Laporan Pre-Op COT Lantai III

Rabu, 26 April 2023

KONSULEN :DR.T.ADDI SAPUTRA, SP.AN
PPDS :DR. DONI FAJRI
DR .TRIADE MARTHENDRO
DR. RECKY ANTONI
DR. M.IRVAN NOORRAHMAN
DR. PETER LEONARDO
DR. FAISAL IRWANDA
OK I
An.As Syifa Narul /PR/12thn
Mr: 00756175

Dx : Kontraktur Ankle Sinistra

PS ASA II

Pro : Release Kontracture Ankle

TD:88/44 mmHg
HR : 78x/i GA-ETT
Rr : 18x/i Informed consent
Spo2 : 99% Room Air Puasa 6 jam pre op
OK (I)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

1. An.As Syifa Keluhan Utama : Pemeriksaan Fisik : Kontraktur Release

Narul Os datang dengan Airway : clear, obstruksi (-), Ankle Sinistra Kontracture
/PR/12thn keluhan kaki kiri Mallampati 1, BM 3 jari, gigi Ankle
bengkok bawaan goyang (-), gigi palsu (-)
sejak lahir.
Mr: 00756175 PS ASA II
Breathing : RR : 18x/i, VBS (+/+), GA ETT
BB: 28 kg Rh (-/-), wh (-/-), SpO2:99 % RA, Puasa 6 jam
TB: 138cm preop
Imt: 14.7 Circulation : TD:88/44 mmHg Informed
HR:78 x/menit, Akral Hangat consent
Operator : dr.
Arnadi, Sp.OT
OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

•Riw. operasi (+) Februari E4M6V5

2023/Release kontraktur Penunjang :
Ankle kanan/ GA
•Riw. Peny. Jantung(-) Lab (13-4-2023)
•Riw. Peny. Paru (-) Hb/leu/plt/ht: 12.5/7.480/371.000/39.6
•Riw. Hipertensi(-) PT/INR/APTT : 16.2/1.16/34.8
•Riw. DM (-) AST/ALT: 15/6
•Riw. Asma (-) Ur/Cr : 13/0.51
•Riw. Konsumsi OAT (-) Albumin: 4.4
•Alergi obat dan makanan CRP: 1.2
(-) GDS : 95
•Riwayat lain (Dialisis, Anti HIV : Non Reaktif
kemoterapi, kemoradiasi, HbsAg : Non Reaktif
dll) (-) Swab Antigen : Negatif
OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

Konsul anak: Ro Thorax : cor dlm batas normal dan

kesan saat ini tidak di pulmo dalam batas normal.
jumpai kelainan
kardiopulmonal utk RO Ankle sinistra Tidak tampak
dilakukan tindakan
dengan anestesi kelainan.
OK I
Ny.Maryam Suman /PR/72thn
Mr: 00954527

Dx: Close Fraktur Distal Shaft Femur

DextraHipertensi

PS ASA II

Pro : ORIF + C-Arm

TD: 151/86 mmHg RASAB

HR : 47x/i Puasa 6 jam pre OP
Rr : 20x/i Informed consent
Spo2 : 98% Room Air Sedia PRC 3 unit
OK (I)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

1. Ny.Maryam Keluhan Utama : Pemeriksaan Fisik : Close Fraktur Hiperten ORIF + C-Arm
Suman Os datang ke igd rsud Airway : clear, obstruksi (-), Distal Shaft si
/PR/72thn arifin achmad dengan Mallampati 1, BM 3 jari, gigi Femur Dextra RASAB
keluhan Nyeri pada goyang (-), gigi palsu (+) Thalase Puasa 6 jam
Mr: 00954527 kaki sebelah kanan,
pasien terjauh dari di Hipertensi mia pre OP
rumah terpeleset di Breathing : RR : 20x/i, VBS (+/+), minor Informed
BB: 68 kg dpn kamar mandi Rh (-/-), wh (-/-), SpO2:98 % RA, Thalasemia consent
TB: 164cm dengan tungkai minor Sedia PRC 3
Imt: 25.6 sebelah kanan Circulation : TD:151/86 mmHg unit
menopang terlebih HR: 93 x/menit, Akral Hangat PS ASA III
Operator : dr. dahulu hal ini dialami
Arnadi, Sp.OT 1 minggu yg lalu
OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

•Riw. operasi (+) TKR E4M6V5

(D) Penunjang :
/RASAB/2021TKR(S)
/RASAB/2021 Lab (24-04-23)
•Riw. Peny. Jantung(-) Albumin:3.6
•Riw. Peny. Paru (-) Ur/Cr: 34/0.85
•Riw. Hipertensi(+) Lab (21-04-23)
Amlodipine 1x10mg HB/LEU/PLT/HT:
•Riw. DM (-) 10.8/10.980/194.000/34.9
•Riw. Asma (-) Lab (18-4-23)
•Riw. Konsumsi OAT (-) PT/INR/APTT : 12.6/0.87/24.4
•Alergi obat dan makanan AST/ALT: 14/17
(-) GDS : 119
•Riwayat lain (Dialisis, Na/K/Cl :
OK (1)
No. Identitas Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

Ro Thorax : cor dlm batas normal dan

pulmo dalam batas normal.