LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan Oleh :
Dr. Garry Gabe J. Saragih

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi laporan kasus :

Gagal Jantung Kongestif

Hari/Tanggal : 15 November 2019

Tempat :

Disahkan Oleh :
Pembimbing,

dr. Joshi Indriane Nelwan

Laporan Kasus

Gagal Jantung Kongestif

Disusun untuk memenuhi tugas

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Oleh :
dr. Garry Gabe J. Saragih

Pembimbing :
dr. Joshi Indriane Nelwan

RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

2019
1. Identitas Pasien
Nama : D.... R......
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 53 th
Suku : minahasa
Agama : kristen
Pekerjaan : swasta
Alamat :
MRS : 11/11/2019

2. Anamnesis
Keluhan Utama : sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak +- 2 hari SMRS. Sesak makin memberat dirasakan
saat pasien berjalan, os tidur harus menggunakan bantal minimal 2 bantal. Os juga mengeluh nyeri ulu
hati hilang timbul sejak +- 5 hari SMRS. Batuk (-), demam (-). Os juga mengeluh bengkak di kaki.
Os kadang terbangun saat malam hari karena sesak (+)
Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan
Congestive Heart Failure ( konsumsi Candesartan 8 mg 0-0-1/2, Nitrokaf 2 x ½ tab)
Hipertensi (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit di keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Nadi : 72x/m
Respirasi : 26x/m
Suhu Badan : 36 ⁰C
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor Ø3mm/Ø3mm
Thorax : Cor : SI-II reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo: Sp.menurun di basal paru, rh-/-, wh-/-
Abdomen : Soepel, BU (+) normal, NTE (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (+), paresis (-)

4. Pemeriksaan Penunjang
-Hematologi Lengkap
WBC : 5.46 MCH : 30.2
HGB : 15.3 PLT : 275
RBC : 5.06 NA : 141 K:3,9 CL:102
MCV : 87.9
SGOT : 16
CK-MB: 13,4
LDH : 479

EKG : Sinus Rythm 75 Bpm, normoaxis,OMI Inferior, Complete LBBB

ECG: Dilatasi seluruh ruang jantung, LVEDP Meningkat, EF 19-20 %
 5. Diagnosa : CHF Fc II-III ec DICM + Dispepsia

6. Follow up :

Tgl Subjective (S) Objective (O) Assesment Planning (P)

(A)
11/11/1 Sesak nafas + Ku: sedang CHF Fc II-III  Lanzoprazole 1 x 30 mg
9 nyeri ulu hati Td: 110/80 mm/Hg ec HHD dd  Metampiron 3 x 500 mg
Jam N: 87 x/mnt CAD  Furosemid 20 mg II-II-
07.30 RR : 22x/mnt dispepsia 0/ IV
S:36,7◦C  CPG 1 X 75 mg
Sao2 : 93 %
Kep : conj.an -/-, skl.ikt Plan:
-/- - X-foto thoraks
Cor: s3 gallop (+), paru: - Periksa enzim jantung
rh(-/-), wh (-/-) - Konsul kardiologi
Abd : supel, BU (+)
Ext: hangat, edema (+)

12/11/2 Sesak nafas (+) Ku: sedang CHF Fc II-III  Spironolacton 25 mg II-
019 Td: 120/80 mm/Hg ec DICM + II-0
N: 84 x/mnt Dispepsia  Carvedilol 6,25 mg 2 x
RR : 20x/mnt 1/2
S:36,7◦C  Atorvastatin 10 mg 0-0-
Sao2 : 95 % 1
Kep : conj.an -/-, skl.ikt  CPG 1 X 75 mg
-/-  Furosemid stop
Cor: s3 gallop (+), paru:
rh(-/-), wh (-/-) Acc alih rawat kardiologi
Abd : supel, BU (+)
Ext: hangat, edema (+)
minimal
EKG : Sinus Rythm
75 Bpm,
normoaxis,OMI
Inferior, Complete
LBBB

ECG: Dilatasi
seluruh ruang
jantung, LVEDP
Meningkat, EF 19-20
%
x-foto thoraks :
Kardiomegali
13/11/2 Sesak nafas Ku: sedang CHF Fc II-III  Spironolacton 25 mg II-
019 berkurang Td: 120/80 mm/Hg ec DICM + II-0
N: 84 x/mnt Dispepsia  Carvedilol 6,25 mg 2 x
RR : 20x/mnt 1/2
S:36,7◦C  Atorvastatin 10 mg 0-0-
Sao2 : 95 % 1
Kep : conj.an -/-, skl.ikt  CPG 1 X 75 mg
 -/-
Cor: s3 gallop (+), paru:
rh(-/-), wh (-/-)
Abd : supel, BU (+)
Ext: hangat, edema (-)

14/11/2 Sesak nafas (-) Ku: sedang CHF Fc II-III  Spironolacton 25 mg II-
019 Td: 120/80 mm/Hg ec DICM + II-0
N: 84 x/mnt Dispepsia  Carvedilol 6,25 mg 2 x
RR : 20x/mnt 1/2
S:36,5◦C  Atorvastatin 10 mg 0-0-
Sao2 : 97 % 1
Kep : conj.an -/-, skl.ikt  CPG 1 X 75 mg
-/-
Cor: s3 gallop (+), paru: R/ Rawat jalan
rh(-/-), wh (-/-)
Abd : supel, BU (+)
Ext: hangat, edema (-)
 BERITA ACARA PRESENTASI KASUS

Telah dipresentasikan laporan kasus pada :

Hari/Tanggal :

Oleh : dr. Garry Gabe J. Saragih

Judul/ Topik : Gagal Jantung Kongestif

Nama Pembimbing : dr. Joshi Indriane Nelwan

Nama Wahana : RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

No Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Berita acara ini ditulis sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pembimbing

dr. Joshi Indriane Nelwan