POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. N Adisti Prafica P

Umur : 5 tahun 201120401011059
Anak ke :1
Alamat : Banjarsari RT 03 RW 06, dumping agung, , Lamongan

PLANNING
DATA BASE CLUE AND PROBLEM INITIAL DX
CUE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Perempuan, 5 tahun Perempuan, Hepatitis viral - Hepatitis A IgM anti MRS Vital sign Menjelaskan
5 tahun acut - Hepatitis C HAV Bed rest total Keluhan kondisi anak
Keluhan utama : badan Ikterus USG KaEn 3A 125 Derajat ikterus saat ini
kuning Nausea abdomen 0cc/24 jam Pembesaran hati Menjelaskan
Vomiting Anti HCV Inj Laboratorium: tindakan dan
Anamnesis : terapi yang
RPS : pasien dibawa ke Nyeri perut metamizole bilirubin
3x 150 mg akan
IGD RSML oleh kedua Febris direk,bi;irubin
Inj total,SGPT,SG dilakukan
orang tuanya pada tanggal Anoreksia Menjelaskan
25 November 2012 dengan BAK seperti Ranitidine OT,
2x15 mg prognosis
keluhan utama kuning teh dan
pada mata dan badan pada KU: Cukup Inj
ondansetron komplikasi
3 hari SMRS,awalnya Vital sign yang bisa
kuning terlihat dimata 2x4mg prn
Nadi : terjadi
pasien kemudian di badan Ursodeoxych
115x/mnt Menjelaskan
pasien, selain itu pasien olic acid
RR : 24 pada pasien
juga mengeluh mual,mual 2x150 mg
x/mnt agar makan
dirasakan sejak 7 hari yang c/ SpA
T : 36.5 yang banyak
lalu SMRS, pasien juga
C dan teratur
mengeluh muntah,muntah
sejak 3 hari SMRS,muntah TD:
sebanyak 1x,muntah 100/65
makanan,muntah sedikit Sclera
tidak terlalu banyak,pasien ikteris
juga mengeluh nyeri Kulit
perut. Nyeri perut tampak
dirasakan sejak 7hari yang kuning
lalu, nyeri terasa di perut Hepatomega
kanan atas, rasanya panas li
seperti terbakar. Nyeri Nyeri tekan
perut yang dirasakan +
hilang timbul. Selain itu hipokondriu
juga pasien juga mengeluh m kanan
badannya panas,panas HBs Ag
dirasakan 5 hari SMRS, negatif
Nafsu makan dan minum
Faal hati
pasien menurun sehingga
makan dan minumnya Bilrubin
sedikit. Pasien juga direct 2,17
mengatakan bahwa Bilirubin
pipisnya berwarna seperti total 7,12
teh,BAB normal,berwarna Peningkatan
kuning,batuk (-),pilek serum
(-),sesak (-) transaminase
RPD : Batuk (-), Panas
(-) Pilek (-) ,sakit
kuning (-)

RPK: keluarga punya

riwayat sakit kuning
disangkal

RPSos :

Anak kedua dari 2

bersaudara,aktivitas
aktif

Riwayat kelahiran:
- Lahir secara Spt B
dengan BBL 3000 gram
dengan panjang badan
46cm, 39-40
minggu,langsung
menangis,ketuban jernih
Riwayat Imunisasi:
- Imunisasi dasar sudah
dilaksanakan
lengkap,untuk aktu
pelaksaannya orang
tuanya tidak ingat.

Riwayat Nutrisi:
Sejak lahir meminum ASI
sampai usia 2 tahun
Status Antropometri:
TB aktual: 105 cm
BB aktual: 15,9kg
Status Gizi: normal

Pemeriksaan fisik :
KU: Cukup
Vital sign
Nadi : 115x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 37 C
TD: 100/65 mmHg
Kepala/ leher a-i+c-
d-, Reflek cahaya +/+,
Napas cuping hidung
(-), mata cowong -
Thorak Simetris +,
Retraksi -, tampak
berwarna kuning
Paru: Pergerakan
simetris.kulit tampak
kuning
P : fremitus normal
P : Sonor/sonor
A : Vesikuler +/+,
Rhonki -/-, Wheezing
-/-
 Jantung :
I : voussore
cardiaque (-)
P : Normal
P : Normal
A : S1S2 Tunggal,
Murmur -, gallop
Abdomen
I : Flat, tampak
kuning
P : Supel, nyeri tekan
+ hipochondrium
kanan,hepar teraba
2cm dibawah arkus
costa, lien tidak
teraba, undulasi
,turgor normal
P : Timpani, shifting
dullness -.
A : BU + N.
Extermitas : Hangat,
kering, merah, edem
(-), ptechie (-), kulit
dan telapak tangan
kaki tampak kuning
Darah Lengkap
Diffcount
2/0/61/28/9
Hb 11,8 mg/dl
Hct 34,,9 %
Leukosit 8800
Trombosit 372.000

HBs Ag
negatif
Faal hati
Bilrubin direct
 2,17
Bilirubin total
7,12
SGOT
394
SGPT
712