan pasien menyenggol kompor yang demam (-), - RR: 20x Lab 10/1/2023 traumatic thermal 23)
-observasi
dan kemaluan sejak 5 berisikan minyak yang mendidih. Lalu, penyakit - T:36.6 C - CRP: 36,9 injury, post pasca operasi
hari SMRS. Pasien pasien memegang kuali dan minyak jantung (-), - SpO2 : 99%. - alb: 3,4 Debridement + STSG
ters tersebut mengenai bagian wajah, leher, asma (-), - BB : 18 kg - AST/ALT: 50/75 tangan kiri POD 5
dada, kemaluan, paha, kedua OAT (-), - GDS: 90
tangan.Pasien bersama orang tua pergi hipertensi (- Status lokalis regio facial and - Ur/cre: 30/0,43
ke klinik dan pasien langsung dirujuk ) neck : - Na/K/Cl: 142/5,3/104
ke RS Prima Pekanbaru. Di RS Prima Combutio 8% superficial-mid
tersebut pasien dilakukan fasciotomy dermal dgn dasar hiperemis,
pada tangan kiri. Dikarenakan alat di perdarahan aktif (-), blister (-),
nyeri tekan (+), CRT <2’.
RS Prima tidak memadai, kemudian
pasien dirujuk ke RSUD AA
Status lokalis regio anterior
Pekanbaru.
torso :
Combutio 10% superficial-mid
dermal dgn dasar pinkpale-
hiperemis. perdarahan aktif (-),
blister (+), nyeri tekan (+),
CRT <2’. Tertutup verband

Status lokalis left arm :

Combutio 6% superficial-mid
dermal dgn dasar hiperemis.
perdarahan aktif (-), blister (+),
nyeri tekan (+), CRT <2’,
dengan scar pasca fasciotomy
dan sudah dipasang stsg.

Status lokalis right arm :

Combutio 2% superficial-mid
dermal dgn dasar hiperemis.
perdarahan aktif (-), blister (+),
nyeri tekan (+), CRT <2’.
Tertutup verband.

Status lokalis femur :

Combutio 2% superficial-mid
dermal dgn dasar hiperemis.
perdarahan aktif (-), blister (-),
nyeri tekan (+), CRT <2’.,
tertutup verband
2 Nn. Djoel dr. Kuswan Ambar 6/1/2023 011085 Nyeri luka pada Pasien datang Ke RSUD AA dengan Alergi obat Composmentis Lab (05/01/2023) Lab (21/1/2023) Skin necrosis cruris Amikasin Rencan
Jalalianifallah / Pamungkas, 22 tungkai kiri sudah Riwayat Kecelakaan Lalu lintas yang (-), alergi -TD:119/74 Escherichia coli - Hb/leu/trom/ht : 13,7/7,62/413/42,5 sinistra + Bone & 3x500 mg ganti
19 tahun Sp.BPRE, berkurang menyebabkan kaki kiri pasien tergilas makanan (-), -HR:72x Kultur pus - alb: 3,9 plate expose, Post verband
Subsp.MO (K) roda ban mobil, pada pasien sudah di demam (-), -RR:21x Sensitive: - Na/K/Cl: 141/4.1/104 revisi free alt flap (Senin, 23
lakukan tindakan pemasangan pen dan penyakit -Tem:36.6°C - Gentamycin cruris sinistra + Januari
tanam kulit, tetapi kulitnya tidak menyatu jantung (-), - Amikacin Lab (02/01/2023) NPWT POD 18, 2023)
dan menyebabkan kulit yang di tanam asma (-), Status lokalis et regio cruris - Tigecycline - Hb/leu/trom/ht : 12,6/10,5/390/37,4 post debridement
tersebut menghitam. Pasien datang OAT (-), sinistra: POD 11
kembali untuk melakukan pengobatan hipertensi (- Lab (28/12/2022)
lebih lanjut di RSUD AA ) - Inspeksi : jaringan sewarna - Hb/leu/trom/ht : 5/20,77/319/15,2
dengan kulit normal, tidak - alb: 2,5
menghitam, tepi luka tidak hitam, - Na/K/Cl: 139/3,7/104
darah merembes dari tepi luka
- Palpasi : Nyeri tekan (+), CRT
<2s
3. Tn. M. Taufik / dr. Kuswan 31/1/2023 01115618 nyeri bekas luka Pasien ke RSUD AA mengeluhkan susah Alergi obat Composmentis Rontgen thoraks Lab (13/1/2023) Paraplegia inferior ec Rawat Luka GV setiap
54 tahun Ambar operasi berkurang BAB dan nyeri pada luka lecet pada (-), alergi - TD: 119/77 Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tidak tampak - Hb/Leu/Ht/Trom Spinal Cord Injury dengan Madu hari
bokong yang diakibatkan pasien terjatuh makanan (-),
Pamungkas, dari bangunan dengan ketinggian 4 m. - HR: 78x kelainan 10,6/13,43/31,7/244 setinggi T12-L1 - Mobilisasi
Sp.BPRE, Pada saat jatuh pasien mengeluhkan demam (-), - RR: 21x - Closed Fracture miring
Subsp.MO bengkak pada pinggang dan mati rasa penyakit - T: 36,6°C Lab (02/01/2023) Clavicula sinistra, kanan-kiri
(K) dan tidak bisa di gerakkan pada jantung (-), - Alb: 2,7 Allman 1
eksremitas bawah. Pada saat itu juga asma (-), Status lokalis - Ulkus Decubitus
pasien di urut oleh orang pintar untuk OAT (-),
menghilangkan bengkak pada punggung Terdapat luka terbuka di Lab (29/12/2022) grade 2
dan bengkak punggung berkurang. hipertensi (- punggung dan bokong dgn tepi - Hb/Leu/Ht/Trom:
Setelah di urut pasien di bawa ke klinik ) luka tidak rata dan menggaung, 13.4/14.85/39.0/332
terdekat dan dirujuk ke RSUD AA untuk nekrosis, terdapat eskar, pus (-), - PT/APTT: 14.1/28
penanganan lebih lanjut darah (-). - AST/ALT: 37/50
- GDS: 99
- Ur/Cre: 58.0/0.73
- Na/K/Chlo: 132/4.5/97
- HbsAg/HIV: non reaktif/non
reaktif

4 Tn. Juli Candra / dr. Fakhrul, 18/1/2023 01117220 Nyeri pada Pasien datang dengan keluhan nyeri DM Tipe 2 Alert respon Rontgen thoraks Lab 21/01/2023 - Burn injury deep Ceftriaxone Rencana
28 Sp.BP-RE telapak tangan pada telapak tangan, tangan kanan (+) (-), Asma (- - TD : 122/74 Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tidak tampak - Hb/leu/tro/ht : dermal ec traumatic 2x1 gr debridement
tetapi masih dapat digerakkan pasca
tersetrum listrik saat sedang bekerja ), Alergi - HR : 76 x/menit. kelainan 14,5/8.17/424/43.2 electrical injury 1% elektif
dirumah sejak 3 jam SMRS. obat dan - RR : 21 x/menit Omeprazol (Rabu, 25
Mekanisme trauma. Pasien datang makanan - T : 36.5 C, 2x40gr Januari
dengan keluhan nyeri pada telapak (-), penyakit - SpO2: 99 % Lab 17/01/2023 2023)
tangan, Tangan kanan sejak 3 jam jantung (-),
SMRS. Pasien Tersentrum saat sedang - Hb/leu/tro/ht : Ketorolac
OAT (-), Status lokalis regio palmar 14,5/16,80/394/41,9 3x30gr
memperbaiki bola lampu di kamar.
Pasien terjatuh dari ketinggian 1.5 M, hipertensi dekstra. - PT/APTT : 13,6/26,9
Setelah kejadian kedua kaki masih (-) - I: tampak luka bakar, bula - Albumin : 4,4
dapat digerakkan dan masih merasakan yang sudah pecah, perdarahan - AST/ALT : 57/65
sensari nyeri. Masih dapat merasakan aktif (-), krusta (-), luas luka
sensasi BAK dan BAB. Setelah - GDS : 95
bakar 1%, bentuk irregular
kejadian tidak didapatkan Riwayat - Ur/cr : 47 0/1,44
pingsan (-), mual dan muntah (-), - F: Luka terbuka digiti II dan
- Na/K/Cl: 144/ 3,5/105
kejang (-), keluar cairan/darah dari III , dasar tulang, tepi luka tidak
liang telinga dan hidung (-). pasien rata. Nyeri tekan (+) CRT <2S,
lalu di bawa ke RSUD AA untuk akral hangat. Sensorik : normal
mendapatkan penanganan lebih lanjut. - M : ROM terbatas nyeri

5 An. Sindy Audia dr. Fakhrul, 22/01/2023 00959547 Benjolan yang Benjolan dipipi dan dihidung sejak 6 DM Tipe 2 Alert respon Rontgen thoraks Lab 24/01/2023 Neurofibroma Dextra Rencana
Bella Sp.BP-RE terdapat pada tahun yang lalu, nyeri (-), sesak nafas (-), Asma (- - TD : 127/78 Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tidak tampak - Hb/leu/tro/ht : operasi
(-), batuk (-), pilek (+) sejak 3 hari
pipi dan hidung yang lalu,demam (-), perubahan suara ), Alergi - HR : 75 x/menit. kelainan 12.8 /6.81/306/4.75 tanggal 30
(-), riwayat operasi (-), HT(-), DM tipe obat dan - RR : 21 x/menit - PT/APTT : 13,7/36.2 Januari 2023
2 (-),asma (-),gigi goyang (-),gigi palsu makanan - T : 36.6 C, - Albumin : 4,5
(-), riw. Kemo (-) (-), penyakit - SpO2: 99 % - AST/ALT : 17/13
jantung (-), - Ur/cr : 13.0 /0.61
OAT (-), - Na/K/Cl: 144/ 3,5/105
hipertensi (-)

6. Nn. Eka dr.Mulyadi, 15/1/2023 01112740 Nyeri luka pasca Pasien mengeluhkan keluar darah dari DM Tipe 2 Composmentis Rontgen thoraks (03/01/2023) Lab (21/01/2023) Ameloblastoma Observasi Rencana
Yuliani/20 th/ Sp. BPRE, operasi di rahang benjolan di dalam mulut sejak 2 tahun (-), Asma (- - TD : 124/72 mmHg Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tidak tampak - Hb/Leu/Ht/Trom : mandibula dextra, pasca rehecting
SMRS. Darah yang keluar semakin
D4 Subsp.MO kanan lama semakin bertambah banyak. Sejak ), Alergi - HR : 73x/menit kelainan 10.4/5.46/32.4/379 pasca segmental operasi elektif
(K) 1 tahun yang lalu juga timbul benjolan obat dan - RR : 20x/menit mandibulectomy +
sebesar kacang hijau dan lunak di makanan - Tem : 36,6°C Lab (08/01/2023) tutup defect dengan
dalam mulut. Benjolan juga tidak (-), penyakit - SpO2 : 99% - Alb: 2,9 free fibular flap, POD
menyebabkan rasa nyeri. Awalnya jantung (-), 17
 pasien dibawa ke klinik dokter dan OAT (-), Tampak luka bekas operasi Lab 05/01/2023
diberi obat namun keluhan tidak hipertensi (-) tertutup verband - Hb/Leu/Ht/Trom
berkurang. Kemudian pasien pergi ke
RS tembilahan, pasien dirawat selama Perdarahan (-), rembesan (-), 10,9/9,86/33,1/82
3 hari dan dilakukan transfusi. jahitan intak - PT/INR/APTT:
Kemudian pasien di rujuk ke RSUD 14,2/1,00/28,5
AA untuk penanganan lebih lanjut. - AST/ALT 11/34
Riwayat demam (-).
- Alb: 2,1
- GDS 172
- Ur/Cre 15/0.30
- - Na/K/Cl: 144/3,1/109
7. Tn. Hendra / 33 dr.Mulyadi, 14/01/2023 01116762 Nyeri pada Pasien mengalami KLL 6 hari SMRS. DM Tipe 2 Composmentis GCS 15 Rontgen thoraks Lab (11/01/2023) Closed fracture - Maintenance Rekonstruks
th Sp. BPRE, bagian rahang Mekanisme trauma, pasien sedang (-), Asma (- - TD: 129/78 mmhg Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tidak tampak - Hb/leu/trom/ht : cominutive of left 1500cc/24jam i mandibula
menggunakan sepeda motor, - HR: 67 kali/menit 14,7/16,47/357/43,3 angulus mandibula - Ketorolac
Subsp.MO bawah diserempet dari sisi kiri, tanpa ), Alergi kelainan elektif
(K) memakai helm. Lalu pasien menabrak obat dan - RR: 20 kali/menit - PT/INR/APTT: 13,1/0,92/29,1 3x30mg iv (Selasa, 24
bagian samping. Pasien terjatuh posisi makanan - Tem: 36.6°C - AST/ALT: 20/52 - Mouth hygiene Januari
ke kiri, dengan wajah dan tangan (-), penyakit - SpO2: 99% - GDS: 75 obat kumur 2023)
membentur aspal dan tangan jantung (-), - ur/cre: 21/0,79 3xsehari
menopang badan. Setelah kejadian, Status lokalis wajah - Na/K/Cl: 146/4,7/107
pasien tidak mengalami penurunan OAT (-),
kesadaran, kejang (-), keluar darah dari hipertensi (-) - Look: swelling pada regio - HbSAg: Non reaktif
mulut (-), keluar darah dari telinga (-). mandibula sinistra, deformity (-) - HIV: Non reaktif
- Feel: Nyeri tekan pada regio
mandibula sinistra, Floating
maxilla (-)

Intraoral:
- Step off deformity (-)
- Hematome sublingual (-)
- Tongue lacaration (-)
- Gliding TMJ +/+
- Malocclusion (+)
8 Tn. Suandi / 36 dr.Mulyadi, 13/1/2023 01116894 Luka terbuka Pasien mengeluhkan luka terbuka pada Alergi obat Composmentis GCS 15 Rontgen thoraks Lab (18/01/2023) Total scalp avulsion + -
tahun Sp. BPRE, pada kulit kepala kulit kepala sejak 12 jam SMRS. (-), alergi - VAS 5-6 Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tidak tampak - Hb/leu/trom/ht : HbSAg reaktif, post
Subsp.MO mekanisme trauma pasien memperbaiki makanan (-), - BP: 121/74 mmHg kelainan 10,6/12,23/422/31,8 replantasi POD 8+post
(K) mesin kapal, pasien melilikan baju di demam (-), - HR: 79x/mnt (kuat angkat) - PT/INR/APTT: 12,3/0,86/26,0 debridement POD 2
kepala pasien, tiba-tiba baju yang penyakit - RR: 21x/mnt - Alb: 3,6
dililitkan di kepala pasien tertarik mesin jantung (-), - Temp: 36.6°C - Na/k/cl : 145/3.8/112
kapal yang sedang berjalan sehingga asma (-), - SpO2: 99 %
membuat seluruh kulit kepala terlepas. OAT (-), Lab (17/1/2023)
Setelah kejadian pasien tetap sadar (+) , hipertensi (- status lokalis kepala - Hb/leu/trom/ht : 9,2/9,82/296/28,2
kejang (-) muntah (-).Pasien awalnya ) - Look: skin loss (+) regio
dibawa ke RSUD Rokan Hilir dan frontotemporal parietal,
dilakukan perawatan luka, karena temporal dan occipital, tertutup
keterbatas fasilitas pasien di rujuk ke verband.
RSUD Arifin Achmad untuk - Feel: tenderness (+), skin loss
tatalaksana berikutnya. (+) regio frontotemporal regio
frontal, parietal, temporal dan
occipital, sudah dilakukan repair
scalp.
An. Riski Saputra / dr.Mulyadi, 28/01/2023 01118248 Nyeri pada Pasien post kecelakaan 8 jam yang lalu. Alergi obat Composmentis GCS 15 Rontgen thoraks Lab (28/01/2023) - Closed Fracture Nasal - -IVFD RL
15 tahun Sp. BPRE, wajah sejak 7 Pasien sedang menaiki motor lalu, tiba- (-), alergi - VAS 5-6 Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tidak tampak - -Closed Fracture 20 tpm
9 Subsp.MO hari SMRS tiba ditabrak mobil dari arah depan lalu makanan (-), - BP: 126/72 mmHg kelainan Hb/Leu/Ht/Trom : 12.4 / 7.44 / maxillofacial - - Cefriaxone
(K) setelah KLL terjatuh kearah sisi kanan tubuh. demam (-), - HR: 84x/mnt /36.1 / 302 - -Close fracture etmoid 2 x 1 gr
Setelah kejadian tidak ada riwayat penyakit - RR: 20 x/mnt PT/APTT: 13.2/29.9 post orif ec closed - - Ketorolac
penurunan kesadaran, kejang, muntah, jantung (-), - Temp: 36.8°C AST/ALT: 14/15 fracture tibial dextra 3 x 30 mg
perdarahan telinga/hidung, nyeri asma (-), - SpO2: 99 % Ur/kr: 45 / 0.79 P0D 7 - -Ranitidin 2
kepala, maupun pandangan berganda. OAT (-), Na/k/cl : 146 /4.6/ 107 - x 50 mg
Terdapat luka lecet dan bengkak pada hipertensi (- status lokalis kepala - -Asam
wajah. Terdapat nyeri pada wajah dan ) tranexamat 3
tidak ada perdarahan aktif. x 500 mg

10. An. Agnetha Gebby dr.Mulyadi, 21/1/2023 01117657 Nyeri pada Pasien post kecelakaan 10 jam yang Alergi obat GCS 15 Rontgen thoraks Lab (22/01/2023) - Closed Fracture - -inj Rencana orif
Br Harianja / 8 Sp. BPRE, wajah dan kaki lalu. Pasien sedang menyeberang jalan, (-), alergi - TD : 120/80 mmhg Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tidak tampak Zygoma Sinistra ceftriaxone elektif
tahun Subsp.MO kanan sejak 10 tiba-tiba ditabrak sepeda motor dari makanan (-), - Hr : 80x/menit kelainan Hb/Leu/Ht/Trom : - Closed fracture maxilla 1x1 gr
(K) jam SMRS arah samping lalu terjatuh kearah sisi demam (-), - Rr : 20x/menit 10.8/12.24/32.6/342 sinistra - -inj
kanan tubuh. Setelah kejadian tidak ada penyakit - T : 36.5°C PT/APTT: 14.1/37.1 - Fracture Noe type 2 Omeprazole
riwayat penurunan kesadaran, kejang, jantung (-), - BB: 30 kg Alb/AST/ALT: 3.7/42/42 - Multiple Vulnus 2x1/2
muntah, perdarahan telinga/hidung, asma (-), Ur/kr: 36.0/0.49 laceratum a/r facial ampul
nyeri kepala, maupun pandangan OAT (-), Status lokalis kepala Na/k/cl : 141/4.4/109 - Closed Fracture - -inj
berganda. Terdapat luka lecet dan hipertensi (- Look : hematom (-) comunuted mid shaft of Paracetamol
bengkak pada wajah. Terdapat nyeri ) Feel : nyeri tekan (-) Right tibia fibula, 3x500 mg
pada wajah dan tidak ada perdarahan Eyes : tscherne grade 1
aktif. - Hematoma periorbita (+/+)
Pasien juga mengeluh nyeri pada kaki - Round pupils, isokor 2/2mm,
kanan, nyeri dirasa saat menggerakkan - Pupillary light reflex (+/+)
kaki kanan nya, nyeri dirasakan terus- Nose : Rhinorrhoea (-)
menerus, tidak menjalar,dirasakan Ear : Otorrhea (-/-), Battle sign
memberat jika digerakkan (-)
Pasien dibawa ke RS Awal Bros Ujung
Batu, sudah dilakukan pemeriksaan CT Status lokalis facial :
scan kepala, pasien pulang atas - Look : edema regio midface
permintaan sendiri dan membawa sinistra, vulnus excoriatum er
pasien ke RSUD AA untuk tindakan frontal (+), aktif bleeding (-)
 selanjutnya. - Feel : vulnus excoriatum pada
regio frontal dengan tepi tidak
rata, ukuran 7x3x2cm, krepitasi
pada regio midface sinistra
Move : Floating maxilla (-)
Intra oral:
- Step off deformity (-)
- Hematome sublingual (-)
- Laserasi palatum (-)
- Gliding TMJ (+/+)
- Maloklusi (-)

Status lokalis cruris dextra :

- Look: deformitas (+),
angulation (+), rotation (-),
shortening (+), luka laserasi (+)
bagian lateral
- Feel: nyeri (+), krepitasi (+),
akral hangat, luka laserasi
bagian lateral, size 2x1 cm dasar
otot, SpO2 toe 1 sd 5 = 98-99%,
pulsasi arteri popliteal (++) ,
arteri dorsalis pedis (++)
- Move: active dan passive
movement knee joint limited due
to pain, active dan passive
movement ankle joint normal
11. Ny. Kamalia / 44 dr.Mulyadi, 12/1/2023 01116760 Luka bakar pada Pasien mengeluhkan luka bakar pada Alergi obat Composmentis GCS 15 Rontgen thoraks Lab (20/1/2023) Combustio Superficial- - Maintananc Rencana
tahun Sp. BPRE, wajah, leher, wajah, leher, dada, lengan, perut dan (-), alergi - VAS : 4-5 Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tidak tampak - Hb/leu/trom/ht : mid dermal 52%, ec e RL debridement
Subsp.MO dada, lengan, kaki sejak 1 hari SMRS. Mekanisme makanan (-), - TD : 122/78 mmHg kelainan 7,1/12,18/290/22,8 thermal injury, pasca 1500cc/24ja ulang
(K) perut dan kaki trauma, saat pasien ingin demam (-), - N : 78 x/menit - Alb: 1,8 debridement POD 5 m setelah
menghidupkan tabung pelita, tiba tiba penyakit - RR : 21x/menit - Na/K/Cl: 140/4,3/109 - - Pantau evaluasi KU
lampu tersebut meledak dan jantung (-), - T : 36.6°C produksi
menyambar tubuh pasien. Sesak nafas asma (-), - SpO2 : 99%. Lab (18/1/2023) urine dan
(-), mual dan muntah (-), demam (-). OAT (-), - BB : 40 kg - ureum/kreat :24.0/0.51 balance
Setelah kejadian pasien langsung di hipertensi (- cairan
bawa ke RS Pematang Reba dan pasien ) - mata: hematoma palpebra Lab (17/1/2023)
mendapatkan penanganan awal berupa (+/+), pupil sulit dinilai - Hb/leu/trom/ht :
pemberian cairan infus, dikarenakan - Hidung: rhinorea (-), defiasi (-) 10,2/24,99/249/31,1
menurut dokter jaga disana, luka bakar - Mulut: laserasi (-) - PT/INR/APTT: 16,7/1,19/33,0
yang dialami oleh pasien ini besar dan - Ekstremitas: Akral Hangat, - Alb: 2,4
membutuhkan dokter bedah plastik, CRT <2 - Ast/Alt: 18/24
karena itu pasien dirujuk ke RSUD - ur/cre: 19/0,48
Arifin Achmad untuk penatalaksanaan Status lokalis Kepala:
selanjutnya. Combutio Superficial-mid Lab (16/1/2023)
dermal 4%, dasar luka dark red - Hb/leu/trom/ht :
dan sebagian lagi masih tertutup 9,9/21,63/169/30,7
kulit, blister (-), nyeri tekan (+), - PT/INR/APTT: 14,9/1,05/29,1
CRT <2s. - Alb: 2,0
- ur/cre: 17/0,52
Status lokalis anterior torso :
Combutio Superficial-mid Lab (13/01/2023)
dermal 5% dasar luka tertutup - Hb/leu/trom/ht :
kulit yg menghitam, blister (+), 12,9/20,40/222/38,4
nyeri tekan (+), CRT <2’. - PT/INR/APTT: 18,9/1,35/31,8
- Alb: 2,3
Status lokalis right arm : - AST/ALT: 22/21
Combutio Superficial-mid - ur/cre: 36/0,75
dermal 7,5% dasar luka dark
red, sebagian kulit menghitam,
blister (+), nyeri tekan (+), CRT
<2’.

Status lokalis left arm :

Combutio Superficial-mid
dermal 7,5% dasar luka dark
red, sebagian kulit menghitam,
blister (+), nyeri tekan (+), CRT
<2’.

Status lokalis right leg :

Combutio Superficial-mid
dermal 14.5% dasar luka dark
red, sebagian kulit menghitam,
blister (+), nyeri tekan (+), CRT
<2’.

Status lokalis left leg :

Combutio Superficial-mid
dermal 14.5% dasar luka dark
red, sebagian kulit menghitam,
blister (+), nyeri tekan (+), CRT
<2’.

Status lokalis genitalia :

Combutio Superficial-mid
dermal 1% dasar luka dark red,
sebagian kulit menghitam,
blister (+), nyeri tekan (+), CRT
<2’.
RUANGAN EDELWEIS
RPD + Penunjang Tatalaksan Rencana
No Nama Pasien DPJP MRS No MR KU RPS PF Diagnosis a yg sudah
Sosial Radiologi/Mikrobiologi Laboratorium di kerjakan selanjutnya
1. Tn.Wan Roni dr.Mulyadi, Sp. 23-01-2023 01115618 Lemah pada kedua Pasien mengeluhkan terdapat lemah DM Tipe 2 GCS 15 Rontgen thoraks Lab RSUD AA (25/01/2023) Paraplegia inferior
BPRE, Subsp.MO ekstremitas bawaha pada kedua kaki dan terdapat luka (-), Asma (- - TD 125/78 mmhg Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tidak tampak - Hb/Leu/Ht/Tro : ec spinal cord
(K) Luka borok di bokong borok di bokong sejak lebih satu bulan - HR 80 x/m kelainan 9.5/14.31/28.5/261
yang lalu SMRS..mual (-), muntah (-) ), Alergi - RR 20 x/m injury setinggi T12-
obat dan - T 36.6 C - PT/APTT : 16.1/30.4 L1
makanan - SpO2 99% room air - Alb 2.3 Ulkus Dekubitus
(-), penyakit Karnofsky score:90 - AST/ALT : 144/90 GDS 93
jantung (-), VAS 3 - 4 - Na/K/Chlo : 123/4.5/94
OAT (-),
hipertensi (-) Status lokalis
Regio dorsal :
- L: bruising (-), wound (-),
swelling (-), Ulcer (+) regio
sacrum, pus (-) jaringan
necrotic (+) active bleeding (-)
- F: Midline tenderness (+)
regio posterior of thoracolumbal
- M: ROM limited due to pain

Regio Gluteal
- Look : Ulkus (+)
- Feel : Terdapat ulkus dengan
uk 10×6×5cm, batas tegas, tepi
menggaung (+), dasar otot (+)

2 Tn.Selamet dr.Mulyadi, Sp. 26/01/23 01118035 lemah pada kedua Dorsal region: Rontgen thoraks Lab 28/01/2023 -Paraplegia inferior
BPRE, Subsp.MO ekstremitas bawah L: bruising (-), wound (-), Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tidak tampak - Hb/Leu/Ht/Trom ec Spinal Cord
(K) swelling (-), Ulcer (-), pus (-) kelainan 12.1/14.63/35.1/23.6
jaringan necrotic (-), active Injury setinggi T5-
bleeding (-) T6
F: Midline tenderness + at Lab 26/01/2023 - Ileus obstruktif
posterior aspect of - Hb/Leu/Ht/Trom parsial
thoracolumba region 12.1/14.63/35.1/172 - Susp stroke
M: ROM limited due to pain - PT/APTT 16.4/23.4 iskemik
- Alb 3.1
- Ulkus dekubitus
- AST/ALT 235/70
GDS 156
- Ur/Cre 445/14.98
- Na/K/Chlo 136/5.0/99
RUANGAN GARDENIA
RPD + Penunjang Tatalaksan Rencana
No Nama Pasien DPJP MRS No MR KU RPS PF Diagnosis a yg sudah
Sosial Radiologi/Mikrobiologi Laboratorium di kerjakan selanjutnya
1. Ny. dr. Kuswan 20/12/2022 01114282 Nyeri (+) Sebulan yang lalu pasien mengalami DM Tipe 2 TD: 118/70 Rontgen thoraks (09/12/2022) Lab (9/1/2023) Wound granulation - GV dgn
Karmilawati/3 Ambar kecelakan yang mengakibatkan kaki (-), Asma (- mmHg HR: 96 Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tidak tampak - Hb/leu/trom/ht : cruris dan bracii dextra Meropenem sedasi (Senin
5 Tahun/G3 Pamungkas, Sp. kanan tergilas mobil besar. ), Alergi x/menit kelainan 10,8/12,18/373/28,31,9 post debridement + 2x1 g 16/01/2023)
BP-RE Sebelumnya sudah diobati di rumah obat dan RR: 21 x/menit rekontruksi soft tissue - Observasi
sakit lainnya Namun karena makanan T: 36.9 °C Lab (01/01/2023) + STSG, pasca wound pasca
keterbatasan alat, pasien dirujuk ke (-), penyakit SpO2: 98% - Na/K/Cl: 139/3.0/99 dressing replacement operasi
RSUD AA untuk penatalaksanaan jantung (-), BB: 28 Kg POD 3
selanjutnya. OAT (-), Lab (31/12/22)
hipertensi (-) Status lokalis regio antebracii Hb/Leu/Tr/Ht :
dextra 10/10.45/309/30.7
- I: terpasang elastic verband Alb: 2.9
-P:- Na/K/Cl: 142/2.8/99
- Motorik : ROM terbatas
nyeri Lab (30/12/22)
Hb/Leu/Tr/Ht :
Status lokalis regio pedis dextra 9.9/12.40/360/30.2
- I: terpasang elastic verband
-P:-
Lab (29/12/22)
- Motorik : ROM terbatas
PT/APTT/INR : 14.5/20.1/1.03
nyeri
HBA1C : 6.6

Lab (28/12/22)
Hb/Leu/Tr/Ht :
9.7/9.25/349/30.1
Alb: 2.5
Na/K/Cl: 140/2.9/96
Ure/cre : 13/0.51

Lab (20/12/22)
Hb/Leu/Tr/Ht :
8.8/12.65/456/27.1
Alb: 2.5
Na/K/Cl: 140/2.4/92
Ure/cre : 8/13.0

2. Tn.Ristian/63 dr.Mulyadi, Sp. 9/1/2023 01109090 luka pada regio DM Tipe 2 Composmentis Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tidak tampak Lab 21/01/2023 ulkus dekubitus grade GV luka Rencana
tahun BPRE, Subsp.MO sacrum (-), Asma (- - TD: 129/71 kelainan Hb/Leu/Ht/Trom : 2 dengan madu debridement
(K) ), Alergi mmHg 11.3/19.98/36.4/416 jika KU
obat dan - HR: 79x/menit Na/k/cl : 132/2.5/82 sudah
makanan - RR: 20x/menit perbaikan
(-), penyakit - T: 36.6 C Lab 18/01/2023
jantung (-), - Hb/Leu/Ht/Trom :
OAT (-), Status lokalis 9.6/28.51/29.0/563
hipertensi (-) Terdapat luka - Alb: 2.6
terbuka di - Na/K/Cl : 120/2.6/82
punggung dan
bokong dgn tepi
luka tidak rata dan
menggaung, dasar
otot, nekrosis,
terdapat eskar, pus
(-), darah (-).

3. Tn. Wan Ibrahim dr.Mulyadi, Sp. 23/01/2023 01113715 Benjolan pada wajah DM Tipe 2 Composmentis Rontgen thoraks Lab 17/01/2023
BPRE, Subsp.MO kri dan menegluarkan (-), Asma (- GCS 15 Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tidak tampak - Hb/leu/tro/ht 14.3/8.59/289/40.0 Neoplasma maxilla
(K) pus nanah ), Alergi - VAS : 3-4 dari 10 kelainan - PT/APTT : 13.2/28.2 sinistra susp malignansi
obat dan - TD : 128/78 - AST/ALT : 17/17 T2Bn0m0M0 +DM tipe
makanan - HR : 80x - Alb : 4.7 2
(-), penyakit - GDS : 165
- RR : 20x
jantung (-), - Ur/cr : 11.0/0.81
- Temp : 36.6°C
OAT (-), - Na/K/Cl: 147/4.1/109
- SpO2 : 99%
hipertensi (-)
- BB : 55 kg
RUANGAN FLAMBOYAN
RPD + Penunjang Tatalaksan Rencana
No Nama Pasien DPJP MRS No MR KU RPS PF Diagnosis a yg sudah
Sosial Radiologi/Mikrobiologi Laboratorium di kerjakan selanjutnya
1. An. Raysa dr.Mulyadi, Sp. 28/11/2022 01113388 Luka bakar pada Pasien mengeluhkan Luka bakar pada Alergi(-), Composmentis Lab (13/01/2023) Burn Injury grade -RL -- Pantau
Anggita /9 BPRE, Subsp.MO wajah, kaki, tangan wajah, kaki tangan kanan, tangan kiri, Asma (-) - TD: 121/76 mmHg - Hb/leu/trom/ht : superficial-mid dermal 1500cc/24 produksi
tahun/P/ISO (K) kanan, tangan kiri, kaki kanan dan kaki kiri sejak 26 jam - HR: 73 x/menit 11,1/19.71/556/33,4 32% ec traumatic jam ivfd urin 1-2
kaki kanan, kaki kiri SMRS. Mekanisme trauma, saat - RR: 20x/menit - Albumin: 3.2 thermal injury, post -PCT 3 x cc
pasien sedang bermain masak - PT/INR/APTT : debridement POD 2 300 mg iv /kgbb/jam
- Temp : 36.5°C
masakan dengan temannya, teman 13.1/0.92/26.6 -Vit C 2 x -- cek DPL
- SpO2: 98%
pasien secara tidak sengaja - Na/K/Cl : 200 mg iv &
- BB: 28 Kg 149/4.0/108
menyiramkan minyak tanah ke arah OMZ 1 x elektrolit
kompor yang sedang menyala, pasien 40 mg iv per 3 Hari
Status lokalis regio Lab (11/01/2023)
yang berada dekat di samping kompor --
facial - Hb/leu/trom/ht :
tersambar api hingga membakar debridema
celana pasien, sesak (-), pingsan (-). - Look: tampak luka 11,1/29/383/33,3
nt
setelah kejadian pasien lansung di bakar disekitar
bawa ke praktek dokter terdekat wajah kana/kiri Lab (29/12/2022)
pasien mendapatkan penanganan awal hingga leher dengan - Hb/leu/trom/ht :
berupa pemberian cairan intravena jaringan granulasi, 10,9/30,68/720/34,5
sebanyak 3 kolf, lalu pasien di rujuk bula (-)
ke RSUD Indrasari Rengat untuk - Feel: Nyeri tekan Lab (28/12/2022)
penanganan selanjutnya, di RSUD (+), CRT (+) - Hb/leu/trom/ht :
Indrasari, pasien kembali diberikan 10,7/20,76/639/34,4
cairan infus sesuai kebutuhan cairan Status lokalis regio
luka bakar dan di lakukan pemasangan antebrachihi dextra
Lab (20/12/2022
kateter urin. Namun karena - Look: tampak luka
RSUD AA)
keterbatasan alat, pasien dirujuk ke bakar lama yg sudah
- Hb/leu/trom/ht :
RSUD AA untuk penatalaksanaan kering dengan bula
9.4/34.46/587/27.7
selanjutnya. (-), perdarahan aktif
(-), krusta (-)
- Feel: Nyeri tekan Lab (19/12/2022
(+), CRT (+) RSUD AA)
- Hb/leu/trom/ht :
Status lokalis regio 10.8/24.03/725/32.5
antebrachihi sinistra - Albumin: 3.6
- Look: tampak luka - PT/INR/APTT :
bakar lama yg sudah 14.1/0.99/26.0
kering dengan bula - Na/K/Cl : 144/4.4/105
(-), krusta (-)
- Feel: Nyeri tekan
(+), CRT (+)A

Status lokalis regio

femur dextra
- Look: tampak luka
bakar dengan bula
(-), sudah dilakukan
STSG, perdarahan
(-), krusta (-)
- Feel: Nyeri tekan
(+), CRT (+)

Status lokalis regio

femur sinistra
- Look: tampak luka
bakar dengan bula
(-), sudah dilakukan
STSG, perdarahan
(-), krusta (-)
-- Feel: Nyeri tekan (+), CRT (+)
2. Tn. Tona dr.Mulyadi, Sp. 01116578 Nyeri pada bagian Pasien datang penurunan kesadaran Alergi(-), GCS 15 E4M6V5 Lab 17/01/2023 Mild TBI GCS 15 dgn -Rekonstruk
Hasibuan BPRE, Subsp.MO wajah pasca dengan luka pada regio frontal sejak 6 Asma (-) - TD : 129/81 mmhg - Hb/leu/trom/ht : Trauma maxillofacial, si facial
/24 tahun (K) kecelakaan jam SMRS. Mekanisme trauma, - Hr : 76 kali/menit 14,9/11,07/324/46,6 consist of : bone
pasien ditemukan oleh temannya - Rr : 20 kali/menit - Alb: 4,1 - Fraktur maxilla Selasa
terjatuh di tepi jalan setelah pasien - T : 36,5 C - PT/INR/APTT/D- sinistra 24/1/23
pulang dari lapo tuak. Mekanisme - SpO : 98% dimer: 14,1/1,00/21,4 - Fraktur ramus
trauma tidak diketahui. Penurunan - AST/ALT: 59/109 mandibula sinistra
kesadaran (+) kejang (-) , muntah (-). Status lokalis kepala - Vulnus laceratum at
- GDS: 111
Awalnya Pasien dibawa ke RS - Look : vulnus frontal region, right
Sansani, karena keterbatasan fasilitas, excoriatum er frontal - ur/cre: 30,0/0,83
- Na/K/Cl: 147/4,2/106 and left forearm
pasien di sarankan ke RSUD Arifin (+) region, genu sinistra
Achmad untuk tindakan selanjutnya. - Feel : vulnus - HIV: non reaktif
region
excoriatum pada -- HBsAg: non reaktif
regio frontal dengan
tepi tidak rata, dasar
jaringan, ukuran
2x1,5cm
-
3. An. Arya dr. Fakhrul, 0111704 Luka bakar pada kaki Pasien datang dengan keluhan Luka DM Tipe 2 Composmentis GCS Lab 14/01/2023 Combustio -gv per 3 -Rencanaka
dwi ardika / Sp.BP-RE kiri sejak 13 hari bakar pada kaki kiri sejak 13 hari (-), Asma (- 15 - Hb/leu/tro/ht : Superficial-mid dermal hari n STSG
12 thn SMRS SMRS. Mekanisme: celana pasien ), Alergi - VAS : 3-4 dari 10 14,7/18,35/537/45,0 9%, ec thermal injury, elektif
tersiram bensin saat sedang obat dan - TD : 112/72 - PT/APTT : 14,1/33,6 post debridement POD
mengendarai motor, pasien jatuh makanan - HR : 89x - AST/ALT : 21/23 5
sendiri ke arah kiri karena menghindari (-), penyakit - RR : 22x - GDS : 107
lobang di jalan, disaat yang sama jantung (-), - Temp : 36.6°C - Ur/cr : 19,0/0,71
tangki bensin bocor dan membasahi OAT (-), - SpO2 : 99% - Na/K/Cl: 144/4,4/104
kaki kiri pasien. Api dari busi hipertensi (-) - BB : 45 kg
menyambar kaki sehingga membakar
kaki pasien. Tidak ada sesak nafas , Status lokalis left
tidak ada demam , tidak ada mual dan leg :
muntah. Pasien berbicara dengan Combustio
normal. setelah kejadian, pasien sudah Superficial-mid
mendapatkan penanganan di Klinik dermal 9 dasar luka
ujung batu dan lakukan pemberian kemerahan, krusta
cairan, diberikan burnazin cream untuk (+), epitelisasi (+)
luka. Pasien kemudian melanjutkan nyeri tekan (+), CRT
untuk rawat luka dirumah dengan <2’.
burnazin cream. Kemudian luka tidak
kunjung kering, pasien dibawa orang
tua ke RS awal bros sudirman untuk
melakukan prngobatan lanjut . Lalu
pasien dirujuk ke RSUD AA karena
alasan sosial.
RUANGAN ANGGREK
RPD + Penunjang Tatalaksan Rencana
No Nama Pasien DPJP MRS No MR KU RPS PF Diagnosis a yg sudah
Sosial Radiologi/Mikrobiologi Laboratorium di kerjakan selanjutnya
1. Ny. dr. Kuswan 00935064 luka pada paha kanan Pasien ke RSUD AA mengeluhkan luka Alergi(-), Composmentis Lab (20/01/2023) ulkus dekubitus grade 3 - GV rutin - Rencana
Rahmaniar Ambar dan kiri serta jempol pada paha kanan dan kiri serta jempol Asma (-) - TD : 149/74 mmHg Alb/ur/cr: 2.4/51.0/0.97 paha kanan kiri, serta tiap hari, debridement
/ 86 tahun Pamungkas, Sp. kaki kiri sejak 1 bulan kaki kiri sejak 1 bulan SMRS karena HT (-) - HR : 67x/menit pedis kiri - Mobilisasi dan tutup
BP-RE SMRS. Sudah 2 tahun pasien stroke dan tirah baring selama 2 DM (-) - RR : 22 x/menit Lab (19/01/2023) miring defek dengan
tirah baring karena tahun. - Tem : 36,5 C -hb/leu/trom/ht : 12.8/6.55/159/4.59 kanan/kiri flap setelah
stroke - SpO2: 98 % - rawat luka perbaikan KU
dengan madu
Status lokalis
Terdapat luka terbuka di paha kanan
dengan ukuran 7x2 cm, dgn tepi
luka tidak rata dan menggaung,
dasar otot, terdapat, jaringan
nekrosis, eskar (+), slough (+), pus
(-), darah (-).

Terdapat luka terbuka di paha kiri

dengan ukuran 3x2 cm, dgn tepi
luka tidak rata dan menggaung,
dasar otot, terdapat, jaringan
nekrosis, eskar (+), slough (+), pus
(-), darah (-).

Terdapat luka terbuka di jempol kaki

kiri dengan ukuran 2x1 cm, dgn tepi
luka tidak rata dan menggaung,
dasar tulang, terdapat, jaringan
nekrosis, eskar (+), slough (+), pus
(-), darah (-).
RUANGANI ICU SURGICAL
RPD + Penunjang Tatalaksan Rencana
No Nama Pasien DPJP MRS No MR KU RPS PF Diagnosis a yg sudah
Sosial Radiologi/Mikrobiologi Laboratorium di kerjakan selanjutnya
1. Tn. Sardi dr.Mulyadi, Sp. 23/1/2023 01117658 Penurunan kesadaran Pasien datang dengan penurunan - Riwayat GCS 9 E2.V2.M5 Laboratorium (22/01/2023) - Moderate TBI dgn Observasi Pro primary
BPRE, Subsp.MO sejak 6 jam SMRS kesadaran sejak 6 jam SMRS. Menurut DM (-) - TD : 122/86 mmhg - Hb/Leu/HT/Tr : Edema Cerebri tanda2 hecting/repair
(K) keluarga pasien meracau. Keluhan - Riwayat - HR : 127 kali/m 15.6/23.62/46.9/320 - Multiple vulnus penurunan auricula
muncul setelah pasien mengalami jatuh HT (-) - RR : 23 kali/menit - PT/INR/ APTT : 13.3/0.9/26.8 laceratum regio facialis kesadaran dextra dan
dari motor saat sedang mengendarai - Riwayat - Tem : 36,3°C - Ur/Cr : 29.0/0.92 - Skin loss regio frontal FTSG regio
motor. alergi (-) - SpO2: 99%  - CRP : 2,9 dextra frontalis
Mekanisme trauma, pasien sedang - Riwayat - Albumin 4,9 - Vulnus laceratum dextra
mengendarai motor, pasien menabrak operasi (+) Status lokalis kepala : - AST/ALT : 46/31 regioauricula dextra
lubang di jalanan sehingga pasien terjatuh appendictom - Vulnus laceratum regio fronto
dari motor. Kecepatan saat mengendarai y 6 tahun tempor dextra, ukuran 10x5x1cm,
motor kira kira sekitar 60 km/jam. Pasien yang lalu tepi tidak rata, dasar tulang, krepitasi
jatuh ke sisi kanan dengan kepala (-l
membentur aspal. Setelah kejadian pasien - Vulnus laceratum regio mentalis
mengalami penurunan kesadaran, dextra, ukuran 3x1x1 cm, tepi tidak
meracau, serta meronta ronta. pasien rata, dasar jaringan lunak, krepitasi
mengalami Luka robek di kepala, (-)
pendarahan aktif (-) - Vulnus laceratum regio auricula
Riwayat muntah (+) tidak menyemprot, dextra, dasar kartilago, ukuran 5cm
kejang (-), keluar darah dari telinga dan x 2cm tepi tidak rata, pendarahan
hidung (-). aktif (-)
Pasien dibawa ke Bidan, dilakukan - Vulnus excoriatum regio labium
pemasangan infus, kemudian pasien oris superior dextra, ukuran 2x1x1
dirujuk ke RSUD Arifin Achmad untuk cm, tepi tidak rata, dasar jaringan
tatalaksana selanjutnya. kutis.

RUANGAN ICU MEDICAL

RPD + Penunjang Tatalaksan Rencana
No Nama Pasien DPJP MRS No MR KU RPS PF Diagnosis a yg sudah
Sosial Radiologi/Mikrobiologi Laboratorium di kerjakan selanjutnya
1. Tn. dr.Mulyadi, Sp. 08/01/2023 01116438Luka pada punggung Pasien mengeluhkan Luka pada Alergi(-), Terintubasi, E4M4Vett (09/01/2023) Lab (9/01/2023) Ulkus Decubitus grade -GV rutin tiap - Rencana
Muchlis/62 BPRE, Subsp.MO bagian bawah, dan di punggung bagian bawah. Asma (-) - TD: 112/72 mmHg Kesan : - Hb/leu/trom/ht : 10,7/6,43/211/29 III hari, debridement
tahun/ICU (K) bokong Terdapat luka lecet di bokong, sejak 5 HT (-) - RR: 20x/menit Infark cerebri pada kedua hemisfer cerebri region temporo - PT/INR/APTT: 15/1,06/55 - Mobilisasi setelah
MEDICAL bulan yang lalu. Awalnya lebam pada DM (-) - HR: 91x/menit parietal dextra dan parietal sinistra - AST/ALT: 46/20 miring perbaikan KU
bagian bokong, ketika diraba kulit nya - T: 36,5°C Atrofi cerebri - GDS: 78 kanan/kiri
terasa lembek, kemudian lecet dan - SpO2: 100% - ur/cre: 34/0,79 - rawat luka
muncul luka yang semakin meluas. - HbSAg: Non reaktif dengan madu
Sebelumnya pasien tirah baring sejak 6 Status lokalis sacrum - HIV: Non reaktif
bulan terakhir dikarenakan pasien - Look: ulkus dekubitus regio
mempunyai riwayat Stroke Infark sacrum, ulkus (+), pus (-), dasar
berulang. Demam (-). jaringan otot.
- Feel : nyeri tekan (+) terdapat
ulkus di sacrum dengan ukuran 8x7
cm