LAPORAN JAGA

ILMU PENYAKIT DALAM

Kamis Malam, 20 Oktober 2016
Pkl 16.00 07.00 WIB
Supervisor : dr. Syamsu Umar, Sp.PD,
FINASIM

Tim Jaga : dm. Muhammad Al-kahf

dm. Syifa Riswanda
dm. M Reza Firdaus
dm. Rizqan Akbar Pratama
dm. Halizha Nadirha
dm. Risa Rahmasari
dm. Nana thursina
dm. Jannatus Indra

Identitas
Nama
Pasien
Umur
Alamat
No. RM

: Nn. L
: 23 tahun
: banda aceh
: 1-10-64-00

Non-Bedah

Dilakukan primary survey (pukul 17.00) :

Airway

(A)

= bebas

Breathing (B)

= spontan, RR : 20x/mnt

Circulation (C)

= N :78x/mnt, regular, isi cukup

Disability (D)

= GCS 15 (E4M6V5)

Exposure

=-

(E)

TD : 120/70 mmHg, Nadi : 76x/menit, RR: 20x/menit , Temp

: 37,3 C

Anamnesis (Autoanamnesa)
Keluhan Utama : demam

Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan demam selama 10 hari

smrs, demam naik turun dengan obat penurun panas.
Pasien juga mengeluhkan sebelumnya sesak nafas dan
cepat lelah. Sesak nafas dirasakan 4hari smrs
Pasien terasa bertambah sesak jika dalam keadaan
berbaring
Nyeri tenggorokan, nyeri sendi, nyeri ulu hati dan mual
muntah disangkal
Pasien sebelumnya dirawat di RS pertamedika selama 1
minggu
Pasien juga mengeluhkan batuk kering, riwayat minum
obat 6 bulan disangkal

Riwayat
Riwayat Penyakit Dahulu :
riwayat demam tinggi (-), DM (-), Hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama

Riwayat Penggunaan Obat:

paracetamol

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

pasien seorang mahasiswi
Pembiayaan BPJS

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis E4M6V5
TD : 120/70 mmHg, FN : 76x/menit, reguler, isi cukup
RR : 20x/menit, Suhu : 37,3C
BB: 45kg TB: 150cm IMT: 20 kg/m2 ( normoweight )

Kulit

: Sawo Matang, turgor terlambat kembali

Kepala : deformitas (-)

Rambut : hitam dan tidak mudah rontok

Mata

: konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+) ,

sklera ikterik (-/-)

Mulut

: papil lidah atrof (-), oral ulcer (-)

Leher

: pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Fisik
Jantung:
I : iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra
P: Ka: batas jantung kanan pada 2cm Linea Para Sternalis Dextra
Ki : batas jantung kiri pada 2cm lateral linea midclavilkularis sinistra
A: Bunyi jantung 1> bunyi jantung 2, reguler, bising (-)

Thorax anterior:
I : Simetris pada statis dan dinamis
P: Stem fremitus kiri sama dengan kanan
P: Sonor pada kedua lapangan paru
A: Suara Dasar : Vesikuler (+/+)
Suara tambahan : Rhonki (-/-) ,wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
I : Simetris , distensi (-)
P : Soepel, H/L/R tidak teraba,
P : Timpani, shifting dullness (-)
A : Peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas:
- Superior : Udem (-/-), pucat (+/+)
- Inferior : Udem (-/-), pucat (+/+)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ZA(20-102016)
Hb

: 9,3 g/dl

Ht

: 28 %

Eritrosit : 3.900.000/mm3
Leukosit : 7000/mm3
Trombosit

: 127.000/mm3

MCV : 72 fL
MCH : 24 pg
MCHC: 33 %
RDW : 13,9 %
Diff Count
:
2/0/0/63/20/15

Natrium : 141 mmol/L

Kalium

: 3,9 mmol/L

Klorida

: 106 mmol/L

GDS : 79 mg/dL
Ureum

: 11 mg/dL

Kreatinin : 0,50 mg/dL

Ringkasan
Anamnesa :

Pasien datang dengan keluhan demam selama 10 hari smrs, demam naik turun
dengan obat penurun panas. Pasien juga mengeluhkan sebelumnya merasakan
sesak nafas dan cepat lelah. Sesak nafas dirasakan 4hari smrs. Pasien terasa
bertambah sesak jika dalam keadaan berbaring. Nyeri tenggorokan, nyeri sendi,
nyeri ulu hati dan mual muntah disangkal. Pasien sebelumnya dirawat di RS
pertamedika selama 1 minggu. Kemudian pasien juga mengeluhkan batuk
kering, riwayat minum obat 6 bulan disangkal

Vital Sign :

Kesadaran : composmentis , TD : 120/70mmHg, Nadi :76x/menit,RR : 20x/menit, T :

Laboratorium ZA(20-10-2016)
Natrium
: 141
37,3
Hb
: 9,3 g/dl
mmol/L
Lab : Ht
: 28 %
Kalium : 3,9 mmol/L
Eritrosit

: 3.900.000/mm3

Leukosit

: 7000/mm3

Klorida : 106 mmol/L

Trombosit : 127.000/mm3

GDS

MCV

Ureum : 11 mg/dL

: 72 fL

MCH
MCHC
RDW

: 24 pg
: 33 %
: 13,9 %

Diff Count : 2/0/0/63/20/15

: 79 mg/dL

Kreatinin
mg/dL

: 0,50

Daftar Masalah :
1. HAP ec dd :
1. TB paru dengan infeksi sekunder
2. 2. mikosis paru
2. Efusi pleura ec dd :
1. pleuropneumonia
2. pleuritis TB
1.

Masalah

Pengkajian

Rencana
Diagnosis

HAP

Anamnesa :
Demam selama 10hari, dan
pasien dirawat di RS selama
satu minggu

VS/
TD : 120/70 mmHg, Nadi :
76x/menit, RR: 20 x/menit ,
Temp : 37,3 C
Difkirkan penyebab HAP
karena dirawat di rumah sakit
lebih dari 5hari, dimana onset
pneumonia nosokomial terjadi
48jam setelah dirawat dirumah
sakit, dan dari hasil foto thorax
didapatkan perselubungan
pada paru kanan, hili kabur
dan corakan bronkhovaskular
bertambah

Darah rutin/
3hari
IgM, IgG,
anti dengue

Rencana Tatalaksana
Non farmakalogi
Bed rest
IVFD RL 0,9 20gtt/i
Farmakologi
- Ceftriaxone
1gr/12jam
- Azitromisin
1x500mg
- Paracetamol
3x500mg

Masalah

Pengkajian

2. Efusi pleura

Anamnesis:
sesak nafas dan cepat lelah.
Sesak nafas dirasakan 4hari
smrs. Pasien terasa bertambah
sesak jika dalam keadaan
berbaring
VS/
TD : 120/70 mmHg, Nadi :
76x/menit, RR: 20 x/menit ,
Temp : 37,3 C
Difkirkan efusi pleura karena
berdasarkan foto thorax dan
USG abdomen didapatkan
sudut sinus costophrenicus
tumpul

Rencana
Diagnosis

Rencana Tatalaksana
Non farmakalogi
Bed rest
Farmakologi

Terima kasih