Kelompok Clerk UMM D1 RSUD Kepanjen

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. Elshanum Tanggal periksa: 12/12/2019
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 4 Th
Pekerjaan :-

PLANNING
PROBLEM INITIAL
SUMMARY OF DATA BASE CLUE AND CUE DIAGNOSI MONITORIN
LIST DIAGNOSIS THERAPY EDUCATION
S G
An. E/Perempuan/4 th/ 11 kg An. E/Perempuan/4 Infeksi Suspect - Darah - MRS 1. Keluhan 1. Menjelaskan
th/ 11 kg saluran pneumonia lengkap - O2 Nasal Utama kepada
Keluhan Utama : Demam tinggi pernafasan - Swap canul (Febris, keluarga
Anamnesis : akut tenggorok - Infus D5 ½ takipnea, pasien
RPS : - Hiperpireksia - Foto thorax NS batuk) terkait
- Anak mengalami demam tinggi selama - Takipnea AP - Ceftriaxon 2. Vital Sign kondisi yang
2 hari, selama demam anak merasakan - Batuk IV (TTV, di alami
sesak nafas, juga disertai batuk tanpa - Nafsu makan 2x50mg/hari GCS) pasien.
pilek, batuk dirasakan setelah menurun - Ambroxol 3. Efek 2. Menjelaskan
mengalami demam, batuk berdahak - Riwayat penyakit 3x5mg/hari Samping kepada
tetapi dahak tidak bisa dikeluarkan, yang sama 8 bln - Omeprazol Obat keluarga
sempat diobati di mantri tetapi dalam 2 yll 2x10mg/hari pasien
hari belum sembuh, lalu dibawa ke antecunam terkait terapi
klinik oleh orang tuanya dan di rawat Pmx Fisik : - Konsultasi dan tindakan
inap selama 2 hari. Anak di rujuk ke - KU Lemah dr Spesialis yang akan
RSUD Kanjuruhan pada hari kamis - Auskultasi a/r Anak dilakukan
melalui IGD. Dan diteruskan untuk thorax ronkhi (+) terhadap
rawat inap. Nafsu makan anak - Chest indrawning pasien.
menurun. (+) 3. Menjelaskan
terhadap
RPD: keluarga
- 8 Bulan yang lalu pernah mrs dengan pasien
kasus serupa ( demam disertai batuk) terkait
- Alergi obat (-) penyakit,
- Alergi makanan (-) prognosis,
RPK: dan terapi
- Kakak px usia 6 tahun memiliki yang akan
 riwayat dhf. diberikan
- Ayah & nenek HT (+) kepada
RPSos : pasien.
- Anak keempat
- ASI Eksklusif (-)  1 bln saja
- Jarang bermain diluar rumah
Riwayat Kelahiran :
- Aterm/Perempuan/3,2kg/Normal/bidan
/ menangis
Riwayat Imunisasi :
- Lahir imunisasi di klinik
- Lengkap
Riwayat Tumbuh kemabang :
- Sempat terlambat saat usia 6bln hingga
1thn

Pmx Fisik :
KU : Lemah

TTV:
Tensi : -
Nadi: 110 x/menit
Suhu : 40 C
RR : 30 x/menit
BB : 11 kg
GCS : 456

a/i/c/d -/-/-/-

a/r Capitis dbn

a/r Colli dbn
a/r Thorax : ronkhi +/+ whe -/-
a/r Abdomen : BU (+)
a/r Corporis dbn

Ekstremitas
Akral hangat
Edema -