Journal Reading

EFFECTIVENESS OF CHEST RADIOGRAPHY, LUNG ULTRASOUND

AND THORACIC COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE
DIAGNOSIS OF CONGESTIVE HEART FAILURE

Pembimbing:

dr. Silman Hadori, Sp.Rad

Disusun oleh:

Melanita Hardiyati
11310212

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGY

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG TAHUN 2016
Tingkat Efektifitas Rontgen Thoraks, Lung Ultrasonografi dan Computed
Tomografi Thoraks Dalam Mendiagnosis Gagal Jantung Kongestif

Abstrak
Edema hidrostatik pulmonum adalah abnormal akibat dari meningkatnya tekanan air
ekstravaskular dan menyebabkan masuknya cairan ke rongga paru, biasa terjadi pada gagal
jantung kongestif atau overload volume intravaskular. Mendiagnosis edema hidrostatik
pulmonum biasanya berdasarkan gejala klinis lalu dihubungkan dengan temuan pada
gambaran radiologinya. Interpretasi gambaran radiologi pada edema cardiogenik pulmonum
sering dipertanyakan dan kadang bersifat subjektif. Pada pemeriksaan bedside, lung
ultrasonografi dapat melihat adanya edema cardiogenik pulmonum pada saat pemeriksaan
reverberasi vertikal, sering disebut B-lines. Artifact yang dimaksud adalah adanya akustik
multipel minimal diantara struktur kecil air dan alveoli, seperti yang terjadi pada kasus
menebalnya septa interlobular karena adanya air ekstravaskular dalam paru. Difusi dan
intensitas dari B-lines berhubungan dengan radiologi dan seberapa banyak cairan dalam
rongga paru tersebut. Penggunaan rongtgen thoraks dan LUS akan sangat membantu dalam
menegakan diagnosis. Computed tomografi (CT) memiliki batasan penggunaan dalam kasus
edema cardiogenik pulmonum, yaitu karena memakan biaya cukup tinggi, sulit dilakukan
dalam keadaan emergecy dan paparan radiasinya. Namun, tingginya jangkauan CT untuk
edema pulmonum dapat digunakan untuk mencari diagnosis banding.

Core tip
Acute decompensated heart failure (ADHF) adalah kasus emergency yang sering ditemui dan
merupakan tantangan bagi dokter emergency untuk menentukan diagnosis. Gambaran
radiologi adalah hal yang fundamental dalam mendiagnosis kasus gagal jantung, namun
keefektifan proses diagnosis bergantung pada informasi yang tergambar pada lung
ultrasonografi (LUS), rontgen thoraks dan CT. LUS dan rontgen thoraks adalah yang paling
sering digunakan: yang satu mengkombinasikan antara biaya yang murah dan menghasilkan
panorama yang dapat membedakan kondisi pulmonum yang nantinya untuk menyingkirkan
diagnosis banding; yang satunya lagi lebih sensitif untuk mendiagnosis pada gejala awal
kongesti pulmonal dan dapat digunakan pada pasien dengan keadaan berbaring. CT scan
adalah alat yang canggih namun memiliki banyak keterbatasan yaitu biayanya mahal, sulit
digunakan pada kasus emergency, dan memiliki radiasi tinggi. Sebagai dokter yang modern
kita harus dapat memilih penggunaan alat diagnosis yang tepat apakah dengan ultrasonografi,
radiologi konvensional atau CT.

Pendahuluan
Acute decompensated heart failure (ADHF) adalah kasus emergency yang sering ditemui dan
merupakan tantangan bagi dokter emergency untuk menentukan diagnosis. Akurasi dan
efektifitas terapi dalam mengurangi kongesti pulmonal yang terdiri dari peningkatan tekanan
isi sekuncup adalah hal dasar yang tepat untuk memanage pasien dengan ADHF. Kebanyakan
pasien ADHF yang dirawat tidak dilakukan secara invasif dalam memeriksa hemodinamika.
Rontgen thoraks adalah prosedur tradisional first line pada kasus kongesti pulmo, namun
interpretasi pada gambaran radiologi seperti distribusi vaskular opacity dan edema interstitial
masih dipertanyakan dan terkesan subjektif, mengingat perbedaan level pembaca ekspertise
yang dapat menyebabkan varriasi inter-observer.

Pada kasus lain, LUS juga dapat menunjukan adanya kongesti paru pada evaluasi secara
vertikal atau B-lines. Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada pasien dalam keadaan berbaring
namun kekurangannya adalah spesifitasnya kurang.

B-lines berbentuk karena perbedaan keseimbangan antara air dan udara pada paru, yaitu
ketika udara berkurang dan air meningkat. Keadaan ini terjadi ketika struktur air muncul
pada perifer pulmo, menimbulkan fenomena reverberasi yang tergambar oleh B-lines.
Walaupun fenomena ini tidak begitu nyata pada kondisi kasus kardiogenik atau pulmonal.

Pada CT, sangat sulit untuk digunakan untuk mendiagnosis kongesti pulmonal. Tanda dari
edema hidrostatik pulmonal dapat dilihat dengan menggunakan CT, walaupun terkadang
edema sering menjadi salah diagnosis dan diagnosis banding tidak mudah untuk dibaca oleh
ahli radiologi. Gejala dari kongesti pulmonal pada gambaran CT sering muncul pada keadaan
yang tidak diduga pada pasien yang dirawat dengan penyakit lain.

Penelitian ini menjelaskan gejala spesifik pada edema kardiogenik pulmonal terhadap tiga
teknologi pencitraan dan mendiskusikan proses dalam mendiagnosis.

Rontgen thoraks
Pada ADHF, gejala awal pada pulmonal adalah kongesti jaringan vaskular ketika terjadi
peningkatan tekanan hidrostatik kapiler. Ketika tekanan meningkat dan sistem limfatik
mengalami kongesti, cairan mulai terakumulasi di interstitium disekitar arteri, vena dan jalan
nafas dan lambat laun di septum interlobular. Pada fase awal, mekanisme ini adalah untuk
proteksi paru untuk mencegah terjadinya kongesti, yaitu ketika cairan memasuki alveoli dan
menyebabkan edema alveoli.

Pada kasus yang berat, gambaran radiologinya adalah 1) vaskular opacity “redistribusi” pada
lobus atas dan distensi pada vena lobus atas, 2) pembesaran dan hilangnya gambaran struktur
hilar, 3) garis septum pada bawah paru, disebut dengan Kerley A dan B-lines, 4) peribronkial
dan perifaskular melebar dan memburam pada garis tepi, 5) penebalan pada fisura
interlobular dengan penumpukan cairan di subpleural.

Redistribusi atau disebut juga cepalization, hanya akan terlihat pada hipertensi vena pulmonal
kronik, paling sering terjadi karena stenosis mitral. Kardiomegali dan efusi pleura adalah
yang sering ditemukan ketika mendeteksi kardiogenik pulmonal kongesti. Ketika kongesti
meningkat dan terjadi edema alveolar, rontgen thoraks tampak bilateral dan terkadang opacity
pada parenkim terlihat simetris, dengan distribusi sentral atau basiler dan tanpa bronkogram
udara.

Distribusi edema alveolar mengikuti arah gravitasi. Pada kasus ini diperlukan pemeriksaan
menghadap supine atau posisi ortostatik dan kanan atau kiri decubitus, mungkin akan
mengubah konsistensi dan gambaran radiologi. Walaupun begitu, pada keadaan obstruksi
penyakit paru kronis gambaran distribusi dari edemanya akan tampak irregular.

Pada kasus emfisema, edema alveoli akan tidak tampak karena alveoli terdorong ke area
over-inflated.

Dalam kasus besar , infark miokard akut ( MI ) yang melibatkan fungsi katup mitral , yang
asimetris daerah metrik distribusi edema paru dapat menghasilkan pola radiologis atipikal
yang meniru non – kardiogenik edema atau, dalam beberapa kasus, bahkan pneumonia
(Gambar 4).

Pola ini disebabkan oleh vektor aliran karena regurgitasi mitral, yang mungkin secara besar-
besaran diarahkan vena paru superior kanan. Namun, opacity karena edema alveolar dapat
dengan cepat mengubah dimensi dan menyebabkan dilema dalam mendiagnosis. Demikian,
radiologis harus memfollow up untuk menyelesaikan dilema diagnostik.

Tanda-tanda kongesti paru pada radiografi dada bahkan bisa mendahului gejala klinis.
Sebaliknya, edema paru mungkin masih terlihat radiografi setelah berjam-jam atau bahkan
hari setelah pemulihan hemodinamik.

Untuk saat ini, rontgen thoraks merupakan pencitraan baris pertama pada pasien ke gawat
darurat dengan dyspnea akut. Kemungkinan yang benar diagnosis rontgen thoraks lebih besar
yang lebih parah dan prolong akan kongesti paru, karena tanda radiologinya lebih akurat dan
jelas terlihat. Berkaitan diagnosis kongesti paru kardiogenik, rontgen paru cukup spesifik
(spesifik 76%, 83%), tetapi tidak sangat sensitif (50%-68%).

Oleh karena itu, rontgen thoraks tidak memiliki peran langsung dalam jalur untuk diagnosis
gagal jantung, di mana standar perawatan adalah jantung dan LUS. Alasan utama
keterbatasan ini adalah bahwa rontgen thoraks tidak cukup sensitif, karena gagal jantung
tidak dapat dikesampingkan dengan pasti dengan adanya pola radiologis normal. Namun,
pendapat kami adalah bahwa CXR sangat berguna untuk mendiagnosis alternatif diagnosis
ketika mereka, bersama-sama dengan gagal jantung didiferensial tersebut.

Ultrasonografi Thoraks
Baru-baru ini, LUS membuka perspektif baru untuk mengevaluasi kongesti paru. Banyak
penulis meneliti keunggulan LUS dalam mendiagnosa penyakit paru.

LUS modern terutama menemukan artefak sonografi yang signifikan. Khususnya, beberapa
vertikal artefak linear echogenic, dikenal sebagai B-lines, yang sederhana, tanda-tanda cairan
interstitial paru noninvasif yang dapat dengan mudah dievaluasi di samping tempat tidur. B-
lines berasal dari struktur kecil udara subpleural/cairan akustik, karena fakta bahwa udara dan
air adalah dua elemen dengan nilai-nilai yang berlawanan dari impedansi akustik. Fenomena
ini terkait dengan kontras antara udara dan struktur kaya air, yang menghasilkan beberapa
terbaliknya kutub beration dari balok USG yang divisualisasikan pada layar sebagai artefak
vertikal linear, B-lines (Gambar 5).

Dalam paru-paru biasanya aerasi, hanya sedikit B-lines dapat dideteksi dengan sonografi.
Ketika meningkat kadar air dan penurunan udara karena penyakit, septa interlobular menebal
dan cairan masuk ke dalam ruang alveolar menyebabkan munculnya difusi B-lines dan
multipel (Gambar 6)
Setiap kondisi paru-paru di mana udara alveolar adalah partially hilang dan cairan interstitial
atau cellularity yang difus meningkat, menyebabkan munculnya B-garis di LUS. B-garis
menggarisbawahi apa yang disebut sindrom interstitial.

Teknik dasar untuk mendiagnosis interstitial sindrom terdiri dari memeriksa anterior dan
lateral dada menggunakan empat scan interkostal per sisi, sesuai ke daerah atas dan inferior
anterior dan atas dan daerah basal lateral. Scan positif ditandai oleh minimal tiga B-garis,
sedangkan exami- positif setidaknya dua wilayah positif per sisi (Gambar 6).

Deteksi sederhana dari B-garis tidak memungkinkan diferensiasi dari penyakit yang
melibatkan interstitium paru-paru, tapi tanda-tanda USG organ lainnya dapat digunakan
untuk mengkonfirmasi diagnosis kongsti paru pada dekompensasi gagal jantung. Untuk
kenyamanan sonografi jantung terfokus dapat dilakukan dengan menggunakan probe yang
sama digunakan untuk pemeriksaan paru-paru, mencari ventrikel kiri yang mrngalami
penurunan, yang akan terdeteksi di sekitar 50% dari kasus dengan gagal jantung.

Mengenai LUS, tanda-tanda lain dari B-garis mungkin dievaluasi untuk membedakan pola
yang sama dari sindrom interstitial dari penyebab kardiogenik dan non-kardiogenik. Ini
meliputi evaluasi pleura dan irregularities, distribusi B-garis dan konsolidasi sub-pleura.
Beberapa studi menunjukkan keandalan tanda-tanda ini dalam membedakan tanda-tanda
edema paru kardiogenik dari ARDS dan fibrosis paru

Diagnosis utama fuid interstitial paru dalam pengaturan darurat sangat penting untuk
diagnosis diferensial antara kardiogenik dan kegagalan pernafasan non-kardiogenik.
Beberapa studi menunjukkan manfaat dari B-garis sebagai uji diagnostik utama pada pasien
gagal napas akut.

USG paru tampaknya sangat berguna dalam membedakan antara eksaserbasi penyakit paru
obstruktif kronik (PPOK), suatu kondisi yang tidak menunjukkan B-garis, dan gagal jantung
dekompensasi. Dalam studi yang dilakukan pada pasien dyspneic di departemen darurat,
difus B-garis yang terdeteksi di 100% dari pasien dengan edema paru kardiogenik tapi tidak
hadir di 92% kasus dengan eksaserbasi PPOK dan 98,75% dari mereka dengan paru-paru
normal.

Kesimpulan dari penelitian ini adalah bahwa deteksi sonografi B-garis mungkin membantu
membedakan edema paru dari eksaserbasi PPOK. Studi lain menunjukkan korelasi antara B-
garis dan peptida natriuretik dalam evaluasi utama gagal jantung dekompensasi akut di
departemen darurat. Paru cairan interstitial, Cally sonographi- ditunjukkan oleh B-garis, itu
erat berkorelasi dengan tingkat hormon natriuretik. Kesimpulan dari studi ini adalah bahwa
LUS dapat digunakan sendiri atau dapat memberikan daya prediksi tambahan untuk peptida
natriuretik dalam evaluasi segera pasien dyspneic untuk mendiagnosis asal jantung. potensi
besar lain LUS adalah bahwa B-garis sangat sensitif terhadap resolusi kemacetan paru-paru
pada pasien dirawat di rumah sakit untuk gagal jantung dekompensasi akut. Clearance B-
garis merupakan tanda langsung dari pengobatan yang efektif, tetapi juga mungkin berguna
untuk menentukan diagnosis dalam kasus di mana asal-usul B-garis tidak dapat dibedakan
pada pemeriksaan awal.

Akhirnya, LUS mungkin juga berguna untuk mendiagnosa kondisi tak terduga ketika
dilakukan dalam kombinasi dengan alat-alat lain, menunjukkan penampilan yang sama
dibandingkan dengan alat pencitraan diagnostik lainnya.
 CT
Pada resolusi tinggi computed tomography (HRCT), tanda-tanda edema hidrostatik umumnya
menghasilkan kombinasi penebalan septum dan kekeruhan ground-glass. Kejadian dan
dominasi tanda-tanda ini adalah variasi individual (Gambar 7).

Crazy paving dan konsolidasi juga sering dicitrakan. Pada beberapa pasien, tidak jelas
kekeruhan perivaskular dan centrilobular juga dapat dideteksi, atau ground-glass opacity
mungkin muncul lobular dan merata dengan sepuluh presidensi memiliki parahilar dan
distribusi gravitasi (Gambar 8).

Ada beberapa bukti bahwa distribusi sayap parahilar atau kelelawar dari edema biasanya
ditemukan pada pasien yang memiliki akumulasi cepat cairan. Kadang-kadang edema
mungkin memiliki distribusi unilateral, yang mungkin terjadi pada pasien dengan dekubitus
lateral berkepanjangan, atau asimetris dan bahkan dengan distribusi aneh pada pasien dengan
emfisema regional. Dalam studi tentang edema hidrostatik di paru-paru anjing, resolusi tinggi
CT pola menunjukkan didominasi pusat, peribronchovascular, dan posterior distribusi edema,
terkait dengan peningkatan ketebalan jelas dinding bronkial

KELEBIHAN DAN KELEMAHAN PENGGUNAAN LUS , DADA X - RAY DAN CT

UNTUK DIAGNOSIS EDEMA PARU KARDIOGENIK
Pencitraan memiliki peranan penting dalam diagnosis gagal jantung, tapi khasiat proses
diagnosis sangat tergantung dari kemampuan untuk mengintegrasikan informasi yang
diperoleh dari LUS, radiografi dada dan CT (Tabel 1).

Dada radiografi memiliki keuntungan besar menggabungkan biaya relatif rendah dengan
panorama yang memungkinkan pengecualian dari banyak kondisi paru yang masuk ke dalam
diagnosis diferensial. CT scan adalah metode terbaik untuk memiliki pandangan dada
panorama, dan jauh lebih sensitif dibandingkan radiografi dada untuk diagnosis pertama dari
banyak kondisi, seperti emboli paru dan fase awal edema paru kardiogenik. Namun, ia
memiliki banyak keterbatasan karena biaya, ketersediaan dalam situasi darurat dan paparan
radiasi relatif tinggi.

Namun, dalam beberapa tahun terakhir kemajuan teknologi telah memungkinkan untuk
meningkatkan modulasi paparan dosis untuk mengikuti prinsip-prinsip perlindungan
radiologi. Selain paparan radiasi, rendahnya ketersediaan dan kelayakan keterbatasan
fundamental lainnya. CT scan tidak dapat dilakukan sebagai teknik rutin pada gagal jantung
karena tingginya prevalensi penyakit ini dan biaya yang tinggi digunakan. Namun, sementara
LUS dan radiografi dada adalah teknik pilihan pencitraan pertama dalam kebanyakan kasus,
pada kasus tertentu di mana beberapa kondisi di diferensial ini, CT scan dapat menjadi
metode referensi. Ini adalah kasus pada pasien akut dyspneic ketika diagnosis diferensial
dengan emboli paru adalah sebuah tantangan. Dalam kasus lain, ketika diagnosis diferensial
meliputi penyakit parenkim paru difus, CT resolusi tinggi dari dada mungkin berguna untuk
menyingkirkan-out atau mengkonfirmasi kongesti paru.

USG paru memiliki keterbatasan teknik pencitraan permukaan jauh lebih sedikit panorama
dari radiografi dada dan CT scan. Namun, keuntungan besar dari LUS adalah sensitivitas
yang lebih tinggi dibandingkan radiografi dada dalam diagnosis tanda-tanda awal dari
penebalan interstitial karena kongesti paru, dan kemungkinan untuk melakukan pemeriksaan
di samping tempat tidur selama pendekatan klinis pertama ( Tabel 2 ) .
 Kesimpulan
Dalam pencitraan diagnostik kongesti paru akibat gagal jantung, LUS dan CXR adalah yang
paling sering digunakan sebagai alat diagnostik. USG paru tidak sepenuhnya menggantikan
CXR tetapi mungkin membantu dalam beberapa situasi tertentu, seperti dalam pengaturan
darurat ketika evaluasi diagnostik cepat dari pasien dyspneic di samping tempat tidur yang
dibutuhkan dan juga untuk memantau evolusi klinis. Selain itu, LUS melebihi radiologi
konvensional untuk diagnosis tanda-tanda awal dari kongesti paru dan harus selalu
dipertimbangkan ketika tanda-tanda radiologis tidak terdeteksi pada CXR tapi gagal jantung
masih dianggap kemungkinan. Namun, LUS berdiri sendiri memiliki spesifisitas terbatas
untuk kongesti paru kardiogenik. Memang, tanda-tanda USG utama sindrom interstitial, B-
lines, juga terdeteksi dalam kondisi paru-paru lainnya, bahkan kronis, yang ditandai dengan
hilangnya aerasi dan peningkatan cairan. Selain itu, CXR lebih unggul LUS sebagai
modalitas pencitraan panorama yang memungkinkan evaluasi segera dan komprehensif dari
struktur toraks. CT scan adalah metode yang kuat untuk evaluasi thorax dan bahkan lebih
panorama, tetapi penggunaan terbatas dalam diagnosis pertama gagal jantung dekompensasi
dibandingkan dengan CXR dan LUS. Namun, pada kasus tertentu mungkin membantu dalam
diagnosis diferensial penyakit paru-paru interstitial atau penyebab lain kegagalan pernapasan.
Sangat sering, dalam kasus-kasus ketika sebuah studi CT dilakukan untuk menyelidiki
kondisi lain, diagnosis kongesti paru adalah insidental. Integrasi informasi yang diperoleh
dengan penggunaan yang benar dari tiga pencitraan dada ini, bisa meningkatkan akurasi
proses diagnostik untuk edema paru kardiogenik. Dokter modern dan ahli radiologi harus
menyadari potensi dan keterbatasan alat-alat diagnostik dan siap untuk mengintegrasikan
informasi yang diperoleh dari penggunaan yang benar dari USG, radiologi konvensional dan
CT.