CASE REPORT

GASTROENTERITIS AKUT
DEHIDRASI SEDANG
DOKTER PEMBIMBING :
DR. FRANKY SIENTORO, SP.A
PUTRI SARI MELIALA
1161050238
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
KRISTEN INDONESIA

Status IGD
Tanggal masuk
: 02 01 2016
Jam
: 09.04 WITA
IDENTITAS
Nama
: Juan Zoan
Umur
: 9 bulan 14 hari
Jenis Kelamin : Laki laki

Keluhan Utama
Keluhan Utama

: BAB cair 6x / hari

Keluhan Tambahan : Muntah 8x / hari dan demam

Riwayat Penyakit Sekarang

ALOANAMNESIS
Pasien datang dengan keluhan BAB cair 6 kali/hari sejak 2 hari
SMRS. Konsistensi tinja berampas, dan berwarna hijau kekuningan,
bau busuk, lendir dan darah disangkal. Awalnya pasien demam 2 hari
yang lalu, demam muncul secara perlahan lahan dan naik turun.
Menggigil saat demam disangkal. Pasien sudah diberikan obat
penurun demam namun hanya sedikit perbaikan. Selanjutnya pasien
mengeluhkan mual dan muntah 8 kali, adanya darah disangkal.

ALOANAMNESIS
3 hari sebelumnya pasien batuk berdahak dan pilek berwarna
bening, cair. Sesak napas disangkal. BAK jarang, dalam 12 jam
terakhir hanya 2x berwarna kuning pekat. Nafsu makan pasien
berkurang namun pasien kuat untuk minum seperti orang
kehausan. Sampai saat ini pasien masih minum ASI dicampur
dengan susu formula. Riwayat kejang demam disangkal. Riwayat
flek paru atau pengobatan batuk 6 bulan disangkal. Pasien baru
pertama kali mengalami hal ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

disangkal

disangkal

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Riwayat Kehamilan

Riwayat Kelahiran

Perawatan Antenatal:

Trimester I
Trimester II 1x/ bulan di RS
Nunukan
Trimester III 3x/ bulan di RS
Nunukan

Tempat lahir :Rumah Sakit

Penolong persalinan : Dokter
Cara Persalinan : Spontan
Penyulit : Masa Gestasi : Cukup bulan
Keadaan bayi:

Penyakit Kehamilan:

Hipertensi

BBL 3100gr
PB 49cm
LK 34
Langsung menangis
Nilai APGAR 7/8
Kelainan bawaan -

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG DAN

IMUNISASI
Riwayat Tumbuh
Kembang
Gigi pertama : 8 bulan
Psikomotor :

Tengkurap 4 bulan
Duduk 6 bulan
Berdiri 8 bulan
Berjalan
Berbicara
Membaca / menulis

Riwayat Imunisasi
Vaksin :

BCG 1 bulan
DPT/PT 2 bulan, 4 bulan. 6
bulan
Polio 0 bulan (1hari)
Campak 9 bulan
Hepatitis B 0 bulan (1 hari)
MMR
TIPA

Riwayat Makanan
Pasien mengikuti program ASI eksklusif, dan hingga saat

ini masih diberikan ASI ditambah dengan susu formula

SGM dan juga bubur saring yang terdiri dari nasi bubur +
ikan + wortel yang dicampur dan di blender menjadi satu
lalu disaring halus. Dalam satu hari anak 1x konsumsi
bubur saring, selanjutnya mendapatkan selang - seling ASI,
susu formula dan kadang air jeruk peras.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Nadi

: Komposmentis
: 142 kali / menit

Frekuensi Nafas
Suhu

: Tampak Sakit Sedang

: 36 kali / menit

: 37,8 C

Berat Badan
Tinggi Badan

: 8,4 kg
: 74 cm

STATUS GIZI : Gizi Baik

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephali
Lingkar kepala : 43 cm
UUB : Normal
Mata: Refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
Kelopak mata tidak cekung
Air mata keluar saat menangis
Skelera tidak ikterik
Konjungtiva tidak anemis
Telinga : Liang telinga Lapang
Hidung

: Sekret +/+
Hipertofi konka -/+
Tenggorokan
: Sulit dinilai
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
Mulut
: Mukosa bibir kering, sianosis -

Pemeriksaan Fisik
Thorax:
a. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
b. Palpasi : stem fremitus simetris

Perkusi : tidak dilakukan

d. Auskultasi : BND bronkial; rhonki -/-, wheezing -/BJ I & II regular, murmur -, gallop c.

.Abdomen:
a. Inspeksi : perut tampak datar
b. Auskultasi: bising usus 8x/menit

Perkusi : hipertimpani
d. Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), tidak ada
turgor sedikit menurun
c.

tahanan,

Pemeriksaan Fisik
Extremitas :

Akral hangat
Capilarry refill time : < 2 detik
Normotonus

Genitalia dan Anus :

Tidak terdapat eritema natum

Hasil Pemeriksaan Hematologi

02 01 2016
Jenis Pemeriksaan

Hasil Lab

Nilai Normal

Leukosit

6,8 ribu / mm3

4-12 ribu / mm2

Eritrosit

4,6 juta / mm3

LK : 4,5 - 6 juta/mm2
PR : 4 5,5 juta/mm2

Hematokrit

34,4 %

LK : 40-48%. PR : 37-43%

Hemoglobin

11,3 gr/dL

Anak : 11 - 14 gr/dl

MCV

74,8 fL

82 92 fL

MCH

24,6 pg

27 31 pg

MCHC

32,8 g/dL

32 37 g/dL

Trombosit

405 ribu / mm3

150 - 450 ribu/mm2

Hasil Pemeriksaan Hematologi

02 01 2016
Jenis Pemeriksaan

Hasil Lab

Nilai Normal

LYM%

30,7 %

20 - 40 %

MXD%

9,5 %

2-8%

NEUT%

59,8 %

50 - 70 %

RINGKASAN

An. laki-laki usia 9 bulan datang dengan keluhan BAB cair, berampas, berwarna hijau
kekuningan 6 kali/hari sejak 2 hari SMRS. Demam (+), hilang timbul. Mual dan
muntah 8 kali/hari. Batuk berdahak dan pilek berwarna bening, cair. BAK 2x
berwarna kuning pekat/12jam. Nafsu makan berkurang namun pasien merasa ingin
minum terus menerus seperti kehausan.

PF: Keadaan Umum :Tampak Sakit Sedang; Kesadaran: Komposmentis; Frekuensi

Nadi: 142 kali / menit; Frekuensi Nafas: 36 kali / menit; Suhu: 37,8 C; BB/TB=
8,4kg/79cm.

PJ: Kelopak mata tidak cekung, air mata keluar saat menangis, hidung: sekret +/+,
hipertrofi konka -/+, mukosa bibir kering, bising usus 8x/menit, hipertimpani, nyeri
tekan epigastrium +, turgor sedikit menurun.

Hasil Lab: Leukosit 6,8 x 10; Hb 11,3gr/dL; Trombosit 405 x 10 ; Ht 34,4%; LYM
30,7%; Neut 59,8%

Diagnosa
Diagnosis Kerja

Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang

ISPA

Diagnosis Banding

Enterotoxigenic E. Colli
Intoleransi lactosa

Pemeriksaan Penunjang
Saran :

Kultur Feses
Darah Samar
Elektrolit ( Na, Cl, K, Mg )
GDS
Rapid antigen test
PCR
Ureum Creatinin

Follow up tgl : 03-1-2016 (06.00 WITA)

S:
BAB cair berwarna hijau muda 6x (jam 10 malam hingga jam 6 pagi), ampas (+),
muntah 2x, mual (+), batuk berdahak (+), pilek (+), tidur gelisah.
O:
Kes : Tampak Sakit Sedang
KU : Komposmentis
S : 37,3C, RR : 36 kali / menit, Nadi : 140 kali / menit
Kepala : Normocephali, mata cekung (-), air mata (+), mukosa bibir kering; Hidung:
sekret +/+, hipertrofi konka -/+; Thoraks : DBN; Abdomen : BU meningkat
8x/menit, turgor sedikit menurun; Ekstremitas : akral hangat
A : 1) GEA dehidrasi ringan sedang
2) ISPA
P:
Diet : ASI + Bubur saring tinggi kalori tinggi protein rendah serat
IVFD : KA-EN 3B 12 tpm
Inj. Ranitidin 2 x amp
Parasetamol 3 x 1 cth
Liprolac 2 x 1 sach
Syr. Zinckid 1 x 1cth
Domperidon 3 x cth
Syr. Comtusy 3 x 1 cth

Follow up tgl : 04-1-2016

S:
Aktif: BAB cair berwarna kuning kehijauan 5x/ hari, ampas (+), batuk berdahak
(+), pilek (+), nafsu makan membaik (+), mual (+)
Pasif: Muntah (-), tidur gelisah (-)
O:
Kes : Tampak Sakit Sedang
KU : Komposmentis
S : 36,6C, RR : 32 kali / menit, Nadi : 120 kali / menit
Kepala : Normocephali, mata cekung (-), air mata (+), mukosa bibir kering;
Hidung: sekret +/+, hipertrofi konka -/+; Thoraks : DBN; Abdomen : BU
meningkat 8x/menit, sedikit menurun; Ekstremitas : akral hangat
A : 1) GEA dehidrasi ringan sedang
2) ISPA
P:
Diet : ASI + Bubur saring tinggi kalori tinggi protein rendah serat
IVFD : KA-EN 3B 12 tpm
Inj. Ranitidin 2 x amp
Parasetamol 3 x 1 cth
Liprolac 2 x 1 sach
Syr. Zinckid 1 x 1cth
Domperidon 3 x cth
Syr. Comtusy 3 x 1 cth

Follow up tgl : 05-1-2016

S:
Aktif: BAB cair berwarna kuning kehijauan 3x/ hari, ampas (+), batuk berdahak
(+), pilek berkurang (+), nafsu makan membaik (+)
Pasif: Muntah (-), tidur gelisah (-), mual (-)
O:
Kes : Tampak Sakit Ringan
KU : Komposmentis
S : 36,7C, RR : 32 kali / menit, Nadi : 122 kali / menit
Kepala : Normocephali, mata cekung (-), air mata (+), mukosa bibir lembab;
Hidung: sekret +/+ hipertrofi konka -/-;Thoraks : DBN; Abdomen : BU 4x/
menit, turgor baik; Ekstremitas : akral hangat
A : 1) ISPA
2) GEA dehidrasi ringan sedang terkoreksi
P:
Diet : ASI + Bubur saring tinggi kalori tinggi protein rensah serat
IVFD : KA-EN 3B 12 tpm
Inj. Ranitidin 2 x amp
Parasetamol 3 x 1 cth (K/P)
Liprolac 2 x 1 sach
Syr. Zinckid 1 x 1cth
Syr. Comtusy 3 x 1 cth

Follow up tgl : 06-1-2016

S:
Aktif: BAB cair berwarna kuning kehijauan 1x/ hari, ampas (+), batuk berdahak
(+), nafsu makan membaik (+)
Pasif: Muntah (-), tidur gelisah (-), mual (-), pilek (-)
O:
Kes : Tampak Sakit Ringan
KU : Komposmentis
S : 36,5C, RR : 32 kali / menit, Nadi : 118 kali / menit
Kepala : Normocephali, mata cekung (-), air mata (+), mukosa bibir lembab;
Hidung: sekret -/-, hipertrofi konka -/-;Thoraks : DBN; Abdomen : BU 4x/
menit, turgor baik; Ekstremitas : akral hangat
A : 1) GEA dehidrasi ringan sedang terkoreksi
2) ISPA terkoreksi
P:
Diet : ASI + Bubur saring tinggi kalori tinggi protein
IVFD : KA-EN 3B 12 tpm
Liprolac 2 x 1 sach
Syr. Zinckid 1 x 1cth
Syr. Comtusy 3 x 1 cth

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Diare akut
Buang air besar yang frekuensinya lebih
dari 3 kali sehari, konsistensi tinja menjadi
cair dan berlangsung kurang dari 14 hari.
(Buku Saku WHO, 2009)

Definisi

Menurut UKK Gastroenterologi Hepatologi

IDAI 2012, diare adalah buang air besar pada
bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari disertai
perubahan konsistensi tinja menjadi cair
dengan atau tanpa lendir dan darah.

Faktor-Faktor Terjadinya Diare

28

Gejala
Klinis

Rotavirus

Shigella

Masa
Tunas

17 72 jam

24 48 jam

Panas

Mual
Muntah

Salmonella

ETEC

EPEC

Kolera

6 72 jam

6 72 jam

6 72 jam

48 72 jam

++

++

++

Sering

Jarang

Sering

Sering

Nyeri perut

Tenesmus

Tenesmus
Kramp

Tenesmus

Tenesmus
Kramp

Kramp

Nyeri
kepala

Lamanya
sakit

5 7 hari

> 7 hari

3 7 hari

2 3 hari

Variasi

3 hari

Volume

Sedang

Sedikit

Sedikit

Banyak

Sedikit

Banyak

Frekuensi

5-10x/hari

> 10x/ hari

Sering

Sering

Sering

Terus
menerus

Konsistensi

Cair

Lembek

Lembek

Cair

Lembek

Cair

Darah

Bau

Langu

Kadang

Busuk

Tidak

Amis khas

Warna

Kuning hijau

Merah hijau

Kehijauan

Tak
berwarna

Merah
hijau

Air cucian
beras

Leukosit

Lain-lain

Anorexia

Kejang

Sepsis

Meteorism
us

Infeksi
sitemik

Klasifikasi Diare

Berdasarkan waktunya diare dibagi menjadi

beberapa bagian:
(UKK Gastroenterologi Hepatologi IDAI)
Diare Akut
Diare Kronik
Diare Persistent

30

Mekanisme Diare Akut

Diare Non-Infeksi

Diare Osmotik
Penggunaan Laksatif
Gangguan Peristaltik
Alergi Makanan

Diare Infeksi

Diare Sekretorik karena Toksin

Invasif dan mikroorganisme

Dehidrasi

Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi

dapat ditentukan dengan membandingkan
berat badan sebelum dan selama diare
dan dengan menggunakan kriteria WHO
atau skor Maurice.

Skor Maurice

Nilai 0 2 = ringan
Nilai 3 6 = sedang
Nilai 7 12 = berat

Derajat Dehidrasi Kriteria WHO

Penilaian

Tanpa
Dehidrasi

Dehidrasi
Ringan Sedang

Dehidrasi
Berat

Keadaan Umum

Baik, Sadar

Gelisah, Rewel

Lesu, Lunglai,
Tidak sadar

Mata

Nomal

Cekung

Sangat cekung

Air Mata

Ada

Tidak ada

Sangat kering

Mulut dan Lidah

Basah

Kering

Sangat kering

Rasa Haus

Normal, tidak
haus

Kehausan

Malas minum,
tidak mau
minum

Turgor Kulit

Kembali cepat <

2 detik

Kembali lambat

Kembali sangat
lambat > 2 detik

TERAPI

Rencana Terapi
A

Rencana Terapi
B

Rencana Terapi
C

PENATALAKSANA
AN

Zinc

Pemberiaan zinc pada diare dapat

meningkatkan absorbsi air dan elektrolit oleh
usus halus, meningkatkan kecepatan
regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah
brush border apical, dan meningkatkan respon
imun yang mempercepat pembersihan
patogen dari usus
Dosis zinc:

42

Anak di bawah 6 bulan : 10mg (1/2 tablet) per hari

Anak di atas 6 bulan : 20 mg (1tablet) per hari

Komplikasi Diare

Elektrolit

Hipernatremi
Hiponatremi
Hiperkalium
Hipokalium

Gangguan gizi
Perubahan ekologi dan ketahanan usus

43

Pencegahan

Pemberian ASI yang tepat

Pengaturan pola gizi
Menerapkan hidup bersih
Pemberian probiotik maupun prebiotik

44

THANK YOU