Portofolio IV.

Syok Hipovolemik

Nama Peserta :dr. Reni Christiani Ibrahim

Nama Wahana : RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

Topik : Gout Arthritis

Tanggal (kasus) : 12 – 09 – 2016 No.RM : 719159

Tanggal presentasi : 22– 09 – 2016 Nama Pendamping : dr. Jeiny Thomas

Tempat Presentasi : Ruang Meeting RSU Bethesda GMIM Tomohon

Obyektif presentasi :
 KKeilmua  KKeterampila
 PPenyegaran  TTinjauan pustaka
n n
 DDiagnost
 MManajemen  MMasalah  IIstimewa
ik
 NNeonat  BBay  AAn  RRemaj  DDewas  LLansi  BBumi
us i ak a a a l
 Deskripsi : Laki-laki, 77 tahun, BAB hitam 3x sejak 12 jam SMRS. Muntah darah (-),
Nyeri ulu hati (+), Mual (+). Os riw. Mengkonsumsi obat par untuk menghilangkan nyeri
kaki. RPD: hipertensi (+), asam urat (+)
 Tujuan : untuk mengetahui gejala dan tanda untuk diagnosis syok hipovolemik.
 RRise  KKas
Bahan bahasan :  TTinjauan pustaka  AAudit
t us
 DDisku  PPresentasi dan  EEma
Cara membahas  PPos
si diskusi il

Data pasien Nama : Tn. YK No. Registrasi : 041545

Terdaftar sejak :
Nama klinik : IGD RSU BETHESDA Pekerjaan : -
12-09-2016
Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis :

Pasien datang ke IGD RSU Bethesda dengan BAB hitam 3x sejak 12 jam SMRS. Muntah
darah (-), Nyeri ulu hati (+), Mual (+). Os riw. mengkonsumsi obat par untuk
menghilangkan nyeri kaki.
2. Riwayat pengobatan :
Pasien baru kali ini memeriksakan diri di RS.
3. Riwayat kesehatan / penyakit :
Riwayat asam urat (+), hipertensi (+)
4. Riwayat keluarga :
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
5. Riwayat pekerjaan :
Tidak bekerja
6. Kondisi kebiasaan :
Merokok (-) Alkohol (-)
7. Lain-lain : (PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM, dan
TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)

a. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Nadi : 76 x/m, nadi kecil, lemah
Respirasi : 20 x/m
Suhu badan : 36 0 C
Kepala : konjungtiva anemis (+), sklera Ikterik (-)
Thoraks : cor : Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
Perkusi : batas kanan : ICS III-IV Linea parasternalis dekstra.
Auskultasi : S I-II normal, bising (-).
pulmo : Inspeksi : Retraksi (-).
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri.
Perkusi : Sonor kanan = kiri.
Auskultasi : Rhonki -/-, wheezing -/-.
Abdomen : Datar, lemas, BU (+) normal, NTE (+), NTSP (-), NKCVA (-)
Hepar & Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral dingin, edema (-)
RT: TSA cekat, ampula kosong, mukosa licin, massa (-), ST: feses (+) warna hitam

b. Laboratorium
Tanggal 12-09-2016
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Leukosit 9000 4000 – 10.000 mm3/uL
 Hemoglobin 8,4 11 - 15 g/dL
Eritrosit 2,77 3,50 – 5,00 mm6/uL
Hematokrit 24,1% 37 – 47 %
Trombosit 209.000 100 – 300 mm3/uL
GDS 125 < 200 mg/dL
Ureum 33 15-39 mg/dL
Creatinine 1,3 0,6 – 1,0 mg/dL
Natrium 137 135-153 mEq/L
Kalium 4 3,5-5,3 mEq/L
Chlorida 104 98-109 mEq/L

DAFTAR PUSTAKA:
Tanto, dkk. 2014. Tetanus, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi IV, Jilid II. Jakarta:
Media Aesculapius.
Hasil pembelajaran :

Tanda dan Gejala Syok Hipovolemik

Diagnosis Syok Hipovolemik

Tatalaksana Syok Hipovolemik

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif
Pasien datang ke IGD RSU Bethesda dengan keluhan utama BAB hitam 3x sejak 12
jam SMRS. Muntah darah (-), Nyeri ulu hati (+), Mual (+). Os riw. Mengkonsumsi
obat par untuk menghilangkan nyeri kaki. RPD: hipertensi (+), asam urat (+).
2. Objektif
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Nadi : 76 x/m, nadi kecil, lemah
Respirasi : 20 x/m
Suhu badan : 36 0 C
 Kepala : konjungtiva anemis (+), sklera Ikterik (-)
Thoraks : cor : Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
Perkusi : batas kanan : ICS III-IV Linea parasternalis dekstra.
Auskultasi : S I-II normal, bising (-).
pulmo : Inspeksi : Retraksi (-).
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri.
Perkusi : Sonor kanan = kiri.
Auskultasi : Rhonki -/-, wheezing -/-.
Abdomen : Datar, lemas, BU (+) normal, NTE (+), NTSP (-), NKCVA (-)
Hepar & Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral dingin, edema (-)
RT: TSA cekat, ampula kosong, mukosa licin, massa (-), ST: feses (+) warna hitam.
Lab: Hb: 8,4 mg/dL

Diagnosis syok hipovolemik ditegakkan dari adanya gambaran klinis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang.

3. Assesment
Definisi
Syok hipovolemik didefinisikan sebagai penurunan perfusi dan oksigenasi
jaringan disertai kolaps sirkulasi yang disebabkan oleh hilangnya volume
intravaskular akut akibat berbagai keadaan bedah atau medis.

Etiologi
- Penurunan volume intravaskular yang terjadi pada syok hipovolemik dapat
disebabkan oleh hilangnya darah, plasma atau cairan dan elektrolit, penyebab
syok hipovolemik, antara lain:
1) Kehilangan darah
a. Hematom subkapsular hati
b. Aneurisma aorta pecah
c. Perdarahan gastrointestinal
 d. Trauma
2) Kehilangan plasma
a. Luka bakar luas
b. Pankreatitis
c. Deskuamasi kulit
d. Sindrom Dumping
3) Kehilangan cairan ekstraselular
a. Muntah (vomitus)
b. Dehidrasi
c. Diare
d. Terapi diuretik yang agresif
e. Diabetes insipidus
f. Insufisiensi adrenal

Patofisiologi
Respon dini terhadap kehilangan darah adalah mekanisme kompensasi tubuh
yang berupa vasokonstriksi di kulit, otot, dan sirkulasi viseral untuk menjaga aliran
darah yang cukup ke ginjal, jantung, dan otak. Respon terhadap berkurangnya
volume sirkulasi akut yang berkaitan dengan trauma adalah peningkatan detak
jantung sebagai usaha untuk menjaga cardiac output. Dalam banyak kasus, takikardi
adalah tanda syok paling awal yang dapat diukur.
Pelepasan katekolamin endogen akan meningkatkan tahanan vaskular perifer.
Hal ini akan meningkatkan tekanan darah diastolik dan menurunkan tekanan nadi
tetapi hanya sedikit meningkatkan perfusi organ. Hormon-hormon lainnya yang
bersifat vasoaktif dilepaskan ke sirkulasi selama kondisi syok, termasuk histamin,
bradikinin, dan sejumlah prostanoid dan sitokin-sitokin lainnya. Substansi-substansi
ini mempunyai pengaruh besar terhadap mikrosirkulasi dan permeabilitas vaskular.
Pada syok perdarahan yang dini, mekanisme pengembalian darah vena
dilakukan dengan mekanisme kompensasi dari kontraksi volume darah dalam sistem
vena yang tidak berperan dalam pengaturan tekanan vena sistemik. Namun
kompensasi mekanisme ini terbatas. Metode yang paling efektif dalam
mengembalikan cardiac output dan perfusi end-organ adalah dengan menambah
volume cairan tubuh/darah.
Pada tingkat selular, sel-sel dengan perfusi dan oksigenasi yang tidak memadai
mengalami kekurangan substrat esensial yang diperlukan untuk proses metabolisme
aerobik normal dan produksi energi. Pada tahap awal, terjadi kompensasi dengan
proses pergantian menjadi metabolisme anaerobik yang mengakibatkan
pembentukan asam laktat dan berkembang menjadi asidosis metabolik. Bila syok
berkepanjangan dan pengaliran substrat esensial untuk pembentukan ATP tidak
memadai, maka membran sel akan kehilangan kemampuan untuk mempertahankan
kekuatannya dan gradien elektrik normal pun akan hilang.
Pembengkakan retikulum endoplasma adalah tanda struktural pertama dari
hipoksia seluler, menyusul segera kerusakan mitokondria, robeknya lisosom, dan
lepasnya enzim-enzim yang mencerna elemen-elemen struktur intraseluler lainnya.
Natrium dan air masuk ke dalam sel dan terjadilah pembengkakan sel. Penumpukan
kalium intraseluler juga terjadi. Bila proses ini tidak membaik, maka akan terjadi
kerusakan seluler yang progresif, penambahan pembengkakan jaringan, dan
kematian sel. Proses ini meningkatkan dampak kehilangan darah dan hipoperfusi
jaringan.

Gejala Klinis
Gejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat nonperdarahan
serta perdarahan adalah sama meskipun ada sedikit perbedaan dalam kecepatan
timbulnya syok. Gejala klinis pada suatu perdarahan bisa belum terlihat jika
kekurangan darah kurang dari 10% dari total volume darah karena pada saat ini
masih dapat dikompensasi oleh tubuh. Bila perdarahan terus berlangsung maka
tubuh tidak mampu lagi mengkompensasinya dan menimbulkan gejala-gejala klinis.
Secara umum, syok hipovolemik menimbulkan gejala peningkatan frekuensi jantung
dan nadi (takikardi), pengisian nadi yang lemah, kulit dingin dengan turgor yang
jelek, ujung-ujung ekstremitas dingin, dan pengisian kapiler lambat.
Pasien hamil bisa saja menunjukkan tanda dan gejala syok hipovolemik yang
atipikal hingga kehilangan 1500 ml darah tanpa terjadi perubahan tekanan darah.
Keparahan dari syok hipovolemik tidak hanya tergantung pada jumlah kehilangan
volume dan kecepatan kehilangan volume, tetapi juga usia dan status kesehatan
individu sebelumnya. Secara klinis, syok hipovolemik diklasifikasikan menjadi
ringan, sedang dan berat. Pada syok ringan, yaitu kehilangan volume darah 20%,
vasokonstriksi dimulai dan distribusi aliran darah mulai terhambat. Pada syok
sedang, yaitu kehilangan volume darah 20-40%, terjadi penurunan perfusi ke
beberapa organ seperti ginjal, limpa, dan pankreas. Pada syok berat, dengan
kehilangan volume darah lebih dari 40%, terjadi penurunan perfusi ke otak dan
jantung.
Ringan Sedang Berat
Ekstremitas dingin Sama, ditambah: Sama, ditambah:
Waktu pengisian kapiler Takikardia Hemodinamik tidak stabil
meningkat Takipneu Takikardia bergejala
Diaporesis Oliguria Hipotensi
Vena kolaps Hipotensi ortostatik Perubahan kesadaran
Cemas

Diagnosis
Syok hipovolemik didiagnosis ketika ditemukan tanda berupa ketidakstabilan
hemodinamik dan ditemukan adanya sumber perdarahan. Ketidakstabilan
hemodinamik yang terjadi pada kondisi syok hipovolemik berupa penurunan curah
jantung, penurunan tekanan darah, peningkatan tahanan pembuluh darah, dan
penurunan tekanan vena sentral. Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk
menegakkan diagnosis adanya syok hipovolemik tersebut dapat berupa
pemeriksaan pengisian dan frekuensi, nadi, tekanan darah, pengisian kapiler yang
dilakukan pada ujung-ujung jari, suhu dan turgor kulit. Berdasarkan persentase
volume kehilangan darah, syok hipovolemik dapat dibedakan menjadi 4 tingkatan
atau stadium:

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan darah (ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000
Kehilangan darah (%EBV) <15% 15-30% 30-40% >40%
Denyut nadi (x/m) <100 >100 >120 >140
Tekanan darah N N ↓ ↓
Tekanan nadi N/↑ ↓ ↓ ↓
Frekuensi nafas 14-20 20-30 30-35 >35
Produksi urin (ml/jam) >30 20-30 5-15 Sangat sedikit,
sedikit agak cemas, bingung,
Status mental cemas cemas bingung letargi

Penurunan tekanan darah sistolik lebih lambat terjadi karena adanya mekanisme
kompensasi tubuh terhadap terjadinya hipovolemia. Pada awal-awal terjadinya
kehilangan darah, terjadi respon sistem saraf simpatis yang mengakibatkan
peningkatan kontraktilitas dan frekuensi jantung. Dengan demikian, pada tahap awal
tekanan darah sistolik dapat dipertahankan. Namun kompensasi yang terjadi tidak
banyak pada pembuluh perifer sehingga terjadi penurunan diastolik dan penurunan
tekanan nadi. Oleh sebab itu, pemeriksaan klinis yang seksama sangat penting
dilakukan karena pemeriksaan yang hanya berdasarkan pada perubahan tekanan
darah sistolik dan frekuensi nadi dapat menyebabkan kesalahan atau keterlambatan
diagnosa dan penatalaksanaan.
Setelah pemeriksaan fisik dilakukan, langkah diagnosis selanjutnya tergantung
pada penyebab yang mungkin pada hipovolemik dan stabilitas dari kondisi pasien itu
sendiri. Pemeriksaan laboratorium awal yang mungkin ditemukan pada keadaan syok
hipovolemik, antara lain:
1) Complete Blood Count (CBC), mungkin terjadi penurunan hemoglobin,
hematokrit dan platelet.
2) Blood Urea Nitrogen (BUN), mungkin meningkat menandakan adanya disfungsi
ginjal.
3) Kadar elektrolit dalam serum mungkin menunjukkan abnormalitas.
4) Produksi urin, mungkin <400 ml/hari atau tidak ada sama sekali.
5) Pulse oximetry, mungkin menunjukkan penurunan saturasi oksigen.
6) AGDA, mungkin mengidentifikasi adanya asidosis metabolik.Tes koagulasi,
mungkin menunjukkan pemanjangan PT dan APTT.
Untuk pemeriksaan penunjang, dapat dilakukan pemeriksaan berikut, antara lain:
1) Ultrasonografi, jika dicurigai terjadi aneurisma aorta abdominalis.
2) Endoskopi dan gastric lavage, jika dicuriga adanya perdarahan gastrointestinal.
3) Pemeriksaan FAST, jika dicurigai terjadi cedera abdomen.
4) Pemeriksaan radiologi, jika dicuriga terjadi fraktur.

Komplikasi
Komplikasi dari syok hipovolemik meliputi sepsis, sindrom gawat napas akut,
koagulasi intravaskular diseminata, kegagalan multiorgan, hingga kematian.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal pada syok hipovolemik meliputi penilaian ABC, yaitu
pada airway dan breathing, pastikan jalan napas paten dengan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat. Pemberian oksigen tambahan dapat diberikan untuk
mempertahankan saturasi oksigen di atas 95%. Pada circulation, hal utama yang
perlu diperhatikan adalah kontrol perdarahan yang terlihat, lakukan akses intravena,
dan nilai perfusi jaringan.
Akses intravena dilakukan dengan memasang 2 kateter intravena ukuran besar
(minimal nomor 16) pada vena perifer. Lokasi terbaik untuk intravena perifer pada
orang dewasa adalah vena di lengan bawah atau kubiti. Namun, bila keadaan tidak
memungkinkan pada pembuluh darah perifer, maka dapat digunakan pembuluh
darah sentral. Bila kaketer intravena sudah terpasang, contoh darah diambil untuk
pemeriksaan golongan darah dan crossmatch, pemeriksaan laboratorium yang
sesuai, dan tes kehamilan pada semua wanita usia subur. Setelah akses intravena
terpasang, selanjutnya dilakukan resusitasi cairan. Tujuan resusitasi cairan adalah
untuk mengganti volume darah yang hilang dan mengembalikan perfusi organ.
Tahap awal terapi dilakukan dengan memberikan bolus cairan secepatnya. Dosis
umumnya 1-2 liter untuk dewasa. Cairan resusitasi yang digunakan adalah cairan
isotonik NaCl 0,9% atau Ringer Laktat. Pemberian cairan terus dilanjutkan
bersamaan dengan pemantauan tanda vital dan hemodinamik. Jumlah darah dan
cairan yang diperlukan untuk resusitasi sulit diprediksi dalam evaluasi awal pasien.
Adalah sangat penting untuk menilai respon pasien terhadap resusitasi cairan
dengan adanya bukti perfusi dan oksigenasi yang adekuat, yaitu produksi urin,
tingkat kesadaran, dan perfusi perifer serta kembalinya tekanan darah yang normal.
 Jika setelah pemberian cairan tidak terjadi perbaikan tanda-tanda hemodinamik,
maka dapat dipersiapkan untuk memberi transfusi darah. Tujuan utama transfusi
darah adalah untuk mengembalikan kapasitas angkut oksigen di dalam
intravaskular.
Untuk melakukan transfusi, harus didasari dengan jumlah kehilangan
perdarahan, kemampuan kompensasi pasien, dan ketersediaan darah. Jika pasien
sampai di IGD dengan derajat syok yang berat dan golongan darah spesifik tidak
tersedia, maka dapat diberikan tranfusi darah dengan golongan O. Golongan darah
spesifik biasanya dapat tersedia dalam waktu 10-15 menit.
Evaluasi harus dilakukan untuk melihat perbaikan pasien syok hipovolemik.
Jumlah produksi urin merupakan indikator yang cukup sensitif dari perfusi ginjal
karena menandakan aliran darah ke ginjal yang adekuat. Jumlah produksi urin yang
normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa. Defisit basa juga dapat
digunakan untuk evaluasi resusitasi, prediksi morbiditas serta mortalitas pada
pasien syok hipovolemik.

4. Plan
Diagnosis : Syok Hipovolemik ec Bleeding GIT
Penatalaksanaan :
- IVFD NaCl 0,9% 500cc (secepatnya)
- IVFD NaCl 0,9% + Omeprazole 2 amp/8 jam
- Inj. Omeprazole 2 amp bolus IV
- Inj. As.Traneksamat 3x1amp IV
- Pro/Trasnfusi PRC 2 bag
- Pasang kateter, balance cairan, masuk ICU.
 HALAMAN PENGESAHAN

Diajukan Oleh:

dr. Reni Christiani Ibrahim

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi portofolio:

SYOK HIPOVOLEMIK

Hari/Tanggal : Kamis / 22 September 2016

Tempat : Ruang Meeting RSU Bethesda GMIM Tomohon

Disahkan Oleh:

Pembimbing,

dr. Joshi Nelwan

 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 22 September 2016 telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Reni Christiani Ibrahim

Dengan Judul/Topik : Syok Hipovolemik
Nama Pendamping : dr. Joshi Nelwan
Nama Wahana : RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

No Nama Peserta Presentasi No Nama Peserta Presentasi

Berita acara ini ditulis sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

(dr. Joshi Nelwan)

Portofolio
 SYOK HIPOVOLEMIK

Disusun untuk memenuhi tugas PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Oleh :
dr. Reni Christiani Ibrahim

Pendamping Internsip :
dr. Joshi Nelwan

RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

JUNI 2016 - FEBRUARI 2017