POMR (Problem Oriented Medical Record)

Name
Age

: An. L
: 10 Bulan
PLANNING
DATA BASE

CLUE AND CUE

Chief complaint : penurunan

kesadaran

Anamnesis :
RPS :
Penurunan kesadaran sejak
siang SMRS. sebelumnya
pasien panas badan. Panas
badan dirasakan sejak hari
kamis sore ( PHK-5). Panas
naik turun walaupun sudah
diberikan obat penurun
panas. Pasien juga muntah
sejak 2 hari SMRS, muntah
cair sebanyak 4 kali, muntah
yang terakhir berwarna
kehitaman. BAB terakhir
lembek berwarna kehitaman
seperti petis. Buang air kecil
warna
biasa,
namun
volumenya
sedikit
dan
jarang. Mimisan 1x tapi
tidak banyak. Nafsu makan
menurun tetapi masih mau
minum susu.
RPD
Panas badan (-)
Kejang (-)
RPK : (-)
RPsos :
Di sekitar rumah banyak

An L, 10 bln
Febris hari ke5
Vomiting
Melena
BAK biasa
jumlah sedikit
Epsitaxis
Nafsu makan
turun
HR :
160x/mnt, T ;
39C
PE: dyspnea,
abdomen
distended,
ascites, efusi
pleura dextra
Leukopenia
Trombositope
nia
NS-1 positif

An. L, 10 Bln
kesadaran
Febris hari ke5

PROBLEM
LIST
1. DHF grade III

1. Ensefalopati
dengue

INITIAL DX
DIAGNOSIS
1. DHF grade III

Serum
elektrolit

THERAPY
MRS
O2 nc 2 lpm
IVFD Ringer
Asetat 1700
cc secepatnya
850 cc
dalam 1 jam
600 cc
dalam 1 jam
45 cc
dalam 1 jam
25 cc
dalam 1 jam
850 cc
dalam 24 jam
Inj ranitidine
2 x 10 mg iv
Paracetamol 4
x 100 mg po
jika panas
Kompres air
hangat / air
suhu kamar

1. Ensefalopati dengue
Tirah baring
Pasang OGT
diet cair
Perbaiki KU

MONITORING

EDUCATION

Kesadaran
Vital sign
DL (HCT,
leukosit,
trombosit)
Saturasi O2
Input-output
(cairan)
BAB (melena)

SGOT/SGPT

Kondisi pasien
saat ini
Rencana
diagnosis dan
terapi
Komplikasi dan
prognosis
Kompres
air
hangat dahi,
tengkuk,
lipatan ketiak,
dada,
paha,
lipatan paha

yang menderita demam

berdarah
Riwayat
kelahiran
:
sptB/aterm/2700 gr/ketuban
jernih/langsung menangis
Riwayat Imunisasi : Hep
B, polio, BCG, DPT, dan
campak sesuai jadwal (ibu
pasien
lupa
tanggal
pastinya, tapi yakin jika
tidak pernah terlambat dan
sesuai dengan jadwal)
Riwayat Tum-Bang :

Physical examination :

Letargi, lemah

VS : nadi 160 x/menit taraba

lemah, RR 40/menit, akral
hangat, suhu 39C.

BB : 8.5 kg

Kepala/Leher : anemis-,
ikterus-, cyanosis-, dyspnea
+, pch-, mata cowong -, kaku
kuduk-, pembesaran KGB
regional-

Dada: simetris(+), retraksi(-)

Jantung : HR : 160 x/mt, SI

dan SII single, splitting (-)
,murmur (-)

Paru: suara nafas vesikuler

di perifer kedua lapang paru,
suara nafas kanan menurun
rhonki (-), wheezing(-).

Abdomen : distended, hepar

PD :
Letargi, Nadi
160x/mnt
teraba lemah,
T : 39C
Lab:
leukopenia,
trombositopen
ia, NS-1
positif,
serum
transaminase
(SGOT 1382
IU/L SGPT
456 IU/L)

sesuai dengan
tx dengue

dan lien tak teraba, turgor

kulit cukup, ascites (+),
meteorismus (-), dan bising
usus normal

ekstremitas : akral hangat

kering merah (+), edema (-),
ptechiae (-), CRT<2

Laboratory finding :

diffcount : 0/0/42/45/13
Hematokrit : 28.7
Hemoglobin 9.9 gr %
LED : 38/89
Leukosit 7.200/mm3
Thrombosit 34.000mm3
SGOT 1382 IU/L
SGPT 456 IU/L
GDA 120 mg/dl
NS-1 positif

Rontgen Thorax : efusi pleura

dextra