LAPORAN JAGA

Kenanga, Kamis, 19 Juli 2018

Oleh :
DM Ove
DM Sectio

Pembimbing : dr. Frans Taolin , Sp.A

 Identitas
Nama : An.DN
Tanggal lahir : 14 Desember 2017
Umur : 7 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : TDM
 Anamnesis (1)
Keluhan utama : Mencret >20 kali perhari

Riwayat Penyakit Sekarang:

Ibu pasien mengeluhkan anaknya mencret lebih dari 20 kali
sejak satu hari yang lalu. Tinja cair, kuning pucat,lendir (+)
darah (-). Hal ini juga disertai muntah setelah makan dan
minum yang juga terjadi sejak satu hari yang lalu. Pasien
terlihat lemas,nafsu makan menurun, anak tidak mau minum
susu, demam (+),Demam sudah sejak 1 hari yang lalu,
menggigil (-) batuk pilek (+) BAK 3 kali dalam 1 hari
 Anamnesis (2)
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien pernah dirawat di RS sebanyak 3 kali karena
pneumonia pada usia 2 bulan, riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Didalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki gejala
yang sama seperti pasien, Tidak ada keluarga yang
memiliki keluhan batuk lama dan mengkonsumsi obat
selama 6 bulan, riwayat alergi (-)
 Anamnesis (3)
Riwayat Pengobatan:
(tidak ada)

Riwayat Kehamilan:
Ibu tidak pernah sakit saat hamil, Pasien merupakan
anak keempat dengan riwayat G4P4A0, ibu rutin
melakukan ANC sebanyak 4 kali
 Anamnesis (4)
Riwayat Persalinan:
Pasien lahir spontan, pervaginam cukup bulan dirumah
sakit Yohannes dengan BBL 3kg PB 50 cm, anak lahir
langsung menangis spontan

Riwayat asupan anak :

 Pasien diberikan ASI selama 3 minggu, dilanjutkan susu
formula, pasien mulai diberi makanan pendamping sejak
usia 5 bulan berupa bubur putih dan lauk 2kali sehari.
Sebelum sakit pasien minum susu sebanyak 10x150cc,
namun semenjak sakit anaktidak mau makan dan minum
hanya 4x150cc
 Anamnesis (5)
Riwayat imunisasi:
Pasien mendapatkan imunisasi yakni Hbo, BCG, DPT 1,
Polio 1, Polio 2
Pasien tidak mendapatkan imunisasi semenjak pasien
sering sakit pada usia 2 bulan
 Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV :
HR : 132kali/menit
RR : 32 kali/ menit
S : 38.3˚C
Sp02 : 92%
 Pemeriksaan fisik

Status gizi :
BB 7.2kg BB/U : Gizi baik
TB/U : Normal
TB 69 cm BB/TB : Normal
 Status Generalis (1)
Kepala :Normocephal, fontanela anterior terbuka,
datar
Kulit :Turgor baik, ikterik (-), sianosis (-)
Mata :Simetris, Sklera ikterik (-), konjungtiva
pucat (-) mata cekung (-)
Hidung :Simetris, Pernapasan cuping hidung (-),
rinore (+/+)
Telinga :Simetris, Deformitas (-/-), otore (-/-)
Mulut :Mukosa kering, sianosis (-)
 Status Generalis (2)
Dada :Simetris, retraksi (-/-),bronkovesikuler
(+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Cor : s1/s2 tunggal, reguler, murmur
(-)
Abdomen :BU (+) normal, hepar tidak teraba,
schuffner 0
Extremitas :CRT 2s, akral dingin, edema (-/-), jari
tabuh (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
• Hematologi • Hematologi
Hb 10.7 g/dl Jumlah Eosinofil 0.02x10^3/uL
RBC 4.45x10^6/uL Jumlah Basofil 0.03x10^3/uL
Ht 34.8% (L) Jumlah Neutrofil 8.50x10^3/uL (H)
MCV 78.2 fl Jumlah Limfosit 5.62x10^3/uL (L)
MCH 24.0pg Jumlah Monosit 0.62x10^3/uL
MCHC 30.7 g/L PLT 674x10^3/uL (H)
WBC 14.82x10^3/uL GDS 210 mg/dL (H)
Eosinofil 0.1% (L) Na 151 mmol/L (H)
Basofil 0.2% K 3.9 mmol/L
Neutrofil 57.4 % Cl 133 mmol/L (H)
Limfosit 37,9 % Ca 1.210 mmol/L
Monosit 4.4 %
 Resume
• Ibu pasien mengeluhkan anaknya mencret lebih dari 20 kali sejak satu hari
yang lalu. Tinja cair, kuning pucat,lendir (+). Disertai muntah setelah
makan dan minum yang juga terjadi sejak satu hari yang lalu. Pasien
terlihat lemas,nafsu makan menurun, anak tidak mau minum susu, demam
(+), Demam sudah sejak 1 hari yang lalu batuk pilek (+) BAK 3 kali dalam 1
hari, Pasien mendapatkan imunisasi yakni Hbo, BCG, DPT 1, Polio 1, Polio 2
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV :
HR : 132kali/menit
RR : 32 kali/ menit
S : 38.3˚C
Sp02 : 92%
BB 7.2kg TB 69 cmBB/U: Gizi baik ,PB/U:Normal, BB/PB:Normal
Akral dingin
 Resume
• Hematologi
Ht 34.8% (L)
Eosinofil 0.1% (L)
Jumlah Neutrofil 8.50x10^3/uL (H)
Jumlah Limfosit 5.62x10^3/uL (L)
PLT 674x10^3/uL (H)
GDS 210 mg/dL (H)
Na 151 mmol/L (H)
Cl 133 mmol/L (H)
 Assessment
IGD Dokter Muda
GEA Diare akut
Dehidrasi Dehidrasi ringan-
Febris sedang
 Planning
IGD Dokter Muda
IVFD RL 500 cc/ 3 Hidrasi
jam IVFD RL 540cc/ 3 jam->
60 tpm
IVFD KA-EN3B
IVFD RL 400cc/24 jam
1500cc/24 jam
Zinc 1x20mg, selama 10
Zinc 1x1 cth hari
PCT /6 jam  PCT 120mg/6 jam
KIE
 KIE
Menjaga kebersihan perorangan, cuci tagan sebelum
makan
Minum air yang matang
Makan makanan yang di masak matang
Hindari makanan yang merangsang
 Rencana Monitoring
• Klinis
• TTV
• Status hidrasi
 Rencana Pemeriksaan
• Pemeriksaan tinja