LAPORAN KASUS

MARASMIK KWASHIORKOR, HIRSCHSPRUNG, DAN

TB PARU
Pembimbing :
dr. Hj. Suherjati Setiyadi, Sp.A

Oleh
Maha Realyta Sukma Dewi
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Umur : 3 Tahun
Tanggal lahir : 08 September 2014
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Nama ibu / ayah : Ny. D / Tn. N
Alamat : Dsn Sigung satu Desa Nasol, Kec
Cikoneng, Kab Ciamis
Tgl masuk RS : 31 Agustus 2017
Tgl Keluar RS : 9 September 2017
 OS datang ke IGD RSUD Ciamis dengan
Anamnesis IGD keluhan perut membesar dan keras sejak 1 bulan
yang lalu, os mempunyai riwayat Hirschsprung.

VITAL SIGN
• Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaraan : Compos Mentis
Pemeriksaan IGD • Tekanan darah : tidak dilakukan
• Nadi : tidak dilakukan
• Suhu : 36,7 c
• Respirasi : tidak dilakukan

Tanggal : 31/08/17 di Lab. RSUD Ciamis

HEMATOLOGI
• Hemoglobin : 12,4 g/dl
• Hematokrit : 38,4 %
Pemeriksaan LAB IGD • Leukosit
3
: 7,3 10 /uL
3
• Trombosit : 352 10 /uL
KIMIA DARAH
• Gula darah Sewaktu : 75 mm/dl
DIAGNOSIS IGD TERAPI
• Inf. RL 20 tpm
• Ranitidin 2 x 10 mg
• Ampicilin 4 x 200mg
Ileus obstruktif • Pro wash out
Et Causa Hirschsprung
 Anamnesis di Ruang Melati

KELUHAN Perut membesar sejak 3 bulan yang lalu

UTAMA

RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT

 Pasien datang bersama ibu dan ayahnya ke IGD RSUD Ciamis dengan
keluhan perut membesar sejak 3 bulan yang lalu. Ibu pasien mengatakan
pasien rutin melakukan WO (wash out) seminggu sekali agar bisa BAB.
 Pasien mengeluh perut terasa kembung, mual (+), muntah (-), demam (-).
RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT

 Menurut ibu pasien, nafsu makan pasien berkurang, pasien tidak bisa
BAB dan memerlukan tindakan WO seminggu sekali, Sejak 3 bulan lalu
perut pasien membesar walaupun sudah di WO dan pasien sering terlihat
lemas.
 Menurut ibu pasien, BB (berat bdan) pasien sulit untuk naik, terkadang
kaki pasien sering bengkak dan rambut pasien sulit tumbuh.
 Ibu pasien mengatakan, pasien sering berkeringat ketika malam hari (+),
batuk (+) kurang lebih 1 bulan, batuk berdahak (+), dan sesak (-).
 Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut ibu pasien, sejak lahir hingga usia 2 bulan BAB pasien
hanya 1 kali/3 hari, usia 3-7 bulan BAB 1 kali/7 hari, pada usia 7 bulan – 2
tahun BAB tiap tiga minggu sekali.
Saat usia 2 tahun pasien berobat ke RSUD ciamis dengan keluhan
susah BAB 1 bulan lebih dan di rujuk ke RSHS dengan diagnosa
Hirschsprung. Pada saat lahir ibu pasien mengatakan anaknya tidak BAB,
Setelah 3 hari os dibawa ke bidan lalu dilakukan (colok dubur) kemudian os
BAB.

Riwayat Pengobatan
Pasien pernah di rawat di RSHS Bandung dengan diagnosa Hirschsprung
selama 5 hari dan kontrol rutin selama tiga bulan ke RSHS dan dinyatakan sembuh
oleh dokter di RSHS Bandung.
Riwayat Penyakit Keluarga
TB paru (-), Anggota keluarga dengan berat badan rendah atau kurus (-)

Riwayat Alergi
Tidak ada

Riwayat Habitualis
1. Usia 6-11 bulan os hanya mendapat MPASI berupa biskuit marie yang di
lumatkan oleh air hangat, os tidak pernah minum susu formula sampai
sekarang.
Riwayat Habitualis
3. Usia 1 -3 tahun os hanya mau makan nasi, kecap dan kerupuk. Os sering
mengkonsumsi nasi sangrai karena menurut pengakuan ibunya agar nasi bekas
kemarin tidak dibuang. Jika ibu os memasak sayur os hanya makan nasi
dengan kuah sayurnya saja. Os tidak suka makan buah-buahan. Ibu os
mengaku anaknya tidak suka makan ikan. Os jarang sekali makan daging
merah (daging sapi, daging kambing), ibu os juga mengaku anak dan
keluarganya hanya makan daging ayam jika hari raya idul fitri saja. Os
tidak suka makan telur dan tahu karna di anggap lembek olehnya.
4. Os sangat menyukai jajanan pedas, ciki-cikian, dan mie instan, os sangat sering
mengkonsumsi mie instan, dalam kurun waktu seminggu os makan mie instan
4-5 kali.
5. Os hanya minum susu kental manis jika ayahnya pulang ke rumah (dalam
satu bulan hanya minum susu kental manis 2 kaleng untuk 3 orang anak)
Riwayat Sosial Ekonomi
1. Os merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara, Os tinggal bersama ibu dan 2 orang
kakaknya di Ciamis. Ayah os tinggal di Bandung karena ayah os sudah lama
berjualan kerupuk di Bandung. Ibu os merupakan ibu rumah tangga dan
tidak bekerja.
2. Ayah os mengaku penghasilan berjualan kerupuk < 1.500.000, dan tidak
pernah menentu setiap bulannya.

Riwayat Kehamilan Ibu

1. ANC (+) ke bidan dekat rumah
2. Riwayat sakit (-)
3. Riwayat minum obat (-)
4. Merokok (-)
5. Minum-minuman beralkohol (-)

Riwayat Reproduksi
1. Riwayat Abortus (-)
2. Jumlah persalinan : 3 kali lahir hidup
Riwayat Kelahiran Lahir Ditolong oleh BB lahir
Cukup bulan
normal/spontan Paraji 2700gram

ASI Eksklusif 6
Riwayat Makanan bulan

Imunisasi
Riwayat Imunisasi Lengkap

Tidak Sesuai
Riwayat Pertumbuhan
usia
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaraan : compos mentis

• Vital sign
Tekanan darah : tidak dilakukan
Nadi : 105x/menit
Respirasi : 26x/menit
o
Suhu : 36,5 C
BB : 11 kg
TB : 87 cm
Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut kusam (+)
mudah dicabut (+)
muka seperti orang tua (-)
Mata : Konjungtiva Anemis -/-,
Sklera Ikterik -/-,
Refleks Pupil Isokor +/+
Bitot spot (-)
THT : PCH (-), Sekret (-), faring-tonsil hiperemis (-)
Mulut : Oral hygiene cukup baik.
Bibir sianosis (-)
Mukosa bibir kering (+)
Gusi berdarah (-)
Leher : Tidak teraba pembesaran KBG.
Thorax :
 Paru-paru
 Inspeksi : normochest, dinding dada simetris,
retraksi sela iga (-), iga gambang
(+)
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris,
• Auskultasi : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
 Jantung
• Inspeksi : tampak pulsasi iktus cordis
• Palpasi : teraba iktus cordis
• Auskultasi : Bunyi jantung SI-SII gallop (+)

Abdomen :
Inspeksi :Distensi abdomen (+)
massa (-), Crazy pavement dermatosis (+)
Jaringan parut (-)
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-)
Perkusi : Hypertimpani
 Ekstremitas:

Atas
Akral hangat +/+, CRT <2 dtk , atropi (+), Crazy pavement
dermatosis (+), edema (-)

Bawah
Akral hangat +/+, CRT <2 dtk , atropi (+), Crazy pavement
dermatosis (+), edema (+)

Lipat paha dan Genitalia:

Pembesaran KGB (-), Baggy Pant (-)

 Follow up hari 1
Tgl : 31 Agustus 2017
S: Perut kembung dan buncit (+), nyeri perut (-) mual (+) muntah (-),
BAB (-)
O: HR :105 x/m
RR : 26 x/m
T : 36,5 %
Mata : CA -/-, SI -/-, sekret (-).
THT : PCH (- ), Sekret (-), bentuk simetris (+), epistaksis (-), otore
(-).
Mulut : kemerahan (+), lidah kotor (-)
Leher : Masa (-), KGB (-), Simetris (+).
Thoraks : B/G Simetris (+), retraksi (-), Masa (-), iga gambang (+)
Pulmo : VBS +/+, Rh -/- , Wh -/-.
Cor : BJ S1 S2 Gallop (+).
Abdomen : perut besar (+), BU (+), NT (-), perkusi hipertimpani (+),
organomegali(-), Crazy pavement dermatosis (+) LP : 65 cm
Ekstremitas : Akral hangat (+), lesi (-), oedem ekstremmitas bawah (+)
Diagnosa : Hirschsprung
Terapi :
IVFD RL 20 tpm /mikro
Ranitidin 2 x 10 mg
Ampicilin 4 x 200 mg
Saran :
Pro wash out
 Follow up hari 2 - 4
Tgl : 1 – 3 september 2017
S: Perut kembung dan buncit (+), mual (+), dan BAB Hasil LAB Kimia Darah tgl 2
(-) september 2017
O: HR :100 x/m Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
RR : 28 x/m Pemeriksaan Normal
T : 37 oC
Protein total 4,74 g/dl 6,7-8,7
Thoraks : B/G Simetris (+), retraksi (-), Masa (-), iga
gambang (+) Albumin 2,58 g/dl 3,5-5,0
Abdomen : perut besar (+), BU (+), NT (-), perkusi
hipertimpani(+), Crazy pavement dermatosis
(+)
Ekstremitas : Akral hangat (+), lesi (-), oedem (+)

Diagnosa : Hirschsprung
Terapi :
IVFD RL 20 tpm /mikro
Ranitidin 2 x 10 mg
Ampicilin 4 x 200 mg
Saran :
BNO
Konsul dr. Suherjati. S, Sp.A
Check Protein total dan albumin
Pemeriksaan Penunjang BNO
Tanggal 03/09/2017
FOTO : BNO
 Follow up hari ke - 5
Tgl : 4 september 2017
S: Perut kembung dan buncit (+), mual (+),
dan BAB (-)
O: HR :105 x/m PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
PX
RR : 26 x/m
• KIMIA DARAH
T : 36,5 oC SGOT (ASAT) 35 U/L/37˄0 C P: 10 – 31; L: 10 – 34
Thoraks : B/G Simetris (+), retraksi (-), SGPT (ALAT) 10 U/L/37˄0 C P: 9 – 36; L: 9 – 46
Masa (-), iga gambang (+)
Abdomen : perut besar (+), BU (+), NT (-), • ELEKTROLIT
perkusi hipertimpani(+) Elektrolit Analyzer (paket)
Na. Natrium 139 mmol/L 137 – 147
Ekstremitas : Akral hangat (+), lesi (-), oedem K, Kalium 3,8 mmol/L 3,6 – 5,4
(+) Cl, Clorida 105 mmol/L 94 – 111
Ca, Kalsium 11,1 mmol/L 8,1 – 10,8

Diagnosa : Hirschsprung
Terapi :
1. IVFD RL 20 tpm /mikro
2. Ranitidin 2 x 10 mg
3. Ampicilin 4 x 200 mg
4. Fleet enema 1x1sup
5. Pro wash out
Saran :
1. Konsul bedah
2. Check elektrolit, SGPT & SGOT
Tgl : 5 september 2017
Follow up hari ke - 6
S: Kentut (+) setelah diberikan fleet enema, Terapi :
BAB (+) setelah di WO, Mual (+), Muntah 1. Benutrion 15tpm
(+), Perut terasa kembung (+), nafsu 2. Futrolit 10 tpm
makan menurun (+). 3. Ranitidin 2 x 10 mg
4. Ampicilin 4 x 200 mg
O: HR :107 x/m
5. Fleet enema 1x1/2sup
RR : 24 x/m 6. Curvit Syr 1x5ml
T : 36,2 oC 7. L-Bio 2x1 sachet
Thoraks : B/G Simetris (+), retraksi (-), 8. Zinc Pro 1x5ml
Masa (-), iga gambang (+) Saran :
Abdomen : perut besar (+), BU (+), NT (-), 1. Check DL, LED
distensi (+), LP : 58. 2. Thorax foto
3. Konsul Gizi
Ekstremitas : Akral hangat (+), lesi (-), oedem
(+)

Tanggal : 05/09/17 di Lab. RSUD Ciamis

HEMATOLOGI
Hemoglobin : 11,0 g/dl
Hematokrit : 34,5 %
Leukosit : 6,1 103/uL
Trombosit : 420 103/uL
N: P: 12-16; L: 14-18
N: P :35-45; L 40-50
Dws: 5,0 – 10,0 bayi: 7,0 – 17,0
N: 150 - 350

Laju Endap Darah 1 jam : 10 mm/jam N P: < 20; L < 15

Hasil thorax foto tgl 5/9/2017
 Follow up hari ke - 7

Tgl : 6 september 2017 Terapi :

S: : Kentut (+) setelah diberikan fleet 1. Benutrion 15tpm
enema, BAB (+) setelah di WO, Perut tidak 2. Futrolit 10 tpm
terlalu tegang dan kembung setelah di WO, 3. Ranitidin 2 x 10 mg
nafsu makan baik (+), batuk – batuk (+). 4. Ampicilin 4 x 200 mg
O: HR :107 x/m 5. Fleet enema 1x1/2sup
RR : 24 x/m 6. Curvit Syr 1x5ml
T : 36,1 oC 7. L-Bio 2x1 sachet
Abdomen : perut besar (+), BU (+), NT (-), 8. Zinc Pro 1x5ml
LP : 55cm 9. OAT : TB 3 Kid 1x2 tablet
Ekstremitas : Akral hangat (+), lesi (-), oedem
(+)

Diagnosa : KEP III, Hirschsprung, TB Paru

 Follow up hari ke - 8

Tgl : 7 september 2017 Terapi :

S: : Kentut (+) setelah diberikan fleet 1. Benutrion 15tpm
enema, BAB (+) setelah di WO, Perut tidak 2. Futrolit 10 tpm
terlalu tegang dan kembung setelah di WO, 3. Ranitidin 2 x 10 mg
nafsu makan baik (+), batuk – batuk (+). 4. Ampicilin 4 x 200 mg
O: HR :107 x/m 5. Fleet enema 1x1/2sup
RR : 24 x/m 6. Curvit Syr 1x5ml
T : 36,1 oC 7. L-Bio 2x1 sachet
Abdomen : BU (+), NT (-), distensi menurun 8. Zinc Pro 1x5ml
Ekstremitas : Akral hangat (+), lesi (-), oedem 9. OAT : TB 3 Kid 1x2 tablet
(-)

Diagnosa : KEP III, Hirschsprung, TB Paru

 Follow up hari ke - 9

Tgl : 8 september 2017 Terapi :

S: : Kentut (+) setelah diberikan fleet 1. Benutrion 15tpm
enema, BAB (+) setelah di WO, Perut tidak 2. Futrolit 10 tpm
terlalu tegang dan kembung setelah di WO, 3. Ranitidin 2 x 10 mg
makan banyak(+), batuk – batuk (+). 4. Ampicilin 4 x 200 mg
O: HR :110 x/m 5. Fleet enema 1x1/2sup
RR : 24 x/m 6. Curvit Syr 1x5ml
T : 36,7 oC 7. L-Bio 2x1 sachet
Abdomen : BU (+), NT (-), distensi (-) 8. Zinc Pro 1x5ml
Ekstremitas : Akral hangat (+), lesi (-), oedem 9. OAT : TB 3 Kid 1x2 tablet
(-)
 Saran:
1. Bila stabil besok boleh pulang
2. Ajarkan cara WO yang benar
Diagnosa : KEP III, Hirschsprung, TB Paru
 Follow up hari ke - 10

Tgl : 9 september 2017 Terapi :

S: : Tidak ada keluhan, nafsu makan
meningkat, perut tidak terlalu tegang Edukasi ibu cara WO
setelah setiap hari di WO. Boleh pulang
O: HR :110 x/m Kontrol 12/0917
RR : 28 x/m Cefixim syp 2x2ml
T : 36,5 oC Curvit 1x5ml
Abdomen : perut besar (+), BU (+), NT (-), L-bio 2x1 sachet
Ekstremitas : Akral hangat (+), lesi (-), oedem Zinc Pro 1 x 5 ml
(-) OAT : TB 3 kid 1x2 tablet

Nacl 0,9% 500ml – 1500 ml

Selang kateter

Diagnosa : KEP III, Hirschsprung, TB Paru  Boleh pulang

ANAMNESIS

• Menurut ibu pasien BB sulit untuk naik,

terkadang kaki pasien sering bengkak dan
rambut pasien sulit tumbuh, letih lesu, dan nafsu
makan menurun.
• Ibu os mengaku anaknya tidak suka makan ikan.
Os jarang sekali makan daging merah (daging
sapi, daging kambing), os hanya 1 tahun sekali
makan ayam, os tidak suka makan telur dan
tahu.

PEMERIKSAAN FISIK

BB : 10 kg
TB : 87 cm
Kepala : rambut kusam, mudah
dicabut,
Thoraks : iga gambang (+)
Abdomen : Crazy pavement dermatosis (+)
Ektremitas : atropi otot
Marasmik Kwarsiorkor

Z- score WHO Weight for Height Boys

2 to 5 years : SD - 3
ANAMNESIS

 Ibu pasien mengatakan, pasien PEMERIKSAAN PENUNJANG

sering berkeringat ketika
malam hari (+), batuk (+) TOTO THORAKS: Kesimpulan
kurang lebih 1 bulan, batuk Sugestif TB
berdahak (+), dan sesak (-).

Marasmik
Kwarsiorkor
Memperkuat Diagnosis TB Paru
ANAMNESIS
 perut membesar sejak 3 bulan
yang lalu
 perut terasa kembung, mual (+)
Abdomen :
 nafsu makan pasien berkurang,
pasien tidak bisa BAB dan Inspeksi :Distensi abdomen
memerlukan tindakan WO (wash (+) massa (-)
out) seminggu sekali Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-),
 pasien sering terlihat lemas Perkusi : Hipertimpani
(letargis)
 BB sulit untuk naik (gagal
tumbuh)
 Gagal mengeluarkan mekonium
dalam 24 jam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

BNO : Ascites dengan suspek HIRSCHSPRUN

ileus obstruktif
Tinjauan
Pustaka
 Definisi HIRSCHSPRUNG
Hirschsprung (megakolon kongenital) adalah
suatu kelainan bawaan berupa aganglionosis usus,
mulai dari sfingter anal internal ke arah proksimal
dengan panjang segmen tertentu.

Etiologi
• Belum diketahui
 Manifestasi klinis

• Gagal mengeluarkan mekonium dalam 24 jam

pertama ( os 3 hari setelah lahir belum BAB ).
• Tanda obstruksi intertinal nonspesifik: distensi
abdomen, muntah dan intoleransi dalam pemberian
makan. ( pada os Distensi abdomen dan muntah )
• Edema, bercak perdarahan di area umbilikus,
punggung, serta pada daerah genitalia (tanda
peritonitis). ( os edema )
• Pada anak / dewasa : konstipasi berulang, gagal
tumbuh, serta tampak letargi. ( os konstipasi berulang
dan gagal tumbuh )
 Tatalaksana
• Dekompresi saluran cerna dengan NGT, cairan
dihisap setiap 15-20 menit, dekompresi rektal juga
bisa dilakukan menggunakan Rectal Tube
• Rehidrasi, (diberikan kebutuhan rumatan dan
rehidrasi)
• Pemasangan kateter untuk memantau urin output
normalnya 1,5 cc /KgBB/jam

Tatalaksana operatif
1. Kolostomi
2. Pull through operation
 GIZI BURUK
Gizi buruk merupakan salah satu spektrum dari kelainan yang disebut
malnutrisi energi protein

MEP di klasifikasikan menjadi :

Derajat ringan sedang (gizi kurang) dan MEP derajat berat (gizi buruk)

Kwarsiorkor :
Malnutrisi edematosa, adalah keadaan gizi buruk
yang terutama disebabkan oleh kurangnya asupan protein
Merasmus :
Merupakan malnutrisi non edematosa dengan
wasting berat yang di sebabkan terutama oleh kurangnya
asupan energi atau gabungan kurangnya asupan energi
dan asupan protein
Marasmik-kwarsiorkor (apabila menjukan kedua kriteria
diatas)
• Perubahan mental sampai apatis
• Anemia
• Perubahan warna dan tekstur rambut, mudah dicabut atau
rontok ( os rambut mudah dicabut dan terjadi perubahan
warna atau kusam)
• Gangguan sistem gastrointestinal
• Pembesaran hati
• Perubahan kulit (dermatosis), ditemukan persisikan kulit dan
crazy pavement dermatosis ( os ditemukan crazy pavement
dermatosis )
• Atropi otot ( ditemukan atropi pada os )
• Edema simetris pada kedua punggung kaki, dapat sampai
seluruh tubuh ( os edema punggung kaki )
• Penampilan wajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus ( os
terlihat sangat kurus )
• Perubahan mental, cengeng
• Kulit kering, dingin dan mengendor, keriput ( os kulit kering )
• Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit berkurang
• Otot atrofi sehingga kontur tulang terlihat jelas ( os atrofi otot )

Marasmik-kwarsiorkor
( terdapat tanda dan gejala maramus dan kwarsiorkor
secara bersamaan)
 Kriteria diagnosis
• Terlihat sangat kurus, edema yang simetris, BB/TB < - 3 SD, LLA < 11,5

BB: 10 KG
TB : 87 cm
Interprestasi hasil diagram pertumbuhan menurut WHO
 TATA LAKSANA
• FASE INISIAL (stabilisasi dan transisi)
• FASE REHABILITASI
• FASE PEMANTAUAN
 TUBERCULOSIS
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat infeksi bakteri
Mycobacterium tuberculosis yang bersifat sistemik hingga dapat
mengenai hampir semua organ tubuh.

FAKTOR RESIKO TB
• Faktor resiko infeksi TB: kontak TB (+), daerah endemis,
kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat
• Faktor resiko sakit TB: Usia < 5 tahun, malnutrisi,
kondisi imunocompromised (HIV, keganasan,
transplantasi organ, pengobatan imunosupresi) serta
sosio ekonomi rendah dan lingkungan padat
1. Nafsu makan menurun
2. BB sulit naik, menetap, atau malah turun tanpa
sebab yang jelas
3. Demam subfebris
4. Pembesaran kelenjar superfisial di daerah leher,
aksila, inguinal,
5. Batuk kronis >3 minggu
6. Keluhan gastrointestinal : diare persisten yang tidak
sembuh dengan pengobatan baku.
 6

Keterangan : pasien dengan skor ≥ 6 diterapi OAT, kemudian dilakukan pemantauan

respon klinis selama 2 bulan
 Tatalaksana
• Terapi medikamentosa
1. Fase intensif (3-5 OAT selama 2 bulan)
2. Fase lanjutan (INH-rifampisin) hingga 6-12
bulan.
• TB paru : 2RHZ – 4RH
INH, Rifampisin dan Pirazinamid selama 2 bulan fase intensif,
dilanjutkan INH dan Rifampisin hingga genap 6 bulan terapi.