TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.P DENGAN PULMONAL ATRESIA

DENGAN INTAK VENTRIKEL SEPTUM, ASD sec, PDA
DI RUANG IW. ANAK RSJPDHK

Tgl Pengkajian : 24 Juli 2013

Tanggal masuk RS : 23 Juli 2013

Nama pasien / umur : By. P / 1 bulan

Diagnosa Medis : PA IVS, ASD sec kecil, PDA, TV, RV Hipoplastik
No. MR : 2012328678
Unit : IW anak

PROSES KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Keluhan Utama pasien
- Biru sejak lahir

B. Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
 Biru sejak lahir dan bertambah biru bila menangis, kesulitan menyusu
(cepat lelah), dan berat badan tidak naik-naik
 Pada saat pasien berumur 2 minggu, Pasien dibawa berobat ke RS
Bengkulu, dinyatakan Sakit Jantung Bawaan dan dirawat di ICU selama 1
minggu lebih, karena tidak ada perubahan kemudian dirujuk ke
RSJPDHK untuk tindakan selanjutnya.
 Saat UGD, biru (+), sesak (+), menangis (+)

2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama hamil ibu pasien tidak menderita sakit (penyakit infeksi seperti
rubella), tidak pernah minum obat tanpa resep dokter dan tidak pernah
terpapar sinar x-ray

3. Riwayat penyakit keluarga

Menurut keluarga pasien, didalam keluarga tidak ada yang menderita PJB,
DM atau penyakit jantung lain

C. Kebiasaan sehari-hari
 Minum susu : sebelum dirawat pasien minum air susu ibu langsung, saat ini
ASI perahan 8x 50cc/24 jam diberikan per NGT
 Makan : belum diberikan
 Tidur : 12-18 jam / hari tidak ada kesulitan
 Buang air besar : 2-3x sehari, lembek, kuning
 Buang air kecil masih mengompol, ± 8-10x/ hari, urine kuning, jernih, jumlah
urine 130cc/8jam (3cc/kgBB/jam)

D. Pemeriksaan Fisik :

Created by Nitta Erlinda

III - 1
 a. Penampilan umum
Keadaan umum lemah, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital : BP :
82/52mmHg, HR : 140x/mnt, RR : 55 x/mnt, Sat O 2, : 55-60 % desaturasi
s/d 40% bila menangis, Suhu : 37,1 0C, BB : 3100 gram
b. Kepala dan leher
Kepala : bentuk normal, kebersihan baik
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : bentuk simetris, terlihat gerakan cuping hidung saat
bernafas.
Bibir : cyanotic(+)
c. Thorax
- Inspeksi : Dada terlihat simetris, gerakan dada simetris kanan dan
kiri, dyspnoe(+) RR: 55x/mnt, penggunaan otot bantu
pernafasan (+)
- Palpasi dada : Palpitasi (-)
- Auskultasi : Paru : wheezing(-), ronchi(-), Suara paru sepi
Jantung : S2 tunggal, bising kontinyu terdengar pd
daerah PDA
d. Abdomen
Supel, Bising usus (+), kembung(-)
e. Extremitas
- Kuku tangan dan kaki tampak biru dan bertambah biru bila menangis,
ikterik(-)
- pulsasi arteri perifer teraba kuat, oedema (-)
- Pergerakan motorik lemah, capillary refill 2 detik
- Terpasang iv line di vena radialis sinistra hari 1, tanda flebitis(-)

E. Data Penunjang

 Hasl Echo tgl 24 Juli 2013

 Situs Solitus, AV concordance, RV hipoplastik

 Pulmonal Atresia, Semua PV bermuara ke LA
 ASD secundum kecil, R-L shunt
 IVS intak
 PDA (+) Ø 3 mm, continous flow
 TV hipoplastik, TR mild, TVG : 76 mmHg
 PA konfluens, RPA=LPA ± 4-5 mm
 Tampak RCA dilatasi, suspect fistula RCA ke RV (+), LCA dbn
Kesimpulan : PA, IVS, ASD sec kecil, PDA, TV, RV Hipoplastik, Susp.
Fistula RCA ke RV

 Hasil Lab 23/7/2013

HB : 18,9 Natrium : 140
Ht : 53 Kalium : 3,4
Leukosit : 8500 Ca. Total : 2,46
Tromb : 180 Chloride : 103
LED :1 Magnesium : 2,2

Created by Nitta Erlinda

III - 2
 Ureum : 29 CRP :2
BUN : 14 Creatinin : 0,55

Hasil Lab 24/7/2013

PT : 12,6 (k: 11,4)
APTT : 41,9 (k: 33,1)
Fibrinogen : 117
D Dimer : 200
Albumin : 3,3
GDS : 94
HBSAG : Non Reaktif

 Hasil EKG tgl 15/07/2013

Irama teratur, HR 145 x/mnt, Axis Normal, P wave Normal, PR interval
0,12 dtk, QRS durasi 0,04 dtk, T inverted di V1-V6, RVH(-), LVH(-)

 Hasil X-Ray tgl 17/07/2013

CTR 55%, segmen Aorta dilatasi, Segmen Pulmonal
Cekung, vaskularisasi paru berkurang (oligemi)

 Therapy 24/07/2013
Prostin 5 nanogram/kgBB/menit start tgl 4/04/2012 jam16.00
Aminofilin 0,1mg/kgBB/jam
Parenteral nutrisi : D10Ns(4:1)+KCL1meg/50cc→2cc/jam

F. Data Fokus Pasien

1. Data subyektif
 Orangtua pasien mengatakan bahwa pasien terlihat biru sejak lahir

2. Data obyektif
 BP : 82/52mmHg, HR : 140x/mnt(istirahat), 165-180×/menit
(aktivitas/menangis) RR : 55 x/mnt, Sat O2, : 55-60 % desaturasi s/d
40% bila menangis, Suhu : 37,1 0C.
 Gerakan cuping hidung saat bernafas(+)
 Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
 Sianotik pada bibir dan kuku(+) dan bertambah biru bila menangis
 Pasien terlihat cepat lelah bila menyusu
 Pasien tampak lemah
 Hsl lab : Albumin 3,3
 Intake cairan 130cc/8jam
 Urin Output 80cc/8jam (3cc/kgBB/jam)
 Hsl Echo: PA,IVS,ASD secundum, PDA
 AGDA : PH: 7,33 PCO2: 36 PO2: 48 HCO3: 19 BE: -5 SaO2: 55%
 Hsl X-ray : vaskularisasi paru berkurang

II. ANALISA DATA

Created by Nitta Erlinda

III - 3
 N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS: - Penurunan aliran Gangguan
DO: darah ke pulmonal oksigenasi
- RR: 55×/menit sekunder terhadap
- Retraksi iga saat bernafas (+) atresia pulmonal
- Gerakan cuping hidung saat
bernafas (+)
- Sianotik(+)
- SaO2 40-60%
- AGDA : PH: 7,33 PCO2: 36 PO2:
48 HCO3: 19 BE: -5 SaO2: 55%
- Hsl X-ray : vaskularisasi paru
berkurang

2 DS : - Sirkulasi yang tidak Penurunan curah

DO : efektif sekunder jantung
- TD:82/52mmHg, HR:140×/menit, dengan adanya
SaO2:55-60% dan desaturasi s/d 40% malformasi jantung
bila menangis
RR:55×/menit
- Tampak biru pada bibir dan kuku
terutama bila menangis
- Akral hangat, CRT: 2 detik, pulsasi
arteri perifer teraba kuat
- Urine output 3cc/kgBB/jam balance
cairan +50cc/8jam
- Hsl Echo: PA,IVS,ASD secundum
kecil, PDA

3 DS : - Ortu mengatakan bahwa pasien Ketidakseimbangan Intoleransi

biru sejak lahir dan bertambah biru bila antara suplai dan aktivitas
menangis kebutuhan oksigen
DO :
- Pasien tampak lemah dan terlihat
cepat lelah saat menyusu F.D (+)
- Bibir dan kuku pasien tampak biru
dan bertambah biru bila beraktivitas
seperti menangis / minum susu
- Sat O2: 55-60 % desaturasi s/d 40%
bila menangis
- HR:140x/mnt(istirahat),165-180×/
menit (menangis/menyusu)

Created by Nitta Erlinda

III - 4
III. RENCANA KEPERAWATAN
Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan Tindakan
1 Gangguan oksigenasi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi dan kedalaman 1. Takipnoe dan dispnoe menyertai
penurunan aliran darah ke keperawatan selama 1×8 pernafasan, penggunaan otot obstruksi paru
pulmonal ditandai dengan: jam pasien dapat bantu 2. Area yang tak terventilasi dapat
DS: - menunjukkan perbaikan 2. Auskultasi paru diidentifikasi dengan tidak adanya
DO: ventilasi dan oksigenasi bunyi nafas
- RR: 55×/menit dengan 3. Observasi penurunan Saturasi 3. Menunjukkan hipoksemia sistemik
- Retraksi iga saat kriteria hasil: Oksigen dan sianosis 4. Meningkatkan ekspansi dada
bernafas (+)  SaO2 60% atau lebih 4. Tinggikan kepala tempat tidur maksimal, membuat mudah
- Gerakan cuping hidung  Sianosis berkurang bila memungkinkan dengan bernafas
saat bernafas (+)  RR: 40-50×/mnt elevasi 15-30º 5. Pemeriksaan AGDA mengetahui
- Sianotik(+)  Retraksi iga dan gerakan 5. Kolaborasi untuk derajat hipoksemia dan dapat
- SaO2 40-60% cuping hidung saat - Pemeriksaan AGDA melihat terjadinya perbaikan /
- Hsl X-ray: vaskularisasi perburukan kondisi
bernafas berkurang
paru berkurang - Prostin mempartahankan
- Pemberian Terapi Prostin patensi PDA sehingga
mempertahankan aliran darah
ke paru
- Meningkatnya aliran darah ke
- Operasi BTS untuk paru memperbaiki oksigenasi
meningkatkan aliran darah ke - Sel prostalglandin pada PDA
paru sensitive terhadap O2 dan
- Menghindari penggunaan O2 merangsang vasokonstriksi
tinggi sehingga PDA akan menutup
6. Dokumentasikan semua tindakan
yang sudah dilakukan

Created by Nitta Erlinda

III - 5
2 Penurunan curah jantung b.d
sirkulasi yang tidak efektif
sekunder dengan adanya
malformasi jantung ditandai
dengan :
- TD:82/52mmHg,
HR:140×/menit,
SaO2:55-60% dan
desaturasi s/d 40% bila
menangis
RR:55×/menit
- Tampak biru pada bibir
dan kuku terutama bila
menangis
- Akral hangat, CRT: 2
detik, pulsasi arteri perifer
teraba kuat
- Urine output
3cc/kgBB/jam
- Hsl Echo: PA,IVS,ASD
secundum kecil ,PDA
Created by Nitta Erlinda
Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda-tanda vital 1. Indikator klinis dari keadekuatan
keperawatan selama 1x8 (HR,RR,SaO2,Gamb EKG) curah jantung.Pemantauan
jam Anak memungkinkan deteksi
dapatmempertahankan dini/tindakan terhadap
kardiak outputnya dengan dekompensasi
Kriteria hasil: 2. Kaji pulsasi perifer, kapilari refill 2. Menunjukkan keadekuatan
- Tanda-tanda vital time,kehangatan akral tiap 4 jam perfusi perifer
normal sesuai umur 3. Observasi adanya serangan
- Sesak berkurang, RR sianotik, kelelahan, sesak nafas 3. Pucat/sianosis menunjukkan
40-50×/menit menurunnya perfusike perifer
- Komposmentis 4. Ukur intake dan output cairan Sesak nafas menunjukkan
- Akral hangat penurunan perfusi ke paru
- Pulsasi perifer kuat dan 4. Penting pada pengkajian jantung
sama pada kedua 5. Istirahatkan pasien baik secara dan fungsi ginjal serta keefektifan
ekstremitas fisik maupun psikis yaitu dengan terapi
- Capilary refill time < 3 minimal handling dan 5. Stres fisik/emosi menghasilkan
detik menciptakan suasana tenang vasokonstriksi, yang
- Urin output cukup, 6. Kolaborasi dalam: pemeriksaan meningkatkan frekuensi/kerja
balnce cairan seimbang echo dan foto thorax jantung
s/d + 100/hari 7. Kolaborasi pemberian cairan 6. Mengetahui jantung secara
tubuh melalui infus sesuai anatomi dan fungsi
kebutuhan pasien
8. Kolaborasi dokter untuk 7. Cairan yang cukup diharapkan
Tindakan Invasif Non Bedah membantu transportasi oksigen ke
(BAS) jaringan
9. Dokumentasikan tindakan 8. Curah jantung pada PA IVS
tergantung pada ASD
III - 6
3 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji irama jantung, tekanan 1. Menilai perubahan tanda-vital
ketidakseimbangan antara keperawatan selama 1x8 darah dan nadi saat pasien saat aktifitas
suplai dan kebutuhan jam istirahat(tidur/tenang) dan saat
oksigen ditandai dengan : kelemahan berkurang pasien aktivitas
DS : - Ortu mengatakan dengan Kriteria hasil : (menangis/menyusu/BAB)
bahwa pasien biru sejak  2. Observasi munculnya gejala 2. Parameter menunjukkan respons
lahir dan bertambah biru bila Fatiq berkurang seperti sesak nafas, fisiologis terhadap stress
menangis  bertambahnya sianotik, kelelahan aktivitas
DO : Kebutuhan sehari2 pasien saat beraktifitas
- Pasien tampak lemah terpenuhi 3. Istirahatkan pasien 3. Mengurangi pemakaian oksigen
dan terlihat cepat lelah

saat menyusu, F.D (+) 4. Minimalkan sentuhan/ 4. Stres fisik/emosi menghasilkan
Pasien terlihat lebih tenang
- Bibir dan kuku pasien rangsang fisik/psikis vasokonstriksi, yang
tampak biru dan meningkatkan frekuensi/kerja
bertambah biru bila jantung, dan meningkatkan
beraktivitas seperti demand O2
menangis / minum susu 5. Penuhi kebutuhan ADL 5. Pemenuhan kebutuhan sehari2
- Sat O2 : 55-60 % pasien membantu pasien lebih tenang
desaturasi s/d 40% bila 6. Berikan minum / masukan 6. Pemberian minum lewat NGT
menangis nutrisi dengan menggunakan mengurangi penggunaan oksigen
- HR:140x/mnt(istirahat), sonde/NGT dibandingkan dengan pasien
165-180×/menit 7. Dokumentasiken tindakan harus menghisapsusu sendiri
(menangis/menyusu) yang telah dilakukan

Created by Nitta Erlinda

III - 7
IV. IMPLEMENTASI

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF

24/07/2013 1. Mengukur vital sign (Bp,HR,RR,SaO2)
14.00 R/BP:88/51,HR:150×/mt,RR:55×/menit,SaO2:55
%
2. Mengkaji pola nafas pasien
R/nafas cepat,retraksi iga(+),gerk,cuping hidung
saat nafas(+)
3. Melakukan auskultasi bunyi nafas
R/suara paru sepi
4. Menenangkan pasien saat menangis dengan
menepuk nepuk punggungnya
R/psn berhenti menangis dan lebih tenang
5. Mengganti pampers pasien
R/urine terlihat kuning jernih, psn tenang

15.00 1. Mengukur Saturasi oksigen dan mengobservasi

sianosis
R/SaO2 50%, pasien tampak biru
2. Mengukur suhu tubuh pasien
R/suhu 37 °C
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan echo
evaluasi
R/alat echo disiapkan
4. Melaporkan kondisi pasien ke dokter jaga bahwa
pasien semakin biru dan saturasi oksigen semakin
turun (merujuk Ke owner)
R/ Intruksi:
 Start Prostin dengan dosis 5
nanogram/kgBB/menit dan Aminophilin 0,1
mg/kgBB/jam
 Siapkan pasien untuk tindakan BAS
 Loading cairan dengan Alb 5% 10cc/kgBB
dalam 30 menit
 Cek AGDA
5. Memberikan cairan Albumin 5% 30cc dalam 30
menit (intra vena)
R/infus lancar, cairan alb masuk

15.30 1. Mempersiapkan informed consent untuk pemberian

Prostin dan tindakan BAS
R/klg psn menyetujui tindakan BAS stlh
mendapatkan penjelasan dokter
2. Memasang infus
R/infus terpasang di vena metakarpal dextra
3. Mengambil darah untuk cek AGDA
R/hsl= PH:7,34,PCO2:44,PO2:51,HCO3:20,5,

Created by Nitta Erlinda

III - 8
 BE3,Sat:56%
4. Mengobservasi gejala sesak nafas, bertambahnya
sianotik, kehangatan akral dan kapilary refill
R/nafas cepat, sianotik tetap, CRT 2detik
5. Memberikan penghangat pada pasien
R/psn tampak lebih tenang

16.00 1. Mengukur vital sign

R/BP:90/55,HR:140×/mnt,RR:45×/mnt,SaO2:55%
2. Memberikan terapi Prostin dengan dosis start 5
nanogram/kgBB/menit (crosscheck dengan leader)
R/Infus lancar, saO2 55-60%
3. Memberikan intake susu 5occ/NGT, kemudian
mempuasakan pasien
R/susu mengalir pelan dan lancar, psn terlihat
tenang
4. Memberikan terapi Aminophilin 0,1mg/kg/jam
R/Infus lancar
5. Mengobservasi intake dan output cairan
R/intake: 220cc/10jam,output 140cc/10jam

18.00 1. Mengukur tanda-tanda vital

R/BP:86/49,HR:145×/mnt,RR:45×/mnt,SaO2:60-
65%
2. Meminimalkan sentuhan atau rangsangan fisik
R/psn lebih tenang
3. Memonitor pemberian terapi prostin (dosis 5
nanogram/kgBB/menit)
R/terapi prostin berjalan lancer
4. Mencatat tindakan yang telah dilakukan

Created by Nitta Erlinda

III - 9
V. EVALUASI
WAKTU NO. DX EVALUASI
24/07/2013 I S:-
20.00 O:
 Sesak masih (RR: 45×/menit), SaO2: 60%
 Sianosis masih
 Retraksi iga dan gerakan cuping hidung saat bernafas
berkurang
A : Tujuan tercapai, masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

24/07/2013 II S:-
20.00 O:
- TTV stabil
- Akral hangat
- Pulsasi perifer kuat dan sama pada kedua
ekstremitas
- Capilary refill time 2 detik
- Urin output 3,5 ml/kgBB/jam, balans cairan
+90cc/8jam
- Persiapan untuk tindakan BAS (+) dan tindakan
akan dilaksanakan pkl 20.30

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
24/07/2013 III S : (-)
20.00 O:
 Fatiq dan kelemahan berkurang
 Kebutuhan sehari2 pasien
terpenuhi
 Pasien terlihat lebih
tenang

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi dan pertahankan kondisi

Created by Nitta Erlinda

III - 10