Laporan Pre-Op COT Lantai II

Rabu, 09 November 2022

KONSULEN : DR.T. ADDI, SP. AN

PPDS : DR. ABDI KUMALA
DR. RICKO YORINDA PUTRA
DR. AWANDA HERMAN
DR. M. IRVAN NOORAHMAN
DR. RECKY ANTONI
DR. YORI YARSON TON
DR. RIDHO ADHI WI DYANTO
DR. FAISAL IRWANDA
OK (II)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

1. NY. Puji Rahayu/ 33 Keluhan Utama : Benjolan di Pemeriksaan Fisik : Tumor Tonsil Sinistra Tonsilektomi
tahun/PR tonsil sudah 5 tahun lalu,tidak Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari,
ada keluhan nyeri menelan. gigi goyang (-), gigi palsu (-) PS ASA I GAETT
MR : 01111029 Riwayat tonsilitis berulang.
BB: 78kg Breathing : RR : 20 x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-), Puasa 6 jam preop
TB : 160Cm Riwayat Operasi (+) SpO2: 98% RA Informed consent
IMT : 30 2018/lipoma punggung/GA
Operator: dr. Harianto Riw. Peny. Jantung (-) Circulation : D: 135/85 mmHg, HR: 82x/menit, Akral
Sp.THT KL Riw. Peny. Paru (-) H/M/K
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-) E4M6V5
Riw. Asma (-) Penunjang :
Riw. Konsumsi OAT (-) Lab (02/11/2022)
Alergi obat dan makanan (-) Hb/WBC/PLT/Ht : 13/8.100/208.000/40
PT/INR/APTT: 14,7/1,04/25,6
Konsul Interna: ALBUMIN:
Toleransi Operasi Resiko ringan- AST/ALT: 21/28
sedang Ur/Cr: 17/0,71
Konsul Paru:
GDS: 86
Saat ini bukan suspek Covid-19 Na/K/Cl:
Toleransi operasi resiko sedang HbsAg : Non Reaktif
Anti HIV: Non Reaktif
Swab antigen: Negatif

Ro Thorax : Cor dan Pulmo Dalam batas normal.

OK (II)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning

2.. Tn. Parno P / 61 th/ LK Keluhan Utama: Batuk sejak 2 Pemeriksaan Fisik : Kanker Paru Hipertensi stage II Bronchoscopy
bulan disertai berdarah, mual, Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi goyang (-), Dextra T3N0M0
MR : 1111105 muntah dan turun berat badan gigi palsu (-) stage IIIa PS 1
BB = 55kg GA-TIVA
Breathing : RR : 22 x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-), SpO2: 100% NC Puasa 6 jam
TB = 165cm Riwayat Operasi (-) 3LPM Hipertensi stage
IMT = 20,2 Riw. Peny. Jantung (-) Circulation : TD: 129/80 mmHg, HR: 85 x/menit, Akral Hangat II preop
Operator : dr. Riw. Peny. Paru (-) Informed
Indrayopi, Sp. P Riw. Hipertensi (+) Amlodpin E4M6V5 PS ASA II consent
1x10mg Penunjang :
Riw. DM (-) Lab (02/11/2022)
Riw. Asma (-) Hb/WBC/PLT/Ht : 14.7 / 14.480 / 414.000 / 45.0
Riw. Konsumsi OAT (-) PT/INR/APTT: 16.5 / 1.17 / 34.0
Alergi obat dan makanan (-) ALBUMIN: 4.3
Gigi goyang (-) AST/ALT: 33 / 78
Gigi palsu (-) Ur/Cr: 15/0,72
Na/K/Cl: 130 / 3.5 / 97
Konsul Interna: Lab (08/11/2022)
HT stage II, terapi Amlodipin 1x5mg,
Candesartan 1x8mg Resiko kardilogi pH/pCO2/pO2/HCO3/TCO2/BE/SO2: 7,47/42/101/31/32/6/98
ringan/sedang. Resiko pulmonology Na/K/Ca : 128/3,0/10,6
sesuai TS Paru. Lactat 0,90
HbsAg : Non Reaktif
Konsul Paru: Anti HIV: Non Reaktif
Saat ini bukan suspek Covid-19
Toleransi operasi resiko sedang Swab antigen: Negatif
Gene expert : Not detected
Konsul Jantung:
EF: 63%, global normokinetik kesan Ro Thorax : Cor Dalam batas normal. Pulmo susp massa pulmo dextra. Pemadatan
normal heart., Toleransi Tindakan hilus curiga ec lymfadenopati
bronchoscopy untuk terjadi cardiac
event low risk. CT Scan Thorax Kontras : Tumor paru di lobus paru dextra superior uk 3,2x3,7cm
( stadium T3 N0 M0 ), tidak tampak metastase hepar dan tidak tampak metastase
tulang.
OK (VI)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1. Suster Ika/38 th/ PR Keluhan Utama : Keluar darah Pemeriksaan Fisik : Ca Serviks Radikal Histerektomi
dari kemaluan sejak 2 bulan Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi + SOB
MR : 1108645 sebelum masuk RS, keluar darah goyang (-), gigi palsu (-) PS ASA II
BB = 60 kg saat berhubungan (+), saat ini
TB = 155 cm masih keluar darah, ganti Breathing : RR : 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
GA ETT
IMT = 25 pembalut 6x sehari. SpO2: 99% RA Puasa 6 jam preop
Operator : dr.Renardy, Informed consent
Sp. OG (K) Onk Riwayat operasi (+) Biopsi Circulation : TD: 122/72mmHg, HR: 82x/menit, Akral Sedia PRC 1 unit
12/10/2022, GA H/M/K
Riw. Peny. Jantung (-)
Riw. Peny. Paru (-) E4M6V5
Riw. Hipertensi (-) Penunjang :
Riw. DM (-) Lab (07/11/2022)
Riw. Konsumsi OAT(-) Hb/WBC/PLT/Ht : 10.8 / 11.000/ 351.000/ 33.5
Alergi obat (-)
Alergi makanan (-) Lab (05/10/2022)
Riwayat lain (-) PT/INR/APTT: 14.2 / 1.00 / 29.5
Konsul Paru : Saat ini bukan Lab (08/11/2022)
susp covid-19, toleransi operasi ALBUMIN: 3.4
ringan-sedang AST/ALT: 36 / 8
Ur/Cr: 19 / 0.87
Konsul Interna : Toleransi Na/K/Cl: 140 / 3.3 / 110
operasi resiko ringan sedang Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
Ro Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal dan tidak
tampak metastasis
OK (G)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
1. Hendy Irawan/34 th/ Keluhan Utama : Pasien post KLL Pemeriksaan Fisik : Fraktur Maxilla Dextra Rekonstruksi
LK tgl 20 oktober 2022,dirawat di Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi Segmental + Dentoalveolar
HCU gardenia selama 1 minggu goyang (-), gigi palsu (-) GA-ETT
MR : 01110130 dengan dengan GCS 9 dengan PS ASA II
BB = 50kg edema cerebri dan fraktur lefort Breathing : RR : 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
Puasa 6 jam preop
TB = 160cm II sekarang sudah dirawat SpO2: % RA Informed consent
IMT = 19,5 diruang biasa dengan kesadaran Sedia 1 Unit PRC
Operator : dr. Mulyadi, sadar penuh dengan edema Circulation : TD : 131/77 mmhg, HR 86x/menit, Akral
Sp.BP-RE cerebri perbaikan,sewaktu H/M/K
kecelakaan pasien masih
sadar.keluar darah dari hidung E4M6V5
dan telinga tidak ada. Penunjang :
Lab (2/11/2022)
Riwayat operasi (-) Hb/Leu/Plt/Ht : 11.9/12.20/576000/36.2
Riw. Peny. Jantung (-) PT/INR/APTT :16.6/1.18/37.2
Riw. Peny. Paru (-) Lab (8/11/2022)
Riw. Hipertensi (-) AST/ALT : 66/81
Riw. DM (-) Albumin: -
Riw. Konsumsi OAT(-) Ur/Cr : 26.0/0.88
Alergi obat (-) GDS : 141
Alergi makanan (-) Na/K/Ca : 136/4.1/105
Riwayat lain (-) Batuk/Pilek/Demam : -/-/-
Anti HIV : Non Reaktif
Bedah Saraf : HbsAg : Non Reaktif
Edema cerebri perbaikan, Setuju Swab Antigen : Negatif
untuk tindakan operasi bedah
plastic. Ro Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal dan tidak
tampak kelainan

CT Scan : Fraktur maksila dan zygoma bilateral dan sphenoid

wing dextra. Tidak tampak tanda ICH,EDH,SDH, pada CT Scan
kepala saat ini.
OK (G)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
2. Tn. Trisno/47 th/ LK Keluhan Utama : luka di bokong Pemeriksaan Fisik : Ulcus decubitus grade II er DM Tipe II Debridement Ulkus
kiri dan kanan 1 bulan ini Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi gluteus + scrotum
MR : 897120 menjalar ke buah zakar.pasien goyang (-), gigi palsu (-) Paraplegia
BB = 60kg post tirah baring lama sejak DM Tipe II inferior
GA-ETT
Breathing : RR : 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-), Puasa 6 jam pre op
TB = 165cm tahun 2014 setelah operasi SpO2: 98% RA
IMT = 22 Paraplegia inferior Informed consent
tulang belakang. Circulation : TD : 107/69mmhg, HR 99x/menit, Akral Hiponatremia
Operator : dr. Mulyadi, H/M/K Hiponatremia (129) (129) Cek gula darah besok
Sp. BP-RE Riwayat operasi (+) Motorik : pagi
-Post eksplorasi scrotum 5|5 Hipoalbumin (2,5) Hipoalbumin Cek
necrotomi debridement+insisi 0|0 (2,5) elektrolit,albumin
drainage ec Fornier gangren/4 Setinggi dermatom T 10 Hipokalemia (2,7)
November 2022/GA TIVA Hipokalemia post koreksi malam
- Tumor di sumsum tulang/2014 E4M6V5 PS ASA III (2,7) ini
di RS syafira. Lab (31/10/2022)
Riw. Peny. Jantung (-) Hb/Leu/Plt/Ht : 11.4/26.88/516000/32.1
Riw. Peny. Paru (-) Lab (4/11/2022)
Riw. Hipertensi (-) PT/INR/APTT : 16.7/1.19/30.2
Riw. DM (-) AST/ALT : 15/20
Riw. Konsumsi OAT(-) Albumin: 2.5
Alergi obat (-) Ur/Cr : 17.0/0.72
Alergi makanan (-) GDS sekarang :217
Riwayat lain (-) Lab (3/11/2022)
Na/K/Cl : 129/2.7/101
Konsul Interna : Batuk/Pilek/Demam : -/-/-
Toleransi operasi resiko sedang. Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Konsul Paru : Swab Antigen : Negatif
Saat ini bukan susp covid-19.
Ro Thorax : cor dan paru dalam batas normal dan tidak
tampak kelainan
OK (G)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
3. Tianar Simatupang/52 Rencana operasi perut Pemeriksaan Fisik : Tumor abdomen susp tumor Omental mass Laparatomy
th/ PR membesar disadari sejak lebih Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi pylorik gaster Gastrostomy
kurang 3 bulan ini, terasa goyang (-), gigi palsu (-) Severe
MR : 01107892 menyesak, perdarahan Omental mass malnutrisi
BB = 33kg disangkal, pasien pucat dan Breathing : RR : 24x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-), Asites massif GA-ETT
TB = 145cm Severe malnutrisi Puasa 6 jam preop
lemas. SpO2: 98% RA Asites massif
IMT = 15,7 Hipoalbumin Informed consent
Operator : dr. Eddy. A, Riwayat operasi (+) drainase Circulation : TD: 103/87mmHg, HR: 109x/menit, Akral Hipoalbumin Cek DPL, elektrolit,
Sp. B (KBD) cairan peritoneal dengan LA H/M/K Metastasis AGD preop
keluar cairan sampai 1500cc Metastasis paru paru Post Op ICU
Riw. Peny. Jantung (-) E4M6V5
Riw. Peny. Paru (-) Penunjang : Efusi pleura Sinistra Efusi pleura
Riw. Hipertensi (+) Lab (08/11/2022) Sinistra
R/ Amlodipin 1x5 mg Hb/WBC/PLT/Ht : 12,0/9.730/561.000/37,6 PS ASA III
Candesartan 1x8 mg pH/pCO2/pO2/HCO3/TCO2/BE/SO2:
Riw. DM (-) 7,44/35/93/24/25/0/98
Riw. Konsumsi OAT(-) Na/K/Cl: 127/3,8/1,01/1,10
Alergi obat (-) Lab (31/10/2022)
Alergi makanan (+) seafood PT/INR/APTT: 13.1 / 0.92 / 24.8
Riwayat lain (-) ALBUMIN: 2.7
AST/ALT: 28 / 15
Konsul Paru : saat ini bukan Ur/Cr: 41.0 / 1.03
suspek covid-19. toleransi GDS : 118
tindakan sedang dengan GA Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Konsul Interna : toleransi jika TD Swab Antigen : Negatif
<140/90 mmHg resiko kardiologi
ringan sampai sedang Ro Thorax : Cor dalam batas normal, Pulmo : metastasis
intrapulmonal, efusi pleura sinistra

CT Scan : Massa gaster dengan peritoneal carainomatosis

Susp cholesterol cholelithiasis. Ascites. Limfadenopati
paraaorta
OK (G)
No Subjektif Objektif Assesment Problem Planning
4. Y Duma Ida/64 th/ PR Keluhan Utama : BAB sulit dan Pemeriksaan Fisik : Tumor Anorectal Biopsi
berlendir sejak 3 bulan SMRS. Airway : clear, obstruksi (-), Mallampati 1, BM 3 jari, gigi
MR : 01-10-97-35 goyang (-), gigi palsu (-) PS ASA II
BB = 44kg Riwayat operasi (-)
RASAB
TB = 159cm Riw. Peny. Jantung (-) Breathing : RR : 20x/i, VBS (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
Puasa 6 jam preop
IMT = 17,4 Riw. Peny. Paru (-) SpO2: 98% RA Informed consent
Operator : dr. Eddy. A, Riw. Hipertensi (-)
Sp. B (KBD) Riw. DM (-) Circulation : TD : 124/75 HR 89x/menit, Akral H/M/K
Riw. Konsumsi OAT(-)
Alergi obat (+) penicilin E4M6V5
Alergi makanan (+) seafood Penunjang :
Riwayat lain (-) Lab (03/11/2022)
Hb/Leu/Plt/Ht : 13.1/5.860/245.000/40.7
Konsul Paru : toleransi tindakan PT/INR/APTT : 13.1/0.92/28.9
ringan Albumin: 4.6
ALT/ASL : 24/14
Konsul Interna : toleransi GDS : 95
operasi risiko kardiologi dan Ur/Cr : 19.0/0.83
pulmonologi ringan Na/K/Ca : 142/4.5/108
Anti HIV : Non Reaktif
HbsAg : Non Reaktif
Swab Antigen : Negatif
Ro Thorax : cor dalam batas normal dan pulmo tidak tampak
kelainan

Endoscopy : Massa rectum sugestif maligna