Laporan Kasus Bangsal

Oleh
Riska Oktarinda UtamiS.Ked

Perseptor:
dr. Astri Pinilih, Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS. Pertamina

Bintang Amin Bandar Lampung Tahun 2019
Identitas Pasien
 Nama : Rafa Rizki
 Usia : 6 tahun
 Tanggal Lahir : 07-05-2013
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Alamat : Beringin Raya
 Tanggal masuk : 19-09-2019
 Diagnosis masuk : GEA
 Ruang Perawatan : Ruang Anak RSPBA
 Anamnesis
 Alloanamnesis oleh Ibu pasien

 Keluhan utama : BAB cair sejak 4 hari yang lalu

 Keluhan tambahan : mual, muntah, nyeri perut, demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang diantar ke IGD RS. Pertamina Bintang Amin oleh

keluarga nya dengan keluhan BAB cair sejak 4 hari yang lalu, BAB
cair ± 7x/hari, ampas sedikit, darah dan lendir (-). Keluhan tersebut
disertai dengan mual dan muntah setiap sehabis makan, nyeri perut dan
demam. Os sempat dibawa berobat ke Puskesmas namun tidak ada
perubahan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu os mengatakan bahwa os pernah mengalami keluhan yang
sama sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu os mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang memiliki
keluhan yang serupa.
Riwayat Perinatal

Os merupakan anak keempat (G4P4A0), lahir di salah satu Rumah

sakit umum di Bandar Lampung secara Sectio caesarea usia kehamilan
cukup bulan dengan BB 2300 gram, langsung menangis, dan kulit
kemerahan.
Riwayat Imunisasi

Ibu os mengatakan os mendapatkan imunisasi lengkap

• Hepatitis B : 0-2-3-4 bulan
• BCG : 2 bulan
• Polio : 1-2-3-4 bulan
• DPT : 2-3-4 bulan
• Campak : 9 bulan
Riwayat Nutrisi

• ASI diberikan saat os usia 0-2 tahun

• MPASI mulai diberikan saat os usia 6 bulan
• Saat ini os mengkonsumsi makan dan minum seperti biasa. Namun
dalam porsi makan yang sedikit.
Riwayat Sosioekonomi

Os tinggal di Beringin raya bersama keluarganya. Ayah os bekerja

sebagai buruh dan ibu os sebagai ibu rumah tangga.
Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : Compos mentis
 KU : sakit sedang
 Vital sign :
 T : 36,7 °C
 RR : 24x/menit
Status gizi
 HR : 112x/menit
IMT : BB/(TB)2
 BB : 14 kg : 14/(1,05)2
 PB : 105cm : 12,6 (Underweight)
 LK : 50 cm
 LILA : 13 cm
Pemeriksaan Fisik

 Kepala : normocephali, rambut hitam dan tidak mudah rontok, nyeri

kepala (-)
 Mata : mata cekung, konjungtiva anemis, sklera ikterik (-), pupil
isokor
 Telinga : sekret (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-),
tinitus (-)
 Hidung : bentuk normal, deviasi septum nasi (-), pernapasan cuping
hidung (-), sekret dan darah (-)
 Mulut : bibir kering, sianosis (-), pembesaran tonsin (-), faring tidak
terdapat tanda-tanda peradangan, stomatitis (-)
Pemeriksaan Fisik
 Leher : bentuk normal, nyeri saat menelan (-), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP
(-)
 Thorax :
 I : simetris, retraksi (-), jejas (-)
 P: fokal fremitus +/+, nyeri tekan (-)
 P: sonor
 A: vesikuler, wheezing (-), murmur gallop (-)
 Abdomen :
 I : bentuk normal, asites (-), jejas (-)
 A : BU meningkat
 P: nyeri tekan (+), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
 P: timpani
 Ekstremitas : DBN, sianosis (-), akral hangat, CRT <2 detik
Pemeriksaan
 Darah Lengkap :
 Hb : 10,3 gr/dl
Penunjang
 Leukosit :10.200 ul
 Basofil :0%
 Eosinofil :0%
 Netrofil batang : 1%
 Netrofil segmen : 75 %
 Limfosit :20 %
 Monosit : 4%
 Eritrosit : 3,9 %
 Hematokrit : 30 %
 Trombosit : 300.000 ul
 MCV : 77 fl
 MCH :27pg
 MCHC : 35 g/dl
Pemeriksaan Penunjang

 Kimia Darah :
 Natrium : 138 nmol/l
 Kalium :3,3 nmol/l
 Clorida : 95 mmol/l
Rencana Pengelolaan
 Medikamentosa oleh dokter IGD
 IVFD RL V tpm -> guyur 100 cc
 Inj. Ondancentron 2x1 mg
 Lacto B 3x1 sach
 Zinc 1x1 cth
 Medikamentosa oleh DPJP
 IVFD RL VIII tpm makro
 Zinc 1x20 mg
 Lacto B 1x1 sach
 Sanmol 4 x 1 ¼ cth
 Cefixime 2x3 cc
Follow Up
 19-09-2019 R.Anak pukul 13.00
S : BAB cair, mual, muntah, nyeri perut
O : - KU : compos mentis
- T : 36,8°C
- RR: 28x/mnt
- HR: 98x/mnt
A : GEA
P : - IVFD RL V tpm -> guyur 100 cc
- Inj. Ondancentron 2x1 mg
- Lacto B 3x1 sach
- Zinc 1x1 cth
Follow Up
 20-09-2019 R.Anak
S : BAB cair masih
O : - KU : compos mentis
- T : 36,6°C
- RR: 30x/menit
- HR: 97x/menit
A : GEA
P : - IVFD RL VIII tpm makro
- Zinc 1x20 mg
- Lacto B 1x1 sach
- Sanmol 4 x 1 ¼ cth
- Cefixime 2x3 cc
Follow Up
 21-09-2019 R.Anak
S : keluhan <<
O : - KU : compos mentis
- T : 36,5°C
- RR: 28 x/menit
- HR: 90 x/menit
A : GEA
P : - IVFD RL VIII tpm makro
- Zinc 1x20 mg
- Lacto B 1x1 sach
- Sanmol 4 x 1 ¼ cth
- Cefixime 2x3 cc
Follow Up
 22-09-2019 R.Anak
S : keluhan (-), rencana pulang
O : - KU : compos mentis
- T : 36 °C
- RR: 30 x/menit
- HR: 96 x/menit
A : GEA
P : - zinc 1x20 mg
Obat pulang
- cefixime 2x3 cc
TERIMAKASIH
WASALAMUALAIKUM