LAPORAN KASUS INDIVIDU

HEMATEMESIS MELENA

OLEH :
Fania Rizky Ursula
09020088

PEMBIMBING :
dr. Fajar Admayana SpPD
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2O14

LATAR BELAKANG
Hematemesis didefinisikan sebagai
muntah darah dan melena sebagai
buang air besar berwarna hitam,
lembek karena mengandung darah
yang sudah berubah bentuk (acid
hematin).

IDENTITAS

Namalengkap : Tn Sumirin
Jeniskelamin : Laki-laki
Usia : 65th
Sukubangsa : Jawa
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Miru RT 04 RW 01 Sekaran
Lamongan

TanggalMRS : 16 Juni 2014 (14:35 WIB)

PASIEN
KU :
Muntah darah
RPS :
Pasien datang ke IGD RSML dengan keluhan
muntah darah kehitaman sejak tadi pagi (5 jam
sebelum masuk rumah sakit). Muntah darah
kehitaman bercampur dengan air sebanyak 2x.
Pasien juga mengeluhkan berak kehitaman sejak 3
hari yang lalu, berak kehitaman sebanyak 1x/hari.
Demam (-), mual (+), pusing (-), perut sebah dan
membesar (-), tidak ada keluhan buang air kecil.

TEORI

HAEMATOCHEZIA
HEMATEMESIS
BAB ADA
TDK
WARNA
PERUBAHAN
: HITAM
:
(TERRY
WARNA
STOOL)
BAB, NAMUN
>50CC DARAH
BENZIDINE TEST (+) 10
MELENA
OCCULT
MUNTAH
BAB
BLEEDING
WARNA
:
DARAH
MERAH
: WARNA
TERANG
MERAH
GELAP
KEHITAMAN

PSCA Hematemesis, Melena,

Hematochezia
Ligamentum traitz

PSCB Hematochezia, Melena

TEORI
Perdarahan saluran
makanan atas adalah:
(a) pecahnya varises
esofagus; (b) gastritis
erosiva NSAID; (c)
tukak peptik; (d)
robeknya mukosa
peralihan esofagus
dengan lambung
(robekan Mallory-Weis).

PASIEN
Riwayat minum jamu pegel
linu sejak 20 th yll untuk
mengurangi nyeri di
lututnya
Riwayat gastritis +. Tahun
2009 pasien pernah
mengalami keluhan yang
sama seperti ini, dan
diberikan transfusi darah 3
kantong, dokter mengatakan
pasien sakit lambung
Minum kopi 2-3 gelas/hari

 NSAID Hambat cyclooxigenase

1+2
as. Arachidonat

prostaglandin

proteksi lambung
tromboksan
Prostaglandin kerusakan mukosa
lambung

PEMERIKSAAN FISIK
KESAN UMUM

Tampak lemah
GCS

456
VITAL SIGN

Nadi : 99x/menit ; TD: 159/77 mmHg ; Temp: 36C ;

RR: 20x/menit
Keadaan Gizi : Cukup
KEPALA/LEHER

Mata Anemis +/+ ; Ikterus -/- PBI RC +/+, Sianosis

Leher Dyspneu -/- , Pembesaran KGB -/-

PEMERIKSAAN FISIK
THORAX

simetris, retraksi -/-, vesikuler /

vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-,
murmur -/-, gallop -/ ABDOMEN
soepel, meteorismus-, BU(+)N, H/L
ttb, NT (-)

TEORI
Pemeriksaan penunjang DL, Hb,
Ht, ureum/kreatinin, Fungsi hati, PT,
APTT, EKG, foto thorax, endoskopi

PEMERIKSAAN LAB
16 Juni
2014
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NORMAL

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Diffcount

5/0/70/17/8

1-2/0-1/49-67/25-33/3-7

Hematokrit

22,1

(L 40-54% P 35-47%)

LED

28/57

L 0-5/jam P 0-7/jam

Hemoglobin

6,2

(P 13-18 mg/dl L 14-18 mg/dl)

Lekosit

14.700

(4000-11000)

Trombosit

476.000

(150000-450000)

FAAL HATI
SGOT

22

(L 37 U/L P 31 U/L)

SGPT

18

(L 41 U/L P 31 U/L)

Albumin

3,9

3,5 5,5 mg%

Clorida Serum

106

(70-108 mol/l)

Kalium Serum

4,1

(3,6-5,5 m mol/l)

Natrium Serum

140

(135-155 m mol/l)

Serum Creatinin

1,0

(P 0,7-1,2 mg/dl L 0,8-1,5)

Urea

70

(10-50 mg/dl)

ELEKTROLIT serum

FAAL GINJAL

KADAR GULA DARAH

Gula Darah Acak

209

18 Juni
2014 FAAL HATI
HEMATOLOGI
Diffcount

3/2/84/7/4

1-2/0-1/49-67/25-33/3-7

Hematokrit

27,4

(L 40-54% P 35-47%)

LED

35/62

L 0-5/jam P 0-7/jam

Hemoglobin

8,1

(P 13-18 mg/dl L 14-18 mg/dl)

Lekosit

7.700

(4000-11000)

Trombosit

344.000

(150000-450000)

KADAR GULA DARAH

Gula Darah Acak

173

19 Juni
2014
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN

NORMAL

Diffcount

2/3/84/5/6

1-2/0-1/49-67/25-33/3-7

Hematokrit

10,3

(L 40-54% P 35-47%)

LED

29/52

L 0-5/jam P 0-7/jam

Hemoglobin

10,3

(P 13-18 mg/dl L 14-18 mg/dl)

Lekosit

8.900

(4000-11000)

Trombosit

321.000

(150000-450000)

HEMATOLOGI

KADAR GULA DARAH

Gula Darah Acak

129

FOTO THORAX
Kesimpulan :
Cor bentuk dan
ukuran jantung normal
Pada kedua lapang
paru tidak ditemukan
fibroinfiltrat
Kedua sudut
phrenicocostalis tajam
Soft tissue dan tulang
tidak terdapat
diskontinuitas

USG ABDOMEN

Kesimpulan :
Hepar besar dan bentuk normal, sudut tajam
dengan tepian regular, tak nampak nodul
solid maupun kistik
Gallbladder ukuran normal tidak terdapat batu
Pankreas ukuran normal
Lien ukuran normal
Ginjal, Buli dan prostat ukuran dan bentuk
normal tak Nampak batu/cyst
USG abdomen dalam batas normal

EKG

Kesimpulan :
irama sinus HR
118x/mnt

TERAPI
TEORI

Pasien
- Ivfd PZ 1000cc/24jam

Resusitasi
Monitoring tekanan
vena sentral
Terapi Endoskopi
Tindakan bedah
jarang dilakukan

- Inj. Kalnex 3x1 amp

- Inj. Santagesik 3x1
- Inj. Ceftriaxon 2x1g
- Hb 6,2 Pro transfusi PRC 2bag tanpa
premedikasi
- Po : sysmuco 3x1
- Patral 2x1

Dx : - HM susp. Gastritis erosiva ec

NSAID
- OA genue dextra
- HT

SOAP
TANGGAL
17/06/2014

SUBYEKTIF

OBYEKTIF

Badan lemes, belum

Nadi : 95x/menit

BAB

ASSESMENT
HM susp.

Diagnosis:

TD:169/82mmHg

gastritis erosive

Temp:36 C

e.c NSAID

GDA

OA genue D

Terapi:

HT

Ivfd PZ 1000cc/24jam

Inj. Kalnex 3x1 amp

Inj. Santagesik 3x1

Inj. Ceftriaxon 2x1g

Pro transfusi PRC 2bag tanpa premedikasi

Panloc pump 2amp/12jam

Inj. Intra artikular

Po : sysmuco 3x1

Artrodar 1x1

Patral 2x1

GDA 201

PLANNING

DL

SOAP
TANGGAL
18/06/2014

SUBYEKTIF
BAB warna kuning

OBYEKTIF
Nadi : 90x/menit

ASSESMENT
-

TD:171/93mmHg

PLANNING

HM susp. gastritis

Diagnosis :

erosive e.c NSAID

DL

Temp:36 C

OA genue D

GDA

GDA 173

HT

Terapi :

Hb 8,1

Pro transfusi PRC

2bag premedikasi
lasix 1amp/bag

Panloc

pump

2amp/12jam
-

Terapi lain tetap

TANGGAL

19/06/2014

SUBYEKTIF

BAB warna kuning

OBYEKTIF

Nadi : 89x/menit

ASSESMENT

TD:184/94mmHg

HM susp. gastritis

Diagnosis :

erosive e.c NSAID

DL

Temp:36,5 C

OA genue D

GDA

GDA 129

HT

Terapi :

Hb 10,3

30/06/2014

PLANNING

PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT

Terapi lain tetap

Ca glukonas

Po :

Sysmuco 3x1

Patral 2x1

Exforge 1x1

Artrodar 1x1

Omeprazole 2x1

OA
Penyakit

Patogenesis

Diagnosis
Diagnosis

Tanda dan Gejala Klinis

Nyeri

PASIEN
Mengeluh lutut
sebelah kanannya
terasa linu dan agak
membengkak sejak
lama, nyeri
terutama saat pagi
hari dan saat
aktivitas, pernah
konsultasi ke dr
SpRM sering
kumat-kumatan

PASIEN
EKSTREMITAS

Akral hangat kering

pucat, CRT<2detik,
genue dextra
tofus (+), teraba
hangat, eritema (-),
krepitasi (+), nyeri
di pagi hari

GAMBARAN RADIOLOGI
Penyempitan celah
sendi sering
asimetris

densitas (sklerosis)
tulang subchondral
Kista tulang
Osteofit pada pinggir
sendi
Perubahan srtuktur
anatomi sendi

TEORI

PASIEN

Non farmakologis
Latihan aerobik low
impact bersepeda,
berenang; Penurunan
BB; rehabilitasi
Farmakologis : Obat
NSAID, Inhibitor
Siklooksigenase-2 (COX2), dan Asetaminofen.
Bedah / operatif:
osteotomi, artroplasty

Pada pasien diberikan

terapi NSAID Artrodar
1x1 peroral
Inj. Kortikosteroid intra
artikular u/
mengurangi nyeri