Presentasi Kasus Bedah Toraks dan Kardiovaskular Periode 13-19 Maret 2023

Seorang Perempuan Usia 80 Tahun dengan

Varises Regio Pedis
Oleh :
Meutia Filzan Kamilah (G992202139)
Lutfia Arifatul Faizah (G992202133)
Sandya Naufal Budiyanto (G992202067)
Sri Parama Metta Dhyana (G992202073)

dr. Prima Kharisma Hayuningrat, Sp.BTKV

Program Pendidikan Profesi Dokter Stase Ilmu Bedah Toraks dan Kardiovaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi
Surakarta
2023
01 STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 80 tahun
No RM : 016xxx
Tanggal Periksa : 14 Maret 2023
 Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kiri bagian bawah.
RPS :
Pasien datang ke poli pada tanggal 13 Maret 2023 rujukan dari RS Indriyati dengan
keluhan utama nyeri pada kaki kiri bagian bawah. Nyeri dirasakan sejak 2 bulan yang
lalu. Nyeri dirasakan hilang-timbul, dirasakan ketika pasien berdiri lama dan kadang
ketika beristirahat. Nyeri berkurang ketika pasien meluruskan kaki. Pasien mengaku
keluhan ini sudah dirasakan sejak 40 tahun yang lalu, ketika pasien hamil anak
pertamanya. Pasien memiliki riwayat operasi sebanyak 3 kali dengan keluhan yang
sama pada kaki kiri bagian bawah.
 Anamnesis
RPD :
- Riwayat keluhan sama : (+) 3x namun pasien lupa tahun berapa. terakhir 10
tahun yang lalu
- Riwayat DM :(-)
- Riwayat Hipertensi :(+) terkontrol. Pasien mengkonsumsi amlodipin
- Riwayat penyakit jantung :(-)
- Riwayat operasi : (+) 3x dengan keluhan yang sama
- Riwayat keganasan : (-)
- Riwayat alergi :(-)
 Anamnesis

RPK :
- riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Hipertensi (+) ibu pasien
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat keganasan (-)
- Riwayat alergi (-)
 Riwayat Kebiasaan dan
Sosial Ekonomi
Pasien makan 3 kali sehari dengan nafsu makan baik, minum teratur 1-2L/hari
Pasien tidak merokok maupun minum alkohol
Pasien rajin berolahraga senam 3x/seminggu
Aktivitas sehari hari adalah seorang ibu rumah tangga
Pasien berobat menggunakan BPJS
 PEMERIKSAAN
02 FISIK
 Pemeriksaan Fisik
(14/3/2023)

1.Kondisi Umum 2. Vital Sign

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tekanan Darah : 118/85 mmHg
Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis) HR : 63x/menit
TB : 150 cm RR : 12x/menit
BB : 67 kg Suhu : 36ºC
VAS :5
 Pemeriksaan Fisik
(14/3/2023)
3. Status Generalis
A. Kepala : mesocephal, jejas (-)
B. Mata : mata cowong (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), hematoma
periorbital (-/-), subconjunctival bleeding (-/-)
C. Telinga : normotia, tragus pain (-/-), otorrhea (-/-)
D. Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-)
E. Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), mukosa basah (+), gusi berdarah (-), jejas (-)
F. Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan Fisik
(14/3/2023)
3. status Generalis
G. Thorax
Inspeksi : Normochest, pengembangan dada kanan=kiri, jejas (-), retraksi (-), Kussmaul (-)
Palpasi : Fremitus raba kanan=kiri, nyeri tekan (-/-), IC teraba
Perkusi : Sonor/sonor, batas jantung kesan melebar
Auskultasi : BJ I dan II regular, BJ tambahan (-), bising (-/-), suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi
basah kasar (-/-), wheezing (-/-)
H. Abdomen :
Inspeksi : dinding perut=dada, jejas (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) 15x/menit
Perkusi : timpani (+) di seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-)
 Pemeriksaan Fisik
(22/2/2023)
i. Ekstremitas :
Inspeksi : Palpas dan Auskultasi::

Regio pedis sinistra: Luka (-), Deformitas (-), massa A. Regio pedis sinistra : Nyeri (+), teraba

abnormal (-), , hematoma (-/-), pelebaran vena (+) bekas hangat, merah (-) CRT <2 detik, thrill (-),

operasi (+) bruit (-)

Regio pedis dextra: Regio pedis sinistra: Luka (-), B. Regio Pedis dextra : Nyeri (-), teraba

Deformitas (-), massa abnormal (-), , hematoma (-/-), hangat, merah (-) CRT <2 detik, Thrill (-),

pelebaran vena (+) Bruit (-)

C. Pulsasi Arteri Femoralis (+/+)
D. Pulsasi Arteri Poplitea (+/+ )
E. Pulsasi Arteri Dorsalis Pedis (+/+)
F. Pulsasi Arteri Tibialis Posterior (+/+)
 FOTO KLINIS PRE OP
(14/3/2023)

Regio Pedis Sinistra Regio Pedis Dextra

FOTO KLINIS DURANTE OP
(14/3/2023)
FOTO KLINIS POST OP
(14/3/2023)
 PEMERIKSAAN
03 PENUNJANG
 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 12.2 g/dL 13.5 - 17.5

Hematokrit 39 % 33 - 45

Leukosit 4.7 ribu/ul 4.5- 11.0

Laboratorium 218
Trombosit ribu/ul 150 - 450
13/03/23 4.02
Eritrosit juta/ul 4.50 - 5.90

PT 12.8 detik 10.0 - 15.0

APTT 29.3 detik 20.0 - 40.0

INR 0.940

Golongan Darah O

Golongan Darah Rh Positif

 Kimia Klinik

Gula Darah Sewaktu 163 mg/dl 60 - 140

Laboratorium Albumin 4.2 g/dl 3.2 - 4.6

13/03/23
Creatinine 0.9 mg/dL 0.6 - 1.1

Ureum 39 mg/dL <50

Natrium darah 139 mmol/L 136 - 145

Kalium darah 3.6 mmol/L 3.3 - 5.1

Calsium Ion 1.15 mmol/L 1.17 - 1.29

 Laboratorium 13/03/23

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Serologi

HBsAg Non reactive Non reactive

Pemeriksaan Radiologi
13/03/2023-Toraks PA
 Pemeriksaan Radiologi
13/03/2023-Toraks PA
1. Cor: Ukuran membesar dengan CTR 64%, tampak kalsifikasi arkus aorta
2. Pulmo: Tampak perihilar haziness di kedua lapang pulmo
3. Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
4. Hemidiaphragma kanan kiri normal
5. Trakhea di tengah
6. Sistema tulang baik

Kesimpulan :
Cardiomegaly disertai Edema pulmo
Aortosclerosis
Laporan Operasi
(14/03/2023, pukul 15.00 - 16.00)
 Laporan Operasi
(14/03/2023, pukul 15.00 - 16.00)

Diagnosa Pre - Operatif : Varises R. Pedis (S)

Diagnosa Post - Operatif : Varises R. Pedis (S) Penemuan / Laporan Operasi :
Nama Tindakan : Skleroterapi - Pasien posisi supine, bius dengan RA
Jenis Terapi : Elektif, Bersih, Sedang - Toilet medan operasi, cuci dengan povidoen iodine.
Jenis Anestesi : Regional - Tutup doek steril berlubang
Jumlah Perdarahan : 5 cc - Identifikasi tanda2 varices dengan marking pencil.
Jumlah Kassa :5 - Didapat cabang2 vena saphena magna sampai vena femoralis
Urine Output :- - Identifikasi varicose vein, dilakukan injeksi dengan venodenol 3%
Penyulit yang ditemukan : Tidak ada - Dibebat dengan elastic bandage
Implan : Tidak ada - Operasi selesai
Kondisi khusus Pre Operatif : -
 Assessment
1. Varises R. Pedis (S)
 Planning

- Inf. RL 20tpm

- Inj. Metamizole 1gram/8jam

- Inj. Ranitidin 50mg/12jam

- inj. Cefazolin 2 gr/24 jam

- Pro EVLA regio pedis sinsitra

namun saat pelaksanaan, dialihkan ke puncture skleroterapi

TERIMA KASIH