LAPORAN DMK

Pembimbing : dr Puguh Widagdo SpPD

Oleh : Nita Jomima Kesaulya

IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita
Umur

:
:

Jenis Kelamin
Tempat Tanggal Lahir
Agama
Suku
Pekerjaan

: Perempuan
: - -

: Islam
: Jawa

:
Pendidikan
: SD
Status
: Menikah
Tanggal MRS
: 30 November 2014
Tanggal Pemeriksaan : 30 November 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
BAB Hitam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan BAB Hitam sejak 1
bulan yang
lalu. BAB Hitam sebelum MRS 3X yang
dirasakan 2x dalam 1
bln ini. BAB Hitam disertai adanya
muntah berwarna hitam. Saat paiennmakan sedikit pasien
muntah dsertai mual sejak 3
hari yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan nyeri perut kanan atas yang semakin
memberat jika pasien berjalan. Tidak ditemukan
adanya
demam. Akhir akhir ini badan terasa lemah saat
melakukan aktifitas tetapi mata dan badan tidak
berwarna kuning

Riwayat Penyakit Dahulu :

2 bulan yang lalu pasien sempat MRS dengan
keluhan yang sama dan dikatakan memiliki gangguan
di liverndengan hasil USG Varises Esofagus.
Riwayat Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti

ini.
Riwayat Sosial:
Pasien sering mengkonsumsi jamu jamuan
hampir setiap
hari.
Pasien suka mengkonsumsi kopi setiap pagi.
Riwayat merokok disangkal.
Riwayat alkohol disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan:
1. Keadaan Umum
: Cukup
Kesadaran
: Compos Mentis ( GCS 4-5-6)
2. Vital Sign :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit, reguler, lemah
Respiratory Rate : 18x/menit
Suhu Aksila
: 36,8C

Kepala dan Leher :

A/I/C/D -/-/-/Mata : isokor (+), refleks cahaya (+), Peningkatan JVP (-)
Thoraks :
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi
: thrill (-), heaves (-)
Perkusi : Auskultasi : S1S2 Tunggal Reguler, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : permukaan dada simetris, tak tampak kelainan
Palpasi
: Fremitus raba simetris
Perkusi : Auskultasi : Rh -/- Wh -/-

 Abdomen :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: permukaan simetris
: distensi (-),
nyeri tekan (+), hepatospleenomegali (+)
: timpani
: Bising Usus (N)

Ekstremitas :
Hangat pada keempat ektremitas

DIAGNOSIS
Hematemesis melena et causa Sirosis
Hepatis

PLANNING
Planning Diagnosis:
DL
Liver function tes
Usg abdomen

Planning Terapi:
Inf RL
21tpm
Inj Ceftriaxon 2x1 gr
Inj Antrain 3x1 amp
Inj ranitidin 2x1 amp
Inj

Planning Monitoring:
Vital sign
Keadaan umum

PROGNOSIS

Dubia ad malam

TERIMAKASIH