POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Usia

: An.Bm
: 3 tahun

SUMMARY OF
DATA BASE
Keluhan utama : sesak nafas
RPS:
Pasien datang dengan keluhan sesak
nafas sejak tadi malam. Sesak timbul
mendadak dan berulang. Pasien menjadi
susah tidur tadi malam. Sesak tidak
berkurang dengan berbaring/beristirahat.
Pasien juga batuk satu hari SMRS.
Batuk berdahak dengan dahak sulit
untuk dikeluarkan. Pasien sering
Pilek(bersin-bersin) sebelumnya (+) ,
terutama jika terkena udara dingin,
dengan sekret cair, dan bening. Panas
badan (-). Mual-, muntah-, nafsu makan
dbn, BAB dan BAK dbn.
RPD :
- Riwayat sesak sebelumnya (-)
- November 2012 : MRS selama 4 hari
dengan diagnosis varisela.
- September 2012 : MRS selama 4 hari
dengan diagnosis GEA.
RPK : Ibu pasien didiagnosis asma 4
tahun yang lalu (jarang kambuh)
Riw. Lingkungan & Sosial :
- Pasien tidur dengan pendingin ruangan
- Pasien tidak mempunyai hewan
peliharaan
- Disekeliling pasien tdk ada yang
merokok
- Kontak dengan pasien batuk lama (-)
Riwayat Kelahiran :
Anak ke III/lahir secara operasi caesar
a/i
ibu
dalam
serangan
asma/aterm/ketuban
jernih/langsung
menangis/BBL 3600 gr
Riwayat imunisasi : lengkap.
Riwayat nutrisi :
- Lahir hingga usia 6 bulan pasien diberi
ASI eksklusif, selanjutnya dari usia
lebih dari 6 bulan sampai dengan 2
tahun ASI+MPASI. Masalah dalam
pemberian ASI (-)

Aira Oklatihana Putri

E-17 DM RS Muhammadiyah lamongan
CLUE AND CUE
Anak laki-laki, 3 tahun
Dyspneu (malam hari)
Batuk
Pilek
febris (-)
Riwayat atopi (+)
Tidur dengan pendingin
ruangan
Pch(+)
RR 30x/menit
T 36,7 C
Wheezing pada kedua
lapang paru

PROBLEM LIST
Asma
bronkial
serangan ringan

INITIAL DX
Asma bronkial
serangan ringan

DIAGNOSIS
- Fungsi faal paru
- CXR
- DL serial
- Skin prick test

THERAPY
- Nebulasi 2x (selang 20
menit) :
I : 1,5 cc salbutamol + 5
tetes bromhexin
hydrochloride + 3 cc
Normal saline.
II : 1,5 cc salbutamol + 5
tetes bromhexin
hydrochloride + 3 cc
Normal saline.
- p.o salbutamolsulfate Syr
3 cth 1
- p.o cetirizin syr
2 cth 1
- p.o pseudoefedrin
3dd1

PLANNING
MONITORING
-KU (sesak)
-Respiratory rate
-Auskultasi kedua Lapang
paru

EDUCATION
- Menjelaskan kondisi pasien
kepada keluarga
- Mencegah kontak dengan
alergen penyebab serangan
asma.
-Menjelaskan terapi yang
akan
dilakukan
kepada
keluarga
Menjelaskan
Planing
diagnosis
yang
harus
dilakukan untuk menegakan
diagnosis dan menentukan
jenis
alergen
apa
yg
mencetuskan asma
- Menjelaskan Komplikasi
dan Prognosis pada keluarga
pasien.

Pemeriksaan fisik :
KU : Cukup
GCS : 456
Status antropometri :
BB : 15 kg
TB : 105 cm
Status gizi : mild malnutrition
Vital sign :
TD :106/72 mmHg.
N : 85x/menit
RR : 30x/menit
T : 36,5 C
K/L : An-, ict-, cy-, d+, pch +, ubunubun dbn, mata tdk cowong, allergic
crease (+), mukosa bibir basah, lidah
kotor (-), pembesaran KGB (-)
Thorax :
I : Simetris(+), retraksi (-)
P : pergerakan dinding dada simetris (+),
fremitus D=S
P : Sonor +/+
A : Ves +/+, Rh-/-, Wh +/+
Cor :
I : ictus cordis tidak terlihat, voussure
cardiac (-)
P : Thrill (-), ictus cordis tidak kuat
angkat
P : Batas jantung dbn
A :S1 S2 tunggal, M(-), G(-)
Abdominal :
I : flat, massa (-)
P : Soft, H/L ttb, Nyeri tekan (-)
P : Asites (-)
A : BU+N, met (-)
Extremitas : akral HKM, edema -/-,
ptekie (-)
Laboratory finding :
tde