POMR (problem Oriented Medical Record)

Nama : Putri Dery Cahyani

Nama: An. B Pendidikan:-
NIM : 201620401011123
Usia: 7tahun 5 bulan Pekerjaan :-
Kelompok : I27 RS Gambiran Kediri
Nama ibu : Ny. S Tanggalmasuk : 26 Oktober 2017
Nama bapak : Tn. D
Alamat :Mojoroto, Kediri
Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial Dx Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Education
th
An. B, laki-laki, 7 5 -Febris 3 hari 1.ISPA Bawah 1.1 Bronkitis DL 1.MRS Keluhan pasien 1. Menjelaskan kepada
bulan, 24 kg SMRS akut dd Thorak foto 2. Infus D51/2NS ES obat keluarga pasien tentang
-Batuk (+) bronkopneumo 10x100=1000 keadaan pasien dan
KU: PanasBadan -Pilek(+) ni 10x50=500 faktor predisposisi dari
RPS: -Ronki basah 25x20=500 penyakit pasien.
-Ibu pasien kasar Total 1700cc/24 2.Menjelaskan kepada
mengatakan panas + + jam keluarga pasien tentang
badan sejak 3 hari + + 2. Pracetamol tab rencana untuk
SMRS mulai malam + + ½ tab 4-6 x/hari mendiagnosa penyakit
3. Ambroxol tab pasien
hari naik turun, panas 30mg 3x1 3. Menjelaskan kepada
menurun diberi 4. Amoxicilin tab keluarga pasien tentang
paracetamol, namun 500mg 3x1 rencana terapi pasien.
panas lagi. 5. Dexametason 4.Menjelaskan kepada
-Lemas badan (+), -Febris 3 hari 2. ISPA Atas 2.1Tonsilofarin 0,25mg 3x1 keluarga pasien tentang
muntah >10x dalam SMRS gitis rencana apa saja yang
sehari satu hari -Batuk(+) dimonitoring dari
sebelum MRS setiap -Pilek(+) keadaan pasien.
kai batuk, yang -Disfagi (+) 5. Menjelaskan kepada
dimuntahkan -Faring : keluarga pasien tentang
makanan. hiperemi makanan yang
-Tonsil : seharusnya di
-Sesak (-), pilek(+), hiperemis, konsumsi lunak,
batuk awalnya tidak hipertropi sedikit namun sering
berdahak kemudian -Skor centor +3 4.
menjadi ada dahaknya. Menjelaskankepadakel
-batuk menggonggong uargapasiententang
(-), bertambah berat prognosisdankomplika
pada malam hari (-), sidaripenyakitnya.
keringat malam hari(-) 5. Menjelaskan kepada
-Makan “ciki” dan keluarga pasien agar
“coklat” saat di pasien istirahat cukup
sekolah 6. Menjelaskan kepada
-Nyeri menelan (+) keluarga pasien agar
-BAK (+), BAB (+) pasien banyak minum
air putih
RPD:
Belum pernah sakit
seperti ini, asma -, batuk
lama -

RPK:
Riwayat batuk di
keluarga (-)
Riwayat perokok di
rumah (-)

Rsos:
Pasien tinggal bersama
kedua orang tua dan
kakaknya

Riwayat Kelahiran :
Anak ke 2, lahir cukup
bulan, ditolong dokter,
SC karena plasenta
previa, BBL 3,05kg

Riwayat Imunisasi :
HepatitisB1/2/3: +/+/+
- Polio 1/2/3 : +/+/+
- BCG :+
- DPT 1/2/3 : +/+/+
- Hib 2/4/6 : +/+/+
- Campak : +

R Tumbang
Ibu pasien
mengangkat kepala 3
bulan, tengkurap 5
bulan, merangkak 8
bulan, berdiri 11
bulan, berdiri 16 bulan

Px. Fisik :

KU : Letargis
Kesadaran :
Composmentis

Vital sign :
TD : 100/70
N: 100x/menit
RR: 30x/menit
t.ax : 36,40 C

Kepala/leher:
A/I/C/D : -/-/-/-
Pembesaran KGB : -
Mata cowong : -
Faring : kemerahan
Tonsil : membesar,
kemerahan

Thorax:
Cor : S1S2 tunggal,
murmur -, gallop -
Pulmo :
I : tak tampak retraksi
P : stem fremitus normal
P : sonor
A : ronki basah kasar
+ +
+ +
+ +
Wh : -

Abdomen :
I : flat
A : BU + N
P : soefel, turgor kulit +
P : timpani

Ekstremitas :
Edema (-)
CRT < 2s
Akral hangat

Genetalia : dbn