Morning Report

R.Aj.Erlinda Manggarsari (Kelompok I40)

202210401011171

Pembimbing :
dr Yuniasri Puspito Rini, Sp. P

SMF ILMU KESEHATAN PARU RSUD JOMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2023
 Identitas Pasien

Nama : Tn. KM

Usia : 59 tahun

Alamat : Bandar Kedungmulyo, Jombang

Pekerjaan : Petani

Tanggal MRS :30/10/2023

 Problem Oriented Medical Record
Planning
Initial
Summary of DataBase Clue & Cue Problem List
Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education

Identitas - Laki- - Dyspnea 1.1Empiem - Kultur MRS - TTV - Menjelaskan

Tn. KM , 59 tahun laki, 59 - Productive a paru empiema -NRBM 10 - Keluhan kepada pasien
Keluhan Utama: Sesak nafas tahun cough 1.2 ALI lpm/menit Pasien dan keluarga
- Dyspnea - Inf PZ 14 -Hasil pasien tentang
RPS: - Batuk tpm Planning kemungkinan
Rujukan dr. Rustam, Sp.P produktif - Inj. diagnosis diagnosis
dengan empyema dextra. Pasien - Nyeri Moxifloxacin - Hasil pasien
mengeluhkan sesak sejak 2 hari dada 1x400 konsul
ini, sesak semakin memberat -TTV: -Paracetamol Spesialis - Menjelaskan
saat berbaring. Pasien juga TD: 3x1 KP Penyakit kepada pasien
mengeluhkan batuk berdahak 150/80 - Pungi Serial Dalam dan keluarga
kuning kehijauan beserta nyeri mmHg pasien tentang
dada hingga menembus ke Nadi : 120 rencana
punggung sejak 4 hari yang lalu x/menit pemeriksaan
dan nyeri memberat jika batuk. RR: 28 - Hipertensi 2.1 - Nifedipin
Pasien juga mengeluhkan x/menit Hipertensi 3x5 mg - Menjelaskan
demam naik turun sejak 3 hari Suhu: kronis kepada pasien
yang lalu. 37,4o C - Konsul dan keluarga
keringat dingin (-), - Pem. Spesialis pasien tentang
Mual (-) , muntah (-). fisik: Paru untuk rencana terapi
Kepala : tatalaksana dan tindakan
a/i/c/d DM lebih yang akan
=-/-/-/+ lanjut dilakukan
pada pasien
 Problem Oriented Medical Record
Planning
Problem Initial
Summary of DataBase Clue & Cue List Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education

RPD: Thorax: - Menjelaskan

HT (+) , DM (-) alergi (-), lain lain (-) Paru kepada pasien
efusi pleura dextra mrs gtc Inspeksi : dan keluarga
13/10/2023 dpjp: dr. Tiar, Sp.P bentuk pasien tentang
normal, rencana
RPK : gerakan monitoring
HT (-), DM disangkal , asma (-) , dinding dada
alergi (-), TBC (-) sebelah - Menjelaskan
kanan kepada pasien
RP.Sos : tertinggal dan keluarga
Pasien sehari-hari bekerja sebagai Palpasi: pasien tentang
petani. Merokok (+), 1,5-2 ekspansi kemungkinan
bungkus/hari. dinding dada komplikasi
asimetris,
Pemeriksaan Fisik : Perkusi: - Menjelaskan
Kesadaran: compos mentis GCS : redup/sonor kepada pasien
456 Auskultasi: dan keluarga
Vital sign : suara nafas pasien tentang
TD : 150/80 mmHg vesikuler prognosis dari
Nadi : 120 x/menit menurun kondisi pasien
RR : 28 x/menit +/+, Ronkhi
Suhu : 37,4o C -/-,
SpO2 : 90 Wheezing -/-
 Problem Oriented Medical Record
Planning
Problem Initial
Summary of DataBase Clue & Cue List Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education

Pemeriksaan fisik: Pem.

Kepala : a/i/c/d =-/-/-/+ , mata Penunjang :
cowong (-) DL :
Hb : 11,1
Leher: Tidak ada pembesaran g/dl
KGB, tidak ada deviasi trakea, Leukosit :
JVP flat 14,63/mm3
Hct : 35,0
Thorax : %
Paru Eritrosit:
Inspeksi : bentuk normal, 3,96
gerakan dinding dada simetris 10^6/ul
Palpasi: ekspansi dinding dada Trombosit :
dextra sedikit tertinggal, 663/mm3
fremitus simetris.
Perkusi: redup/sonor Kimia
Auskultasi: suara nafas Darah
vesikuler menurun +/+, Ronkhi GDS : 124
-/-, Wheezing -/- mg/dl
Urea : 41,6
mg/dl
 Problem Oriented Medical Record
Planning
Clue & Problem Initial
Summary of DataBase
Cue List Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education

Cor K/Na/Cl
Inspeksi: dada kanan dan kiri Kalium :
simetris, kelainan bentuk dada 3,96
(-), iktus tidak tampak mEq/L
Palpasi: iktus tidak kuat angkat, Natrium :
thrill (-) 136
Perkusi: batas kanan di ICS IV mEq/L
SL dekstra, batas kiri di ICS V
MCL sinistra, batas atas ICS III
SL sinistra, punggung jantung
ICS III PSL sinistra
Auskultasi: S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi: bentuk dan ukuran
flat, soefl
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi: timpani
Auskultasi : BU (+) normal
 Problem Oriented Medical Record
Planning
Clue & Problem Initial
Summary of DataBase
Cue List Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education

Ekstremitas :
Superior-Inferior : Akral kering,
hangat merah.
Edema : (-)
Superior-Inferior :CRT <2dtk
ikterus (-), eritema palmaris (-).

Pemeriksaan penunjang :
DL :
Hb : 10,3 g/dl
Leukosit : 18,3/mm3
Hct : 31,2 %
Eritrosit: 3,55 10^6/ul
Trombosit : 483/mm3
Kimia Darah
GDS : 422 mg/dl
Urea : 88,2 mg/dl
K/Na/Cl
Kalium : 5,08 mEq/L
Natrium : 134 mEq/L
Antigen Sars Cov 2 :
Negatif
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Terima
Kasih