POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An.Bm Aira Oklatihana Putri

Usia : 3 tahun E-17 DM RS Muhammadiyah lamongan

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM LIST PLANNING

DATA BASE INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Keluhan utama : sesak nafas Anak laki-laki, 3 tahun Asma bronkial Asma bronkial - Fungsi faal paru - Nebulasi 2x (selang 20 -KU (sesak) - Menjelaskan kondisi pasien
RPS: Dyspneu (malam hari) serangan ringan serangan ringan - CXR menit) : -Respiratory rate kepada keluarga
Pasien datang dengan keluhan sesak Batuk - DL serial I : 1,5 cc salbutamol + 5 -Auskultasi kedua Lapang - Mencegah kontak dengan
nafas sejak tadi malam. Sesak timbul Pilek - Skin prick test tetes bromhexin paru alergen penyebab serangan
mendadak dan berulang. Pasien menjadi febris (-) hydrochloride + 3 cc asma.
susah tidur tadi malam. Sesak tidak Riwayat atopi (+) Normal saline. -Menjelaskan terapi yang
berkurang dengan berbaring/beristirahat. Tidur dengan pendingin II : 1,5 cc salbutamol + 5 akan dilakukan kepada
Pasien juga batuk satu hari SMRS. ruangan tetes bromhexin keluarga
Batuk berdahak dengan dahak sulit Pch(+) hydrochloride + 3 cc - Menjelaskan Planing
untuk dikeluarkan. Pasien sering RR 30x/menit Normal saline. diagnosis yang harus
Pilek(bersin-bersin) sebelumnya (+) , T 36,7 C - p.o salbutamolsulfate Syr dilakukan untuk menegakan
terutama jika terkena udara dingin, Wheezing pada kedua 3 cth 1 diagnosis dan menentukan
dengan sekret cair, dan bening. Panas lapang paru - p.o cetirizin syr jenis alergen apa yg
badan (-). Mual-, muntah-, nafsu makan 2 cth 1 mencetuskan asma
dbn, BAB dan BAK dbn. - p.o pseudoefedrin - Menjelaskan Komplikasi
RPD : 3dd1 dan Prognosis pada keluarga
- Riwayat sesak sebelumnya (-) pasien.
- November 2012 : MRS selama 4 hari
dengan diagnosis varisela.
- September 2012 : MRS selama 4 hari
dengan diagnosis GEA.
RPK : Ibu pasien didiagnosis asma 4
tahun yang lalu (jarang kambuh)
Riw. Lingkungan & Sosial :
- Pasien tidur dengan pendingin ruangan
- Pasien tidak mempunyai hewan
peliharaan
- Disekeliling pasien tdk ada yang
merokok
- Kontak dengan pasien batuk lama (-)
Riwayat Kelahiran :
Anak ke III/lahir secara operasi caesar
a/i ibu dalam serangan
asma/aterm/ketuban jernih/langsung
menangis/BBL 3600 gr
Riwayat imunisasi : lengkap.
Riwayat nutrisi :
- Lahir hingga usia 6 bulan pasien diberi
ASI eksklusif, selanjutnya dari usia
lebih dari 6 bulan sampai dengan 2
tahun ASI+MPASI. Masalah dalam
pemberian ASI (-)
Pemeriksaan fisik :
KU : Cukup
GCS : 456
Status antropometri :
BB : 15 kg
TB : 105 cm
Status gizi : mild malnutrition
Vital sign :
TD :106/72 mmHg.
N : 85x/menit
RR : 30x/menit
T : 36,5 C
K/L : An-, ict-, cy-, d+, pch +, ubun-
ubun dbn, mata tdk cowong, allergic
crease (+), mukosa bibir basah, lidah
kotor (-), pembesaran KGB (-)
Thorax :
I : Simetris(+), retraksi (-)
P : pergerakan dinding dada simetris (+),
fremitus D=S
P : Sonor +/+
A : Ves +/+, Rh-/-, Wh +/+
Cor :
I : ictus cordis tidak terlihat, voussure
cardiac (-)
P : Thrill (-), ictus cordis tidak kuat
angkat
P : Batas jantung dbn
A :S1 S2 tunggal, M(-), G(-)
Abdominal :
I : flat, massa (-)
P : Soft, H/L ttb, Nyeri tekan (-)
P : Asites (-)
A : BU+N, met (-)
Extremitas : akral HKM, edema -/-,
ptekie (-)
Laboratory finding :
tde