LAPORAN JAGA

IGD
Rabu, 17 Juli 2019
DM Intan dan DM Gloria
Konsulen :
dr. Hendrik Tokan, Sp.A
 IDENTITAS
• Nama : An. JS
• Tgl Lahir : 1 September 2018
• Usia Kronologis : 10 bulan 16 hari
• JK : laki-laki
• Identitas Ortu :
Nama Ibu : Ny. IB IRT
Nama Ayah : Tn. JS Wiraswasta
 ANAMNESIS
Heteroanamnesis dari Nenek Pasien
Keluhan Utama : Muntah 8 kali sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD diantar oleh keluarganya dengan
keluhan muntah ± 8 kali sejak 1 hari SMRS. Hari ini
pasien muntah 4 kali sejak pagi dan 1 kali di IGD.
Muntah berisi susu, tiap kali muntah ± ½ gelas aqua.
Keluhan disertai mencret ± 5 kali (hari ini 4 kali),
konsistensi cair, ada ampas, warna hijau, berbau asam,
volume ± ½ gelas aqua. Keluhan tidak disertai batuk
dan pilek. BAK baik
• Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat demam ± 1 hari SMRS.
Keluhan muntah dan mencret baru dirasakan pertama kali.
• Riwayat Penyakit Keluarga: saat ini tidak ada anggota keluarga
dengan keluhan serupa
• Riwayat Pengobatan: Oralit, Sanmo, L-Bio
• Riwayat Imunisasi : HB0, DPT, BCG
• Riwayat ASI : pasien tidak mendapat ASI sejak lahir karena ASI
tidak keluar dan pasien tinggal dengan neneknya sejak usia 2
minggu.
• Riwayat makan dan minum: pasien inum susu formula (SGM)
sejak lahir. Pasien mulai makan bubur sejak usia 5 bulan. Saat ini
pasien makan bubur nasi.
• Riwayat Kehamilan : saat hamil ibu rutin melakukan ANC
• Riwayat Persalinan : pasien merupakan anak I, lahir prematur, UK
7 bulan, per vaginam di RSU di Palu dan ditolong oleh dokter. BBL
1900 gr, PB 49 cm
• Riwayat Alergi: tidak ada riwayat alergi.
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis • BB: 8 kg
Keadaan Umum : • TB: 70 cm
tampak sakit sedang
Kesadaran :
Compos mentis (E4V5M6)
Tanda Vital
HR : 148 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 36,8ᵒC
SpO2: 98%
PB/U
 Status Gizi
• BB/U: gizi baik
• TB/U: gizi baik
• BB/TB: gizi baik
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala
Normochepal, rambut hitam, tidak mudah tercabut, UUB datar
belum menutup
• Mata
Konjungtiva Anemis (-/-), sklera Ikterik (-/-), mata cekung (-/-),
Pupil Isokor, RCL ; +/+, RCTL :+/+
• Mulut
mukosa bibir lembab, sianosis (-)
• Hidung
Rinore (-/-), pernapasan cuping hidung (-), Septum deviasi (-/-)
• Telinga
Sekret (-/-), Otorea(-/-)
• Leher
Kaku Kuduk (-), Pembesaran KGB (-)
• Thoraks
1. Inspeksi : Bentuk dada normal. Pengembangan dada simetris (+),
retraksi subcosta (-)
2. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, Batas Jantung dalam batas
normal
3. Palpasi : Ictus Cordis teraba di IC5 linea Midclavi sinistra, Vocal
Fremitus Sin=Dext
4. Auskultasi : Cor S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), Pulmo :Vesikuler
(+/+) Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
• Abdomen
1. Inspeksi : Datar , Scar (-)
2. Auskultasi : BU (+) kesan normal,
3. Perkusi : timpani,
4. Palpasi : supel, Hepar dan lien tidak teraba, NT (-), turgor kulit normal
• Ekstremitas
Akral hangat +/+, udem (-/-), CRT < 2 detik
• Kulit: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), Turgor : normal
 Pemeriksaan Laboratorium
• Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
 RESUME
Pasien datang ke IGD diantar oleh keluarganya dengan keluhan muntah ± 8
kali sejak 1 hari SMRS. Hari ini pasien muntah 4 kali sejak pagi dan 1 kali
di IGD. Muntah berisi susu, tiap kali muntah ± ½ gelas aqua. Keluhan
disertai mencret ± 5 kali (hari ini 4 kali), konsistensi cair, ada ampas, warna
hijau, berbau asam, volume ± ½ gelas aqua. Keluhan tidak disertai batuk
dan pilek. BAK baik
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Tanda Vital
HR : 148 x/menit BB: 8 kg
RR : 28 x/menit TB: 70 cm
Status gizi:
Suhu : 36,8ᵒC BB/U: gizi baik
SpO2: 98% TB/U: gizi baik
BB/TB: gizi baik
 Diagnosis
IGD DM
GEA GEA tanpa dehidrasi
 Penatalaksanaan
IGD DM
1. IVFD RL 800 cc/24 jam 1. IVFD RL 800 cc/24 jam
2. Ondansentron 1 mg IV
2. Ondansentron 1 mg IV
Obat Pulang:
1. Domperidon 3x Cth ½
Obat Pulang: 2. Zinc 1x Cth 1
1. Domperidon 3x Cth ½ 3. Oralit Sachet
2. Zinc 1x Cth 1 Edukasi
3. Oralit Sachet 1. Mengganti cairan yang keluar
sesuai yang keluar
2. Minum sedikit-sedikit
TERIMA KASIH