Oleh: Yesika Okta Saputeri

Pembimbing: dr.H.Budi Risjadi, Sp.A

DIARE AKUT DENGAN
DEHIDRASI RINGAN SEDANG
Nama : An. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 4 bulan
Anak ke- : 4
Alamat : KP. Sumur Sari 1/1 cigondewah
kec.Margaasih kab. Bandung.
Tanggal masuk RS : 17 Nov 2011
Tanggal pemeriksaan : 18 Nov 2011
No. RM : 377829
IDENTITAS PASIEN



IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah: Tn.
E
Usia : 38 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan:
Buruh
Penghasilan : ?


Nama Ibu :
Ny. Ro
Usia : 35 tahun
Pendidikan: SD
Pekerjaan :IRT

ANAMNESIS (alloanamnesis dari ibu)
MENCRET
KELUHAN UTAMA





Anamnesis Khusus
3 hari SMRS:
Penderita mengalami mencret
Buang air besar sebanyak
10x/hari . 50 cc/kali
konsistensi Cair
Warnanya kuning, lendir (-),
darah (-).
Berbau asam (-)
Mencret disertai dengan mual-muntah
4x/hari sejak 3 hari SMRS berupa sisa
makanan dan minuman.
Terdapat juga demam yang muncul seiring
dengan mencret.
Penderita rewel dan nampak kehausan.
Batuk, pilek, sesak nafas, kejang, gangguan
kesadaran disangkal oleh Ibu.
BB sebelum sakit 7,5 kg
Anamnesis Tambahan
Riwayat alergi makanan dan obat
disangkal.
Riwayat memakan makanan tertentu yang
mungkin menyebabkan mencret
disangkal.
Riwayat alergi terhadap susu tertentu
disangkal.
Anamnesis Tambahan
Riwayat Pengobatan:
Sebelumnya pasien berobat ke dokter
umum. Karena tidak ada perbaikan,
sehingga OS berobat ke RSD
Soreang. Nama obat yang diberikan
tidak diketahui oleh keluarga OS.

Riwayat Penyakit Dahulu:
Penderita belum pernah mengalami
penyakit seperti ini


Riwayat penyakit keluarga /
lingkungan yang diberikan:
Di keluarga dan sekitar rumahnya tidak
ada yang mengeluh diare
Air minum berasal dari sumur
Jarak jamban dengan sumber air minum
6 meter
Imunisasi Jumlah
Hepatitis B I, (usia , 2, bulan)
BCG I (usia 1 bulan)
DPT I, II, (usia 2, 3 bulan)
Polio I,II (usia 2, 3 bulan )
Campak _
Riwayat Imunisasi
Riwayat Makanan
Lahir-sekarang : ASI
4 bulan : ASI + bubur Nestle
Riwayat Pertumbuhan dan
perkembangan:
Pertumbuhan :
BB Selalu bertambah setiap bulan, BBL 3,5
kg . BB sekarang 6,1 kg.
PB 60 cm sedangkan PBL tidak diketahui.
Gigi susu belum ada yang tumbuh.
perkembangan
Mengoceh spontan, melihat muka orang
dengan tersenyum, belajar mengangkat
kepala


PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : composmentis
Tanda vital :
Nadi : 120 x/menit, reguler, equal, isi cukup
Respirasi : 40x/ menit, tipe abdominothorakal.
Suhu : 37,4
0
C

Berat badan (BB) : 6,1 kg
Berat badan sebelum sakit: 7,5 kg
Tinggi badan (TB) : 60 cm
Lingkar kepala : 40 cm
ANTROPOMETRI
Status Gizi : Baik
Kepala (bentuk normal, deformitas (-))
UUB : anterior tetutup, cekung (+)
Rambut : hitam, tidak mudah rapuh
Wajah : simetris
Mata : cekung, air mata (+)
Konjungtiva tidak anemis,
Sklera tidak ikterik.
Pupil : bulat, isokor, D = 3mm,
refleks cahaya +/+
KEPALA
Hidung : PCH (-), sekret (-)
Telinga : sekret (-)
Bibir : basah, sianosis (-)
Lidah : di tengah, warna merah, basah
KEPALA

Leher :
KGB : tidak teraba membesar.
Thorax
Paru
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris,
retraksi intercostal (-)
Palpasi : pergerakan simetris, VF ki=ka
Perkusi : sonor , ki=ka
Auskultasi : VBS ka=ki, wheezing (-/-), ronkhi (-/-), slem (-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak nampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V LMCS
Auskultasi : S1 dan S2 murni, reguler, muruur (-), galllop (-).
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, retraksi epigastrik (-)
Palpasi : Lembut , NT (-)
Hepar : tidak teraba membesar
Lien : tidak teraba membesar
Perkusi : timpanik
Auskultasi : BU (+) normal
Kulit : turgor kembali agak lambat
Extremitas : akral hangat,
capillary refill time < 2
detik

Diagnosis Banding
Diare akut non disentri ec. bakteri dengan
dehidrasi ringan sedang
Diare akut non disentri ec. Rotavirus
dengan dehidrasi ringan sedang
DIAGNOSIS KERJA :
Diare akut non disentri et causa bakteri
dengan dehidrasi ringan/sedang


Usulan
Pemeriksaan




Darah Rutin(17 November 2011)

Hb : 11,8 gr/dl
PCV : 34%
Leukosit : 14.500 /mm
Trombosit : 382.000/mm





PEMERIKSAAN FESES

Makroskopis
Warna : Kuning
Konsistensi: Lembek
Lendir : Negatif





Mikroskopis
Eritrosit : Negatif
Leukosit : 3-5/lpb
Bakteri : Positif
Amoeba : Negatif
Telur cacing: Negatif



Terapi Umum
Tirah baring
Rehidrasi
Berat badan 3-10 kg: 200 ml/kgBB/hari BB = 6,1 kg
Kebutuhan cairan RL:
6,1x (200) cc = 1220 cc / 24 jam = 50 tetes/menit (mikro).
Kebutuhan kalori sesuai umur
Kebutuhan kalori: 720 kkal.
Diet bubur saring, rendah serat, porsi kecil, dan sering.
ASI tetap diberikan.
PENATALAKSANAAN
Terapi Khusus:

Cefotaxim 3 x 200 mg (iv)
Probiotik 2 x 1 sacc
Zinc 1 x 1 sacc
Parasetamol syr 3 x cth 3/4
Domperidon syr 3 x cth
PENATALAKSANAAN
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
TERIMA
KASIH