POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama Usia Alamat Pekerjaan Suku bangsa : Tn. S : 60 thn : Laren Lamongan : Petani : Jawa Agama Status Pendidikan Tgl MRS : Islam : Menikah : SMA : 23 Februari 2013

SUMMARY OF DATA BASE Tn. S, 50 th Anamnesis KU : Nyeri uluhati RPS : Pasien datang ke RSML dengan keluhan nyeri perut bagian ulu hati yang hilang timbul sejak 3 bulan ini namun memberat pada 3 hari SMRS. nyeri dirasakan seperti ditusuk bahkan pernah merasa seperti rasa terbakar, panas. pasien sering terbangun pada malam hari karena nyeri tersebut.setiap pasien merasa nyeri, pasien minum obat warung yakni promaag, dan mereda selain itu pasien juga mengeluh sebah yakni perut terasa penuh dan kembung. Selain itu, pasien juga mual dan muntah setiap kali makan. Pernah muntah warna hitam 1x, kurang lebih 2 gelas aqua dialami pasien 2 hari SMRS Hal ini yang menyebabkan pasien tidak mau makan,badan merasa lemas, mudah lelah dan juga capek seperti tak bertenaga dan terjadi penurunan berat badan, awal sebelum sakit 63 sekarang hanya 57kg Untuk BAK pasien dbn, BAB pernah 1x warna hitam seperti petis 3 hari SMRS hanya 1x saja, konsistensi lunak warna hitam petis, sekarang sudah kembali warna kuning kecoklatan RPD : DM-, HT-, Trauma -, gastritis + (5tahun terakhir) RPK : disangkal R. sos : pasien seorang buruh tani, sering telat makan dan jarang mau makan. riw merokok 2 pak/hari, kopi+, alcohol -, jamu , obat pegel linu Pemeriksaan fisik KU : compos mentis GCS : 456 BB : 57 kg TB : 160cm TD : . 110/80mmHg T : . axila 36.8 C N : 82x/mnt RR :. 20/mnt

CLUE AND CUE Tn. S, 50 th 1. Nyeri epigastrium 2. Sebah 3. Kembung 4. Nausea 5. Vomit 6. Anoreksia 7. Fatigue 8. Malaise 9. Hematemesis 10. Melena 11. Berat badan menurun

PROBLEM LIST 1. HM

INITIAL DX DIAGNOSIS HM et causa : THERAPY Non farmakologi : Farmakologi : - MRS - IVFD asering 1500/24jam Lab : DL, faal hati (OT/PT), serum elektrolit, serum kreatinin, uricacid, GDA, EKG Radiologi : USG Abdomen, barium enema Pemeriksaan khusus - Endoskopi - Biopsi

PLANNING MONITORING -Keluhan pasien -Keadaan umum -Vital sign - Reaksi tranfusi -Darah lengkap post transfusi

EDUCATION -Menyampaikan keadaan, komplikasi, dan prognosis penyakit kepada pasien dan keluarganya -Menyampaikan terapi yang akan diberikan dan efek samping pengobatan dari pasien -Menyampaikan tujuan, manfaat, cara, dan efek samping transfusi kepada pasien dan keluarga Menjelaskan akan pemeriksaan penunjang berupa endoskopi mulai dari tahap awal sampai hasil.

1.1 Susp. Ulkus

peptikum

1.2 Susp. Ca gaster

Inj. Omeprazole 3x1 - Inj. Ranitidine 2x1 Sukrafat syrup 2 sendok teh (10ml), 4x1 Transfuse PRC

12.

RPD : Gastritis 5 tahun terakhir 13. RPsos sering telat makan, merokok 2 pak/hari, kopi + 14. Pemeriksaan fisik : Abd : MT +, NT epigastric + Pemeriksaan lab : Hb : 7,6 Tn. S, 50 th Fatigue Malaise Hematemeis Melena 5. Pemeriksaan fisik : K/L : anemis+ Ekstremitas : HKP Pemeriksaan : hb 7,6 2. Anemia

Konsul Sp.PD dan bila ca lambung pro grastoctomi konsul Sp.B

2.1

Anemia et causa Hematemesis Melena

Status generelisata Kepala/Leher: Konjungtiva anemis+, sklera icterus -, JVP N, KGB tiroid Thorax: I : Simetris, kiri = kanan P: Massa tekan (-), Nyeri Tekan (+), vokal fremitus kiri=kanan P: Sonor, Batas Paru Hepar ICS VI kanan depan. A: Bronkovesikuler, Rh -/- Wh -/-. Jantung: I: Ictus cordis tidak tampak P: Ictus cordis tidak teraba P: Pekak A: BJ I/II, murni regular, bising (-)

1. Tidak menunda makan, mengatur pola makan dengan makan secara teratur dan sebaiknya mengkonsumsi makanan berserat tinggi, bergizi, serta perbanyak minum air putih. 2. Kurangi mengkonsumsi makanan pedas, kecut, banyak mengandung gas yang dapat menimbulkan gas di lambung (kubis, kol, kentang, semangka, melon) dan berlemak tinggi yang menghambat pengosongan isi lambung. 3. Menghindari konsumsi obat yang dapat mengiritasi lambung seperti obat anti inflamasi, misalnya yang mengandung ibuprofen, aspirin dan ketoprofen. Sebaiknya di ganti dengan Acetaminophen karena tidak mengakibatkan iritasi pada lambung. 4. Menghindari stress.