PKM (Pembahasan Kasus Menarik)

RSNU Tuban
10 November 2022
Ridia Alvi F., dr.

Pembimbing :
dr. Setiadji, Sp.P
 PATIENT MEDICAL HISTORY

USIA
KELUHAN
52 tahun UTAMA
 Pasien datang dengan keluhan sesak 3 hari yang lalu
JENIS KELAMIN
Laki-Laki dan memberat mulai hari ini. Batuk berdahak (+). Nyeri

Tn.S pada bagian dada tengah saat batuk hilang timbul. Px

STATUS
Menikah lemas. Mual (-), muntah (-), demam (-).

PEKERJAAN  Pasien lemah anggota gerak kanan sudah sejak 2 tahun

Prajurit AL yll. Lemah anggota gerak tidak bertambah.

BPJS PRAJURIT
AL 2
 PATIENT MEDICAL HISTORY
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT
KELUARGA PSIKOSOSIAL
• DM (+) rutin minum metformin
2x1, glibenclamid 1x1 - -

• HT (+) rutin minum amlodipine

1x10 mg

• Asma (+) rutin minum Ventolin

spray

• Stroke dextra 2 tahun yll

Pemeriksaan Fisik Umum
Vital sign
KU : lemah
GCS : 4-5-6
TD : 135/92 mmHg
HR : 98x/menit reguler
RR : 26x/menit
SpO2 : 98% (O2 nasal 3 lpm)
K/L : a-/i-/c-/d+, pch -/- pkgb -/-
Suhu : 36,8oC Tho : simetris, retraksi intercostae (+),
Pulmo : vesikuler/vesikuler, wh +/+ (seluruh
lapang paru), rh -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur – gallop-
Abd : BU positif, soepel, timpani
Ext : edema -/- Crt<2”
AHKM +/+
Status Neurologis

Kaku kuduk : (-)

Refleks Mata : RC +/+, Pupil
3mm/3mm,
isokor
Refleks motoric : 3/5
4/5
KPR : +2/+2
BPR : +2/+2
Refleks patologis : Babinski -/-,
Chaddock -/-
 HASIL LABORATORIUM DI
Hematologi
IGD
Hematologi Hematologi
RDW-CV 13,5 Limfosit (%) BUN
21 32
RDw-SD 43,6 Monosit (%) Serum Kreatinin
24 1,95
PDW 15,5 Neutrofil (%) GDA
55 255
MPV 10,2
PCT 0,257
HB 15,0
Leukosit 8.430
HIPERGLIKEMIA
Trombosit 252.000 RFT MENINGKAT
HCT 48,4
MCV 87
MCH 28
MCHC 31
RBC 5,46
HASIL CXR PA TGL 23/10/22
EKG PASIEN

Intepretasi :
Sinus rytm
Heart rate 82x/mnt
 ASSESMENT IGD
Diagnosis 1. Obs. Dyspneu ec Terapi IGD : 1. Drip bricasma 1 amp dalam PZ 500
Asma Attack cc 14 tpm
utama: 2. DM Hiperglikemia 2. Inj MP 1 amp/8 jam
3. Acute kidney injury 3. Nebul combivent 1 respule :
flexotide 1 respule (jam 22.25) 
respon belum membaik
4. Nebul combivent 1 respule :
flexotide 1 respule (jam 22.30) 
respon membaik, sesak menurun
ASSESMENT IGD
Monitoring: Edukasi :
 Keluhan  Penyakit yang diderita dan penyebabnya
 Tanda-tanda vital  Rencana tindakan dan terapi
 Cairan NGT  Prognosis pasien dan kemungkinan
komplikasi
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
S O A P
Tgl 24/10/22 jam 15.30 TTV : Bronkitis Kronis 1. Infus futrolit 14 tpm
GCS : 4-5-6
TD : 130/90 mmHg 2. Inj Bricasma 3x1/2 amp
Sesak berkurang. Px masih HR : 84x/mnt sc
Lemas RR : 24x/mnt
Tax : 36,6 C 3. Inj Fartison 3x1
K/L : a-/i-/c-/d+, pch -/- pkgb 4. Inj Pumpitor 2x1
-/-
Tho : simetris, retraksi -, 5. Inj Furosemid 1-0-1
Pulmo : vesikuler/vesikuler, wh Po :
+/+, rh -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur 6. ISDN 3 x 5 mg
(–) gallop (-)
Abd : BU positif normal. 7. Glibenklamid dan
Soepel, timpani amlodipine pasien
Ext : edema -/- Crt<2” lanjut
AHKM +/+
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
S O A P
Tgl 25/10/22 jam 15.00 TTV : Bronkitis Kronis 1. Infus futrolit 14 tpm
GCS : 4-5-6
TD : 122/80 mmHg
DM Hiperglikemia 2. Inj Bricasma 3x1/2 amp sc
Sesak berkurang, pasien HR : 82x/mnt Tipe 2 3. Inj Fartison 3x1
batuk (+), pasien masih RR : 24x/mnt
4. Inj Pumpitor 2x1
lemas Tax : 36,5 C
5. Inj Furosemid 1-0-1
K/L : a-/i-/c-/d-, pch -/- 6. Inj Farmavon 3x1
pkgb -/-
Po :
Tho : simetris, retraksi -,
Pulmo : vesikuler/vesikuler, wh 7. ISDN 3 x 5 mg
-/-, rh -/- 8. Glibenklamid dan amlodipine pasien
Cor : S1 S2 tunggal, lanjut
murmur (–) gallop (-) 9. Metformin 2x500 mg
Abd : BU positif normal.
Soepel, timpani 10. Konsul Sp.PD
Ext : edema -/- Crt<2” Advice dr. Tri Sp.PD :
AHKM +/+ 11.Inj Sansulin 0-0-6 IU
12.Amlodipin 1 x 5 mg
GDP : 320
13.Prorenal 3 x 1
14.Glibenklamid dan metformin stop.
15.Saran Inj fartison ditunda atau dosis
diturunkan
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
S O A P
Tgl 26/10/22 jam 16.00 TTV : Bronkitis Kronis Advice dr. Setiadji Sp.P
GCS : 4-5-6
TD : 110/70mmHg
eksaserbasi akut 1. Infus futrolit 14 tpm
Sesak berkurang. Px sudah HR : 70x/mnt 2. Inj Bricasma 3x1/2 amp sc
lebih membaik. RR : 20 x/mnt Pneumonia
Tax : 36,2 C 3. Inj Pumpitor 2x1
DM Hiperglikemia Tipe 2 4. Inj Furosemid 1-0-1
K/L : a-/i-/c-/d-, pch -/- pkgb
-/- 5. Inj Farmavon 3x1
Tho : simetris, retraksi -,
6. Inj Fartison stop
Pulmo : vesikuler/vesikuler, wh
-/-, rh -/- Po :
Cor : S1 S2 tunggal, murmur ISDN 3 x 5 mg
(–) gallop (-)
Abd : BU positif normal.
Soepel, timpani Advice dr. Tri Sp.PD :
Ext : edema -/- Crt<2”
AHKM +/+ 7. Diit DM
8. Inj Sansulin 0-0-8 IU
GDP : 170 9. Amlodipin 1 x 5 mg
10.Prorenal 3 x 1
11.GDP tiap pagi
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
S O A P
Tgl 27/10/22 jam 13.00 TTV :
GCS : 4-5-6
Bronkitis Kronis eksaserbasi Acc KRS dr. Setiadji Sp.P
TD : 130/90mmHg
akut :
Pasien sudah tidak sesak. HR : 76x/mnt
Kondisi membaik RR : 20 x/mnt Pneumonia R2 2 x 1
Tax : 36,6 C
R10 2 x 1
DM Hiperglikemia Tipe 2
K/L : a-/i-/c-/d-, pch -/-
pkgb -/-
Tho : simetris, retraksi -,
Pulmo : vesikuler/vesikuler, wh
Acc KRS dr. Tri Sp.P :
-/-, rh -/- Inj. Sansulin 0-0-10 iu
Cor : S1 S2 tunggal,
murmur(–)gallop (-) Amlodipin 1 x 5 mg
Abd : BU positif normal.
Soepel, timpani Prorenal 3 x 1
Ext : edema -/- Crt<2”
AHKM +/+
 Analisa Perawatan lama  Turun ICU

Total Billing pasien Rp 17.354.000

Billing BPJS Severity 3 Rp 7.720.000

Adanya lekositosis dan

pneumonia di hari perawatan
ke-3
Sesuai CP CVA INFARK
?
Billing Pasien
Clinical Pathway