PRESENTASI KASUS

LEUKEMIA MIELOBLASTIK KRONIK

DISUSUN OLEH : Wirdah Elza Novita Metha Septiningtyas

Diajukan Kepada : Dr. Bambang Purnomo

SMF PENYAKIT DALAM UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2008

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status Pekerjaan Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan II. ANAMNESIS Auto anamnesis A. Keluhan Utama : Buang air besar warna hitam B. Keluhan Tambahan : Lemas, sesak napas ( 3 hari) C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan lemas selama kurang lebih 15 hari, sebelum menderita penyakit sekarang ini pasien tidak pernah mengeluhkan badannya terasa lemas. Lemas yang dirasakan pasien membuat pasien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari. Lemas yang dirasakan tersebut juga tidak berkurang dengan istirahat dan makan makanan yang bergizi ataupun suplemen besi. Pasien baru dengan surat pengantar dari Puskesmas Cipari, Cilacap dengan keluhan buang air besar berwarna hitam sejak ....hari. Buang air besar tidak disertai darah maupun lendir. Buang air besar tidak lunak ataupun encer. Buang air besar tidak menyemprot dan juga tidak disertai tenesmus ani. Pasien mengeluhkan sesak selama kurang lebih tiga hari sebelum pasien masuk rumah sakit dan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sesak napas. Sesak napasnya tidak dipengaruhi oleh perubahan suhu dan cuaca. Pasien juga tidak pernah terbangun saat tidur karena sesaknya dan juga tidak memerlukan bantal yang tinggi saat tidur untuk mengurangi sesaknya. Pasien mengaku tidak pernah mendengar nafasnya berbunyi saat sesak. D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat asma disangkal : : : : : : : : : Tn. A 28 tahun Laki-laki Mekarsari Rt 03/01 Cipari, Cilacap Islam Kawin 15 Mei 2008 23 Mei 2008

Riwayat TBC ada Riwayat OAT ada tapi tidak tuntas E. Riwayat Penyakit Keluarga Darah tinggi disangkal Diabetes melitus Penyakit jantung disangkal Penyakit asma disangkal III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sesak Kesadaran : Compos mentis Status gizi : Cukup Vital sign : TD = 120/60 N = 120 X / menit S = 37,1C RR = 64 X / menit Status Generalis 1. Pemeriksaan kepala - Bentuk kepala : Mesocephal, simetris - Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok - Nyeri tekan : Tidak ada 2. Pemeriksaan Mata - Palpebra : Edema (-/-), Ptosis (-/-) - Konjungtiva : Anemis (-/-) - Sklera : Ikterik (-/-) - Pupil : Refleks cahaya (+/+), isokor 3. Pemeriksaan Telinga - Otore (-/-) - Deformitas (-/-) - Nyeri tekan (-/-) 4. Pemeriksaan Hidung - Nafas cuping hidung (-/-) - Deformitas (-/-) 5. Pemeriksaan Mulut dan Faring - Bibir sianosis (-) - Bibir pucat (-) - Bibir kering (+) - Lidah kotor (-) - Tepi hiperemis (-) - Tremor (-) - Ikterik (-) - Tonsil : DBN

6. Pemeriksaan Pemeriksaan Leher - Trakhea : Deviasi trakea (-) - Kelenjar lymphoid : Tidak membesar, nyeri (-) - Kelenjar thyroid : tidak membesar - JVP : meningkat (5+3) 7. Pemeriksaan Dada Paru - Inspeksi : dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) - Palpasi : taktil fremitus paru kanan = kiri : vokal fremitus paru kanan = kiri - Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru - Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan = kiri : Suara tambahan ronki kering paru kanan dan kiri Jantung - Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak - Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMC sinistra : Kuat angkat (-) - Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD : Batas jantung kiri atas SIC II LPSS : Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD : Batas jantung kiri bawah SIC V II jari lateral LMCS - Auskultasi : S1 > S2, reguler, Murmur (-), Gallop (-) 8. Pemeriksaan Abdomen - Inspeksi : Datar, supel - Auskultasi : Bising usus (+) - Palpasi : Nyeri tekan (-) : Hepar teraba 2 jari BACD tajam, rata, kenyal - Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-) 9. Pemeriksaan Ekstremitas - Superior : Deformitas (-), jari tabuh (-), edema (-) - Inferior : Deformitas (-), jari tabuh (-), edema (-) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium darah tanggal 15 Mei 2008 Darah lengkap : Hb = 3,5 mg/dl Leukosit = 117.500 Ht = 9,4 % Eritrosit = 0,81 Trombosit = 17.000 MCV = 115,1 MCH = 41,5 MCHC = 36,0 Hitung jenis leukosit Eosinofil = 0 Basofil = 0

Batang Segmen Limfosit Monosit Protein total SGOT SGPT Ureum Kreatinin GDS Elektrolit darah Natrium Kalium Klorida

= = = = = = = = =

0 52 11 37 160 145 60,2 0,90 98

= 138 = 4,5 = 103

2. Laboratorium darah tanggal 20 Mei 2008 Hb = 6,3 mg/dl Leukosit = 124.000 Ht = 17 Eritrosit = 1,79 Trombosit = 26.000 MCV = 94,2 MCH = 35,3 MCHC = 37,5 3. Hb Ht Laboratorium darah tanggal 21 Mei 2008 = 8,2 mg/dl = 20 %

Pemeriksaan darah tepi : Anisositosis sedang, poikilositosis sedang (krenasi, teardrop, fragmentosit, ovalosit) Leukosit : Estimasi jumlah leukosit meningkat Didapatkan semua stadium seri mieloma (blas segmen) dengan jumlah sel blast > 5% Limfosit matur (+) Trombosit : Estimasi jumlah menurun, bentuk besar (-), clumping (-) Kesan : Anemia normositik normokrom DD/ anemia perdarahan / hematemesis melena Suspect keganasan hematologi DD/ CML krisis blastik, CML 4. Laboratorium darah tanggal 28 Mei 2008 Hb = 12,8 mg/dl Ht = 36

5.

Pemeriksaan USG tanggal 26 Mei 2008 Hepar ukuran tampak membesar, ekogenisitas meningkat, tidak tampak nodul Sistim bilier dalam batas normal Pankreas, splen dan aorta dalam batas normal Kedua ginjal normal, PCS tidak melebar Tidak tamapak pembesaran kelenjar paraaorta dan parailiaka Vesika urinaria dan prostat dalam batas normal Kesan : Hepatomegali (curiga proses hepatitis) Pemeriksaan thorak foto tangga 26 Mei 2008 Tidak tampak kardiomegali Aorta dalam batas normal Pulmo : tampak gambaran bronkopneumonia dengan efusi pleura kanan dan kiri

6.

V. KESIMPULAN VI. DIAGNOSIS KERJA Anemia et Causa Melena DD/ Kronik Mieloblastik Leukemia VII. TERAPI Tanggal 15 Mei 2008 O2 4L / menit IVFD RL 20 tetes / menit Ampisilin 3 X 1 gram Calnex 3 X 1 ampul Rantin 2 X 1 ampul Monitoring V5 Pro transfusi PRC 3 kolf Tanggal 18 Mei 2008 Cefotaxime Furosemid 1-1-2 Digoxin 2 X Letinol 1 X 1 ampul Radin 2 gram Lanjutkan transfusi PRC 2 unit / hari Tanggal Tanggal

VIII. PROGNOSIS Dubia ad Malam