Stroke dan Komplikasinya

BORANG
1
Anemia ec def. besi dd thalasemia
An. MQ;laki-laki;9 bln;71cm;8kg;no reg 043043
11-11-19 (9 bulan)
Tgl 5-9-20
Os merupakan rujukan dari PKM sekar biru, datang dengan keluhan demam sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan naik dan turun. ibu os mengatakan belum ada
memberi obat penurun panas. Os tampak lemah dan pucat, muncul bintik-bintik merah pada
lengan kiri sejak tadi pagi. Mual dan muntah tidak dijumpai. Riwayat mimisan, gusi berdarah,
BAB kehitaman, BAK kemerahan tidak dijumpai. Riwayat penggunaan obat rutin tidak ada,
riwayat penyakit sebelumnya tidak ada, riwayat alergi tidak ada, riwayat keluarga yang memiliki
keluhan yang sama tidak ada. Tidak ada riwayat penyakit kelainan darah pada keluarga.
RPT : -
RPO : -
BB: 8 kg
PB: 71 cm
Vital sign :
HR: 128x/i
RR:25 x/i
T: 37,8
Pemfis :
Kepala : normocephali
Mata : pupil bulat isokor, konj. Anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Hidung : PCH (-)
Leher : KGB ttb
Thorax : simetris, SP: vesikuler, ST: ronkhi (-), wheezing (-), BJ I/II reguler (+)
Abdomen : soepel, bising usus (+) normal, hepar/lien/renal: ttb
Ekstremitas : akral hangat, CRT<3”, turgor kembali cepat
Diagnosa: obs febris + anemia
Penatalaksanaan :
- IVFD RL 3cc/kgbb/jam
- Paracetamol syr 3x1 CTH
- Tranfusi prc 1 kolf
Konsul sp. A
Cek DL
Hasil Lab 06/09/2020
HB: 10,5
HT : 34
Eritrosit : 5,9
Leukosit : 9.300
Trombosit : 245.000
MCV : 57
MCH : 18
MCHC : 31
MDT:
2
DHF
An.NN;perempuan;12thn;125cm;28kg;no reg 013739
9-8-2008 (12 thn)
04-09-20
Os merupakan rujukan dari PKM Mentok dgn DHF grade 1. Ibu mengatakan anak
demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah rumah sakit. Demam dirasakan mendadak tinggi dan
terus menerus. Demam sempat hilang dengan obat penurun panas namun timbul kembali
setelah beberapa jam minum obat. Os juga mengeluh sakit kepala serta nyeri sendi pada
seluruh tubuh. Mimisan, gusi berdarah, BAK kemerahan, BAB hitam, muntah darah dan nyeri
perut tidak dijumpai. Diare tidak dijumpai, Mual tidak dijumpai, riwayat muntah dijumpai 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. BAK terakhir +- 1 jam sebelum masuk rumah sakit, BAB terakhir 2
hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat minum obat rutin tidak ada, riwayat keluarga
memiliki keluhan yang sama tidak ada. Riwayat alergi tidak ada.
RPT : -
RPO : parasetamol tablet
Sebelum nya os sudah dilakukan cek trombosit di pkm mentok (03-09-2020) dgn hasil 80.000
dan rumple leed test (+) dan tgl 04-09-2020 trombosit 20.000
Sebelum dirujuk telah diberikan cairan 1500/24jam
Vital sign :
TD: 100/70
Nadi : 76x/i
RR : 20x/i
T : 36,5
BB : 28 kg
Pemfis :
Mata : pupil bulat isokor, konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : PCH (-)
Leher : KGB ttb
Ekstremitas : akral hangat, CRT<3”
Status lokalis : Tampak Ptekie pada volar lengan kanan  rumple leed +
Hasil lab 04-09-2020
Hb : 13,9
Ht : 41
Eri : 4,8
Leu : 4300
Tromb : 19.000
MCV : 84
MCH : 28
MCHC : 34
GDS : 77
05-09-2020
Hb : 13,4
Ht : 39
Eri : 4,6
Leu : 5600
Tromb : 25.000
MCV : 85
MCH : 28
MCHC : 34
GDS : 77
06-09-2020
Hb : 12,8
Ht : 37
Eri : 4,3
Leu : 5100
Tromb : 26.000
MCV : 85
MCH : 29
MCHC : 34
GDS : 77
07-09-2020
Hb : 12,7
Ht : 37
Eri : 4,4
Leu : 4800
Tromb : 73.000
MCV : 84
MCH : 28
MCHC : 34
GDS : 77
Diagnose : obs febris h-4 ec DHF grd II
Penatalaksanaan :
- IVFD RL 3CC/kgbb/jam = 84 cc/jam per infus pump
Konsul sp.A
Cek DL, Tranfusi TC 3 bag, Tampung urin 24 jam, Obs. TTV, Jika perdarahan spontan  cek DR
cito
3
DHF
An.MA;laki-laki;6bln;69cm;6,7kg;no reg 005014
27-02-2020 (6 bln)
05-09-20
Os datang dengan keluhan demam yang dialami sejak 5 hari sebelum masuk rumah
sakit. Awalnya demam dirasakan terus naik, dua hari kemudian ibu mengatakan demam
menghilang. Setelah demam dirasakan menghilang selama dua hari, lalu demam timbul lagi. Ibu
belum ada memberikan obat penurun panas. Muncul bintik merah 2 hari yg lalu namun
dirasakan sudah berkurang. Mimisan, gusi berdarah, BAK kemerahan, BAB hitam, muntah darah
dan nyeri perut tidak dijumpai. Diare tidak dijumpai, muntah juga tidak dijumpai. Riwayat
minum obat rutin tidak ada, riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama tidak ada. Riwayat
alergi tidak ada.
RPT : -
RPO : -
Vital sign :
TD: 100/70
Nadi : 120x/i
RR : 26x/i
T : 36,6
BB : 6,7kg
Pemfis :
Hidung : PCH (-)
Leher : KGB ttb
Hasil lab
05-09-2020
Hb : 11,0
Ht : 33
Eri : 4,2
Leu : 10.300
Tromb : 69.000
MCV : 78
MCH : 26
MCHC : 33
06-09-2020
Hb : 11,1
Ht : 33
Eri : 4,2
Leu : 12.900
Tromb : 71.000
MCV : 77
MCH : 26
MCHC : 33
07-09-2020
Hb : 11,8
Ht : 34
Eri : 4,5
Leu : 9500
Tromb : 65.000
MCV : 77
MCH : 26
MCHC : 33
08-09-2020
Hb : 11,8
Ht : 34
Eri : 4,5
Leu : 10.000
Tromb : 216.000
MCV : 77
MCH : 26
MCHC : 33
Diagnose : obs febris h-5 ec DHF grd II
Penatalaksanaan :
- IVFD RL 3CC/kgbb/jam
- R/ periksa igM & igG
Konsul sp.A
4
Hemiparese sinistra ec. Stroke iskemik + hipertensi stg I
Tn.K;laki-laki;77thn;170cm;75kg;no reg 017461
19-06-1943 (77 thn)
01-09-20
Os datang dengan keluhan kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kiri. Hal ini
dirasakan tiba-tiba oleh pasien sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala tidak di
jumpai. Keluhan mual, muntah menyembur, kejang, demam dan sesak tidak ada. Berbicara
pelo sejak 1 hari ini. Riwayat stroke dijumpai 1 tahun yang lalu. Riwayat sakit jantung dijumpai
sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat tekanan darah tinggi dijumpai sejak 1 tahun yang lalu dan rutin
meminum obat penurun tekanan darah. Riwayat sakit gula disangkal. Riwayat merokok
dijumpai +- selama 50 tahun. Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama disangkal. Riwayat
alergi tidak dijumpai.
Vital sign :
GCS : E4 V5 M6
TD: 140/80
Nadi : 92x/i
RR : 21x/i
T : 36,6
Pemfis :
Hidung : PCH (-)
Leher : KGB ttb
Thorax : simetris, SP: vesikuler, ST: ronkhi (-), wheezing (-), BJ I/II (+) normal
Kekuatan motorik : 55555/11111
55555/11111
Refleks patologis (-)
Refleks fisiologis (+)
Hasil lab
01-09-2020
Hb : 13,9
Ht : 40
Eri : 4,6
Leu : 11.900
Tromb : 283.000
MCV : 85
MCH : 30
MCHC : 35
Diagnose : Hemiparese sinistra ec. Stroke iskemik + hipertensi stg I
Penatalaksanaan :
- Infus Asering 20 gtt/i
- Inj. Omeprazole 1x40 mg
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Inj. Citicolin 3x250 mg iv
- Inj. Piracetam 3x1gr iv
- Captopril 2x12,5 mg po
- Neurobion 1x500 mg tab po
Konsul sp.S
5
Obs konvulsi + Hemiparese sinistra + Post stroke iskemia + intake sulit
Tn.S;laki-laki;78thn;173cm;75kg;no reg 046736
14-08-1942 (78 thn)
07-09-20
Os datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan susah makan dan minum serta susah
menelan. Keluarga juga mengatakan os susah membuang air liur, os juga mengeluhkan nyeri
ulu hati, nyeri seperti tertusuk-tusuk. Keluhan ini dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Satu bulan yang lalu keluarga mengatakan os sempat terjatuh dari motor dengan kepala
sedikit terbentur. Sejak saat itu kondisi os semakin melemah dan tidak beraktivitas seperti biasa
lagi. Riwayat kejang di jumpai -+ 2 minggu yang lalu, kejang pada seluruh tubuh dialami selama
5 menit dan bersifat menyentak-nyentak kemudian kejang hilang sendiri dan tidak diberikan
pengobatan apapun oleh keluarga. Nyeri kepala tidak di jumpai, riwayat mual, muntah
menyembur, demam dan sesak tidak ada. Riwayat sakit jantung disangkal. Riwayat tekanan
darah tinggi dijumpai dan rutin meminum obat penurun tekanan darah. Riwayat sakit gula
disangkal. Riwayat stroke +- 15 hari yang lalu dan rutin kontrol ke dokter spesialis saraf. Riwayat
keluarga memiliki keluhan yang sama disangkal. Riwayat alergi tidak dijumpai.
Saat di igd os sempat mengalami kejang dan penurunan kesadaran.
Vital sign :
GCS : E2 V2 M5
TD: 150/100
Nadi : 100x/i
RR : 20x/i
T : 36,5
Pemfis :
Hidung : PCH (-)
Leher : KGB ttb
Abdomen : soepel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, hepar/lien/renal: ttb
Kekuatan motorik : 55555/11111

55555/11111
Refleks patologis (-)
Refleks fisiologis (+)
Hasil lab
07-09-2020
Hb : 14,8
Ht : 42
Eri : 4,8
Leu : 11.800
Tromb : 294.000
MCV : 87
MCH : 30
MCHC : 35
Diagnose : Obs konvulsi + Hemiparese sinistra + Post stroke iskemia + intake sulit
Penatalaksanaan :
- Infus RL 20 gtt/i
- NGT diet cair sonde 1500 kal
- Inj. Omeprazole 1x40 mg
- Inj. Citicolin 2x250 mg iv
- Candesartan 1x8 mg
- Mecobalamin 2x1
- Clopidogrel 1x1
- Fenitoin 100 2x1
- Asam folat 1x1
Konsul sp.S
6
KDS + obs febris
An.HR;laki-laki;100cm;15kg;no reg 087957
03-06-2016 (4 thn)
09-09-20
Os dibawa oleh keluarga karena kejang yg dialami os +- 30 menit sebelum sampai di Rs. Kejang
bersifat kelonjotan tonik klonik dengan durasi +- 5 menit, frekuensi 1x, setelah kejang os sadar.
Riwayat demam dijumpai +- 12 jam yang lalu, demam tinggi terus menerus. Batuk dan pilek
tidak dijumpai, sesak tidak dijumpai, nyeri kepala tidak dijumpai, BAB & BAK dalam batas
normal, mual dan muntah juga tidak dijumpai.
RPT : Riwayat diranap dengan keluhan yang sama (+)
RPO : dumin sup
vital sign
TD : 80/50
HR : 109 x/i
RR : 27 x/i
temp : 39,5 C
pemfis
Hidung : PCH (-)
Leher : KGB ttb
Tatalaksana:
-IVFD RL 20 gtt/i
-PCT syr 1,5 Cth/4jam
-Inj. Ceftriaxone 2x500 mg
-Kompres dahi, dada, axilla
konsul Sp.A
cek DL, cek urin
7
DHF
An.TR; 8th; 120cm; 18kg; no reg 00016825
Os dibawa orang tua dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam
sepanjang hari dan turun dengan obat penurun demam. Mual dijumpai dan muntah dijumpai
2x bewarna kehitaman. BAB kehitaman dijumpai 2x dalam sehari. Nyeri ulu hati dijumpai
semenjak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Gusi berdarah tidak dijumpai. Mimisan tidak
dijumpai.
RPT : -
RPO : paracetamol
Riw alergi tidak dijumpai
Vital sign
TD : 80/60 mmHg
HR : 100x/i lemah
RR : 24x/i
Temp : 37.8
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
Thorax : Simetris, Sp vesikuler, St -
Abdomen : soepel,nyeri tekan (+), BU (+) N, H/L/R : ttb
Ekstremiras : akral hangat, CRT < 3s, T/V kuat, ptekie dijumpai
Pemeriksaan laboratorium
Hb/Ht/Leu/Plt : 15,2/42/3.700/8.000
Na/K/Cl : 125/3,9/100
NS1Ag : +
Penatalaksanaan :
IVFD RL 720cc secepatnya ( 350cc dalam 15 menit pertama, 370cc 35 menit kedua)
lanjut IVFD Gelofusin 360cc dalam 1 jam -> selanjutnya 180cc/jam (10cc/kg/jam)
Inj ceftriaxone 2x500cc
Transfusi TC 5 kolf
Paracetamol syr
8
By Ny.S; 0hari; 40cm; 1100gram; no reg 00001530
Bayi lahir di VK dari ibu G1P0A0 dengan usia kehamilan 28 minggu secara spontan pada tanggal
23/9/2020 jam 08.05 dengan ibu HBsAg(+), tidak segera menangis, merintih (+), ketuban jernih,
BAB (-), BAK (-). Demam tidak dijumpai. BAB(+), BAK (+)
APGAR score 3/10
RPT : -
RPO : -
Vital sign
HR : 132x/i
RR : 28 x/i
Temp : 36,1
Gerak hipoaktif, menangis lemah, refleks positif
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), PCH(-), Pupil isokor, RC +/+
Thorax : Simetris, retraksi (+) SC
Abdomen : datar, lemas, BU (+) N, H/L/R : ttb
Ekstremiras : akral hangat, CRT < 3s
Hb/Ht/Leu/Plt : 13/36/12.400/234.000
Pemeriksaan foto thorax
Kesan : cor dan pulmo tidak terdapat kelainan
Penatalaksanaan :
O2 1-2L/mnt
IVFS D10% 5cc/jam
Inj aminofilin 7mg, 12 jam kemudian 2x2,5mg
9
An.NS; 1th 5 bln; 71cm; 6kg; no reg 00037998
Pasien datang dengan rujukan dari PKM Sekar Biru dengan pneumonia CAP + gizi buruk
marasmus + malaria. Sejak 1 bulan yang lalu, keluarga merasakan pasien lemas, pasien sudah
dapat berjalan dan aktif namun 1 bulan ini tidak aktif dan tidak mau duduk, nafsu makan
menurun (+), BB turun dalam 1 bulan terakhir (9kg-6kg). Demam (-), batuk (+), sesak (-),
muntah-muntah (+)
R/kelahiran : normal, di bidan,3500 gr
R/ASI : 1 bulan, lanjut susu formula
R/tumbuh kembang : sudah bisa berjalan, aktif
R/ imunisasi : lengkap
RPT : -
RPO : -
Vital sign
HR : 63x/i
RR : 23 x/i
Temp : 36,4
SaO2 90%
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), PCH(-), Pupil isokor, RC +/+
Thorax : Simetris, iga gambang, SP: vesikuler, ST: ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen : soepel, BU(+)N, hepar teraba 2 jari bawah arcus costa, lien S2
Ekstremiras : akral hangat, CRT < 3s
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,1/35/10.200/302.000
Malaria : (-)
Pemeriksaan foto thorax
Kesan : peradangan paru dd/1. Pneumonia 2. TB
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 6 gtt/i
-IVFD D ¼ 20cc/jam
-inj. Cefotaxime 3x150mg iv
-GG tab ¼
-salbutamol 0,4 mg
Konsul sp.A
-cek elektrolit
-cek ulang malaria
-timbang BB ulang (ditimbang per hari)
-Ro thorax + expertise
-mantoux test
10
DHF
An.M; 13th; 149cm;47kg; no reg 00040784
Pasien datang dengan rujukan dari PKM Tempilang dengan keluhan demam sudah 6 hari.
Demam dirasakan mendadak tinggi dan terus menerus. Demam turun dengan obat penurun
panas, namun timbul kembali. Nyeri ulu hati (+), muntah (+) sebanyak 2x, mencret (-),Sakit
kepala (-), nyeri sendi (-). Mimisan (-), gusi berdarah (-), BAK kemerahan (-), BAB hitam (-) dan
muntah darah(-). BAK (+), BAB (-). Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama tidak ada.
RPT : -
RPO : parasetamol
Vital sign
TD : 100/80 mmHg
HR : 88x/i lemah
RR : 29x/i
Temp : 37.5
Pemeriksaan fisik
Abdomen : soepel,nyeri tekan pd ulu hati(+), BU (+) N, H/L/R : ttb
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3s, T/V kuat
Hb/Ht/Leu/Plt : 10,9/30/5600/15.000
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 150 cc/jam
-Antasid syr 4x7,5 ml
-Tiap 2 jam minum minimal segelas air
Konsul sp.A
Cek DL
11
Ileus ec dd 1. Hirschprung 2. Meconium plug syndrome
By. Ny. D;2 hr;2000gr;47cm; no reg 00003376
Os dibawa dengan rujukan dari RSBT dengan diagnose susp hirschprung dd/ meconium plug
syndrome. Os NCB/SMK/BBLC post sc a/i gagal induksi. Os sudah 32 jam tidak BAB. Muntah (+)
berwarna hijau 3x. os sedikit minum ASI. BB lahir= 2800 gr, Lperut= 34cm. di RSBT sudah
dilakukan rectal wash out  feses +- 30cc tercampur air, total +- 50cc
RPT : -
RPO :
Vital sign
HR : 128x/i
RR : 51x/i
Temp : 36,5
Pemeriksaan fisik
Abdomen : cembung, distensi (+) LP= 34cm
Hb/Ht/Leu/Plt : 15,0/42/11400/331.000
Diagnose : NKB SMK post sc a/i gagal induksi dgn susp. Hirschprung dd/ meconium plug
syndrome
Penatalaksanaan :
-puasa hingga besok visit sp.A
-inj. Cefotaxime2x150mg iv
Konsul sp.A
Konsul sp.B
Cek DL, cek elektrolit, GDS, foto abdomen
12
RDS ec dd/ 1. Meconium aspiration syndrome 2. Pneumonia aspirasi
By. Ny. J;1 hr;3300gr;47cm; no reg 00004912
Os merupakan pasien rujukan dari PKM Jebus dengan diagnose NCB/SMK/BBLC dengan asfiksia
sedang. Os lahir pukul 01.25 apgar score 8/9. Saat lahir RR 47 setelah itu os sesak dengan RR 57.
Retraksi intercostal (+), PCH +/+. BBL=33007
RPT : -
RPO : -
Vital sign
HR : 148x/i
RR : 88x/i
Temp : 36,5
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), PCH (+/+)
Abdomen : Cembung, BU (+) normal, H/L/R ttb, tali pusat (+) segar
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,1/39/13.700/218.000
Diagnose : RDS ec dd/ 1. Meconium aspiration syndrome 2. Pneumonia aspirasi
Penatalaksanaan :
-suction  keluar cairan berwarna hijau
-IVFD D10  9 cc/jam
-Pasang OGT  alirkan
-foto thorax
Konsul sp.A
13
Febris h-4 ec susp DHF
An.MAAF; 5th;112 cm;17 kg; no reg 00003928
Os datang dibawa oleh orangtuanya dengan keluhan demam. Hal ini dialami sejak +- 4 hari
SMRS. Demam bersifat naik turun, naik pada sore hari sampai malam kemudian turun saat pagi
hari. Demam turun dengan obat penurun panas namun hanya sementara. Mual (-) muntah (-),
BAK (+) normal, BAB (+) normal. Orangtua os mengatakan bahwa anaknya mengeluh lemas
sejak tadi pagi. Riwayat mimisan (+) 1 kali pada sore ini (17.00). riwayat gusi berdarah (-), sakit
kepala (-). Keluarga/teman yang memiliki keluhan yang sama tidak dijumpai.
RPT : -
RPO : parasetamol
Vital sign
TD : 90/60 mmHg
HR : 112x/i
RR : 20x/i
Temp : 37.2
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), PCH (-)
Thorax : Simetris, Sp : vesikuler, ST : - , BJ I/II (+) N
Abdomen : soepel, BU (+) N, H/L/R : ttb
14
19-09-2020
21-09-2020
Ny. F ; 24thn ; 160 cm ; 70 kg ; no reg 00067569
Os datang dgn membawa pengantar dari dr.mamoraika,sp.OG dgn diagnosis G3P1A1 gest. 39-
40 minggu dgn riw. SC 1x. Pasien direncanakan untuk SC pada pukul 10.00.
Menarche : 11thn
Menikah : 18 thn
Riw.KB : suntik 1 bulan
Riw. Persalinan :
P1: 2015,RSUD, SC, aterm, 2700 gr, laki-laki
P2 : 2019, Ab 4 minggu
P3 : hamil ini
Riw. Asma (-)

Riw. Sakit jantung (-)
Riw. Ht (-)
Riw. DM (-)
Riw. Alergi (-)
Vital sign
TD : 110/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 20x/i
Temp : 36.6
Pemeriksaan fisik
Status Lokalis Obgyn :

L1 : 3 jari bawah prosesus xipoideus, bokong, McD : 25 cm, TBJ : 2050
L2 : Puka DJJ 140 x/i
L3 : Presentasi kepala
L4 : 4/5
VT : Tidak dilakukan
Hb/Ht/Leu/Plt : 10,6/32/8500/248.000
Diagnose : G3P1A1 gest 39-40 minggu dgn Riw. SC 1x
Penatalaksanaan :
-IVFD nacl 0,9% 20 gtt/i
-cek DL & GDS
Konsul sp.OG
Advis dr. mamorarika, sp.OG : SC pukul 10.00wib
Advis dr. farhan,sp.An : Acc SC pukul 10.00wib
Advis dr. Mina, sp.A : Acc Operasi
Kepala : normocephali, CA (-/-), SI (-/-)

Leher : dbn
Thoraks : simetris ka=ki
Paru : SP vesikuler, ST: Rh(-/-), Wh(-/-)
Jantung : BJ I dan II (+) reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : cembung, asimetris
Anourogenital : dbn
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3s, edema -/-
15
11-09-2020
21-09-2020
Ny.M ; 60thn ; 156 cm ; 54 kg ; no reg 00076387
Os datang dgn rujukan dari klinik bakti timah parittiga dengan diagnosa perdarahan dari
vagina, perdarahan kira-kira sebanyak 4x ganti pembalut dalam sehari. Batuk (-), pilek (-),
demam (-). Nafsu makan berkurang (+), BAB dan BAK dalam batas normal. Os mengeluh susah
tidur. Nyeri pada vagina (-), perdarahan dari vagina (+). Penurunan BB dari 57 ke 54.
Riw. KB : suntik, selama 25 tahun
Menarche : 12 tahun
Riw. Persalinan :
Anak 1 : 1978
Anak 2 : 1982
Anak 3 : 1985
Riw. DM : (-)
Riw. Hipertensi : (-)
Vital sign
TD : 130/90 mmHg
HR : 96x/i
RR : 20x/i
Temp : 36.6
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), PCH (-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 7,1/21/8300/36000
Diagnose : Ca servix std IIIB + anemia
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 30 tpm
-Inj. As. Tranexamat/8jam
-Inj. Omeprazole I vial/12 jam
-Paracetamol 3x1000 mg
-Ketoprofen 3x2tab
Konsul sp.OG
16
19-09-2020
21-09-2020
Ny. A ; 36thn ; 160 cm ; 70 kg ; no reg 00020317
Os datang dengan keluhan keluar flek-flek dari jalan lahir. Hal ini dialami pasien sejak ± 1
minggu yang lalu. Riwayat keluar darah disertai gumpalan (+). Os merupakan pasien rujukan
dari PKM Kundi dengan diagnosis abortus. Mules (+), pusing (-), mual muntah (-). Tanggal
18/9/2020, USG ke dr. Wesley, Sp.OG, pasien disarankan untuk kuret.
HPHT : 30-05-2019
TP : 6-3-2020
Menarche : 14 tahun
Riw. KB : pil kb
Riw. Persalinan :
P1 : 2005, rumah, dukun, Ab, 4 minggu
P2 : 2005, rumah, dukun, aterm, laki-laki
P3 : 2012, puskes, bidan, aterm, laki-laki, 2900 gr,
P4 : hamil ini
Riw. Asma (-)
Riw. Ht (-)
Riw. DM (-)
Riw. Alergi

Leher : dbn
Anourogenital : dbn
Vital sign
TD : 130/90 mmHg
HR : 96x/i
RR : 20x/i
Temp : 36.6
Pemeriksaan fisik
Inspekulo : OUE terbuka 1 cm, (-) keluar jaringan, perdarahan (-) aktif
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,1/38/8500/321.000
Diagnose : G4P2A1 gest 17 minggu + Ab insipiens
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
-advice dr. fatrisia,sp.OG : Pro kuret hari senin 21/09/2020
-inj. Cefotaxime 2x1 iv
-cek DL, GDS, Ur, Cr
Konsul sp.OG
17
20-09-2020
21-09-2020
Ny. M ; 35thn ; 159 cm ; 70 kg ; no reg 00004209
Os datang dengan keluhan perdarahan pervaginam. Os merupakan pasien rujukan dari
PKM sp. Teritip dengan diagnose P4A0 post partum spontan + HPP ec. Retensio plasenta. Os
selesai partus pada pukul 22.15 wib. Perdarahan di pkm ± 3 underpad (750cc). Demam (-),
mual (-).
Riw. Terapi :
-IVFD 2 jalur ( RL loading dose 1000cc, RL + Oxytocin 2 amp)
-inj. Oxytocin 2 amp IM paha ka-ki
-inj. As. Tranexamat 2 amp iv (pukul 23.30)
Menarche : 13 tahun
Riw. Persalinan :
P1 : 2002, 3500gr spontan
P2 : 2010, 2800 gr, spontan
P3 : 2016, 3200 gr, spontan
P4 : 2020, 3000 gr, spontan
Riw. Asma (-)
Riw. Ht (-)
Riw. DM (-)
Riw. Alergi (-)
Vital sign
TD : 100/70 mmHg
HR : 75x/i
RR : 18x/i
Temp : 36.0
Pemeriksaan fisik
VT/Inspekulo : tali pusat (+), terklem
TFU : keras, setinggi pusat.

Leher : dbn
Anourogenital : dbn
Hb/Ht/Leu/Plt : 6,0/19/25.600/270.000
Diagnose : P4A0 post partum spontan + HPP ec retensio plasenta
Penatalaksanaan :
Konsul sp.OG
-IVFD 2 line ( RL 20 tpm, RL+oxytocin 4 amp 40 tpm)
-manual plasenta: tali pusat putus
Pasien mengalami kehausan + akral dingin : loading 250cc gelofusin
-Inj. Cefotaxim 2x1gr iv
-Inj. Metronidazole 3x500 mg iv
-misoprostol 4 tab per rectal
-tranfusi darah 2 kantong PRC : target HB ≥ 10
-cek DL, PT, APTT, GDS
18
19-09-2020
21-09-2020
By. Ny. F ; 0 hari ; 49 cm ;2235 gr ; no reg 00049854
Telah lahir bayi jenis kelamin laki-laki, lahir pukul 10:55 secara SC dari ibu P2A1 gest
aterm + riw. SC 1x. Bayi lahir langsung menangis (+), gerakan aktif (+), warna kulit kemerahan,
apgar score 8/9. Dilakukan perawatan rutin bayi baru lahir. Ketuban jernih, lilitan tali pusat (-).
BAB (+), BAK (-)
Vital sign
HR : 146/i
RR : 44x/i
Temp : 36.0
BB : 2235 gr
PB : 49 cm
LK : 34 cm
LD : 32 cm
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), PCH (-), RC (+/+), isokor
Abdomen : soepel, BU (+) N, H/L/R : ttb, tali pusat (+) segar
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3s
Diagnose : NCB KMK laki-laki, BBLR (2235gr) secara SC a/i ibu riw. SC 1x
Penatalaksanaan :
- Jaga kehangatan bayi
- Rawat tali pusat
- Obs. TTV & tanda distress nafas
- Obs. BAK
- Inj. Hep B 0
- Inj. Vit K1
- Salep mata antibiotic
- ASI on demand
19
18-09-2020
21-09-2020
Ny. S ; 28 thn ; 150 cm ; 67 kg ; no reg 00073188
Os datang dengan rujukan dari dr. Wesley sp.og dengan diagnose G2P1A0. Mulas (-),
keluar darah dari kemaluan (-), lender (-), keputihan (+), keluar air-air (-), geraka janin (+).
Menarche : 12 thn
Menikah : 21 thn
HPHT : 01-01-2020
TP : 08-10-2020
Riw. kontrasepsi : pil KB 2 thn
Riw. Persalinan :
P1 : 2015, perempuan, 3900 gr, SC
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Riw. Alergi (+) makanan udang
Vital sign
TD : 110/80 mmhg
HR : 81x/i
RR : 20x/i
Temp : 36.7
Pemeriksaan fisik
Status obgyn: (leopold)

L1: 3 jari dibawah proc. Xipoideus, TFU 31 cm
L2: puka, djj: 136x/i
L3: preskep
L4: 5/5
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,3/40/12.000/253.000
Diagnose : G2P1A0 gest aterm + prev. SC 1x
Penatalaksanaan :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Cek DL
- Konsul sp.OG : SC besok pagi jam 10.00 wib
- GDS 66 : IVFD D5% 20 tpm
20
20-09-2020
21-09-2020
By. Ny. L ; 0 hari ; 49 cm ; 2800 gr ; no reg 00026948
Telah lahir bayi jenis kelamin laki-laki, lahir pukul 11.00wib dari ibu P4A1 gest aterm
secara spontan pervaginam. Bayi lahir langsung menangis (+), gerakan aktif (+), warna kulit
kemerahan, apgar score 9/10. Dilakukan perawatan rutin bayi baru lahir. Ketuban jernih, BAB(-)
BAK (-)
Vital sign
HR : 150x/i
RR : 50x/i
Temp : 36.5
BB : 2800 gr
PB : 49 cm
LK : 33 cm
LD : 32 cm
Pemeriksaan fisik
Diagnose : NCB SMK laki-laki, BBLC (2800gr) secara spontan.
Penatalaksanaan :
- Rawat tali pusat
- Obs. BAB&BAK
- Inj. Hep B 0 IM
- Inj. Vit K1 IM
- ASI on demand
21
20-09-2020
21-09-2020
Ny. L ; 35 thn ; 161 cm ; 68 kg ; no reg 00024871
Os datang dengan keluhan keluar air dari vagina. Pasien mengeluh keluar air dari vagina
sejak ± 2 hari berlangsung seharian, darah lender (-), demam (-), mual (-). Pasien masih
merasakan gerakan janin semakin aktif (+). Keputihan (-), pusing (+), nyeri ulu hati (+). Pasien
datang dengan rujukan dari PKM sekar biru.
Menarche : 12 tahun
Menikah : 15 tahun
HPHT : 30-12-2019
TP : 07-10-2020
Riw. kontrasepsi : kb suntik 3 bln, selama 2 tahun
Riw. Persalinan :
P1 : 2002, laki-laki, bb lupa, spontan, bidan, rumah
P2 : 2005, laki-laki, 2500 gr, spontan, bidan, rumah
P3 : 2009, laki-laki, 2600 gr, spontan, bidan, rumah
P4 : 2018 Ab. Kuretase
P5 : hamil ini
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Riw. Alergi (-)
Vital sign
TD : 150/90 mmhg
HR : 80x/i
RR : 20x/i
Temp : 36.0
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Anourogenital : dbn

L1: kepala, TFU 35 cm, 3 jari bawah proc. Xipoideus.
L3: presbo
L4: konvergen
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,7/38/9600/312.000
Diagnose : G5P3A1 gest aterm dengan presbo
Penatalaksanaan :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Observasi di vk ruangan
- Konsul sp.OG
22
19-09-2020
21-09-2020
By. Ny. S ; 0 hari ; 51 cm ; 2365 gr ; no reg 00020285
Telah lahir bayi jenis kelamin laki-laki, lahir pukul 11.25 wib secara SC dari ibu P2A0 gest
aterm + prev. SC 1x. bayi lahir langsung menangis (+), gerakan aktif (+), kulit kemerahan, apgar
score 9/10. Ketuban jernih, lilitan tali pusat (-), BAB (+), BAK (-).
Vital sign
HR : 150x/i
RR : 48x/i
Temp : 36.5
BB : 2365 gr
PB : 51 cm
LK : 36 cm
LD : 34 cm
Pemeriksaan fisik
Diagnose : NCB KMK laki-laki, BBLR (2365 gr) secara SC a/i ibu riw. Sc 1x
Penatalaksanaan :
- Rawat tali pusat
- Obs. BAK
- Inj. Hep B 0 IM
- Inj. Vit K1 IM
- ASI on demand
23
21-09-2020
21-09-2020
Ny. S ; 42 thn ; 158 cm ; 69 kg ; no reg 00009359
Os datang pada pukul 03.20wib dengan pengantar dari dr. deni sp.og dengan diagnose
G3P1A1 gest aterm + LTP + preski + obs fetal distress. Mulas (+) sejak pukul 20.00wib. air-air (-),
darah (-).
Menarche : 13 tahun
Menikah : 20 tahun
HPHT : 11-12-2019
TP : 18-09-2020
Riw. kontrasepsi : -
Riw. Persalinan :
P1 : 2016, perempuan, aterm, 2500gr, spontan, bidan
P2 : 2019, uk 2 bulan, abortus
P3 : hamil ini
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Riw. Alergi (-)
Vital sign
TD : 120/80 mmhg
HR : 84x/i
RR : 20x/i
Temp : 36.3
Pemeriksaan fisik
Abdomen : soepel, BU (+) N, H/L/R : ttb, cembung sesuai uk

L1: 4 jari bawah proc. Xipoideus, TFU 29 cm
L2: puki, djj: 136x/i
L3: preskep
L4: 4/5
VT : bukaan 1 cm, portio teraba lunak
Hb/Ht/Leu/Plt : 8,3/26/22.800/277.000
GDS : 88
Diagnose : G3P1A1 gest aterm inpartu kala I fase laten
Penatalaksanaan :
- IVFD D5% 20 tpm
- Observasi ruangan vk
24
21-09-2020
21-09-2020
Ny. I ; 30 thn ; 157 cm ; 69 kg ; no reg 00043389
Os datang pada pukul 12.55wib dengan keluhan mulas-mulas mau melahirkan. Mulas
dirasakan sejak pukul 00.00wib. keluar air-air (+) warna jernih pada pukul 22.00. keluar lendir
darah (+). Riw. Keluar lendir darah dari jalan lahir terasa nyeri (+). Riw. Usg (+) terakhir USG tgl
28-08-2020 ada lilitan tali pusat.
Menarche : 13 tahun
Menikah : 23 tahun
HPHT : 10-12-2019
TP : 17-09-2020
Riw. kontrasepsi : kb suntik 3 bulan, selama 3 thn
Riw. Persalinan :
P1 : 2013, laki-laki, aterm, 2700gr, spontan, bidan
P2 : hamil ini
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Riw. Alergi (-)
Vital sign
TD : 130/80 mmhg
HR : 60x/i
RR : 20x/i
Temp : 36.3
Pemeriksaan fisik

L1: 2 jari bawah proc. Xipoideus, bokong, TFU 33 cm
L3: preskep
L4: 4/5
VT : bukaan 6 cm, portio tebal lunak, teraba bagian lunak seperti plasenta
His : 3x10’ x15’’
Hb/Ht/Leu/Plt : 12/35/19.800/115.000
GDS : 89
Diagnose : G2P1A0 gest 40 mg inpartu kala I fase aktif dgn KPD 14 jam.
Penatalaksanaan :
25
20-09-2020
21-09-2020
Ny. A ; 21 thn ; 144 cm ; 56 kg ; no reg 00033806
Saat datang ke IGD os mengeluh mulas-mulas, hal ini dirasakan pasien ± 1 hari smrs. Os
merupakan pasien rujukan dari PKM sekar biru dengan diagnosis G1P0A0 gest 39-40 mg inpartu
kala I fase laten dengan panggul sempit relative dan preeklamsia ringan. Kemudian os
direncanakan untuk manajemen ekspektatif.
Saat ini os telah melahirkan spontan pervaginam. Keluhan mules (-), mual(-),muntah (-),
demam (-),lemas(-), nyeri pada bekas jahitan (+). Darah pada pembalut (+)
Menarche : 13 tahun
Menikah : 21 tahun
HPHT : 07-12-2019
TP : 14-09-2020
Riw. Persalinan :
P1 : 2020,RSUD SS,aterm,spontan,bidan,perempuan,2800,hidup
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Riw. Alergi (-)
Vital sign
TD : 140/100 mmhg
HR : 120x/i
RR : 20x/i
Temp : 37,1
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : soepel, BU (+)N, H/L ttb
Anourogenital : dbn

L3: preskep
L4: 4/5
VT : bukaan 3 cm, portio tipis lunak, ketuban (+) merembes
His : 4x10’ x35’’

L1: TFU 2 jari bawah pusat, konsistensi: bulat, keras
L2: -
L3: -
L4: -
Hb/Ht/Leu/Plt : 9,6/29/25.100/306.000
GDS : 75
Diagnose : P1A0 gest 39-40 mg inpartu kala I fase laten

+ preeklamsia +leukositosis
Diagnosa : P1A0 post partus spontan pervaginam dengan preeklamsia + leukositosis
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
Konsul sp.OG
-cek sgot,sgpt,ur,cr,LDH
-MgSo4 40% 4gr bolus, Drip RL+Mgso4 40% 6gr
-management ekspektatif, rencana lahir normal.
-cefadroxil 2x1 tab po
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
-Drip metronidazole 3x500mg iv
-inj. Cefotaxime 2x1gr iv
-Asam mefenamat 3x500mg po
-Fe 3x1 po
26
21-09-2020
21-09-2020
By. Ny. I ; 0 hari ; 49 cm ; 3000gr ; no reg 00005089
Telah lahir bayi jenis kelamin laki-laki, lahir pukul 18.58 wib secara spontan dari ibu
P2A0 gest 40 mg inpartu kala 1 fase aktif memanjang + gestasional trombositopenia + lilitan tali
pusat 1x + kpd. bayi lahir langsung menangis (+), gerakan aktif (+), kulit kemerahan, apgar score
8/9. Ketuban hijau kental, lilitan tali pusat (+) 1x, BAB (+), BAK (-).
Vital sign
HR : 152x/i
RR : 56x/i
Temp : 36.5
BB : 3000 gr
PB : 49 cm
LK : 33 cm
LD : 32 cm
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Anourogenital : dbn
Diagnose : NCB SMK laki-laki, BBLC (3000 gr) secara spontan dgn KPD
Penatalaksanaan :
- Rawat tali pusat
- Obs. BAK
- Inj. Hep B 0 IM
- Inj. Vit K1 IM
- ASI on demand
- Cek DL
Hb/Ht/Leu/Plt : 16,8/48/16.100/279.000
27
21-09-2020
21-09-2020
By. Ny. A ; 0 hari ; 46 cm ; 2800 gr ; no reg 00033862
Telah lahir bayi jenis kelamin perempuan, lahir pukul 10.25 wib secara spontan dari ibu
P1A0 gest 39-40 mg + preeklamsia + leukositosis. bayi lahir langsung menangis (+), gerakan
aktif (+), kulit kemerahan, apgar score 8/9. BAB (-), BAK (+)
Vital sign
HR : 146x/i
RR : 48x/i
Temp : 36.0
BB : 2800 gr
PB : 46 cm
LK : 32 cm
LD : 31 cm
Pemeriksaan fisik
Diagnose : NCB SMK perempuan, BBLC (2800gr) secara spontan + riwayat ibu dengan
PEB
Penatalaksanaan :
- Rawat tali pusat
- Obs. BAB
- Inj. Hep B 0 IM
- Inj. Vit K1 IM
- ASI on demand
28
23-09-2020
23-09-2020
Ny. MS ; 27 thn ; 154 cm ; 71 kg ; no reg 00012535
Os merupakan pasien rujukan dari PKM kundi dgn diagnose G1P0A0 gest 39 mg inpartu
kala 1 fase laten + fetal distress. Gerakan janin dapat dirasakan (+), keluar darah dari kemaluan
(+), lendir (+), sejak ± 2 hari yang lalu. Keluar air-air (+) sejak 30 menit yang lalu. Perut mules
mau melahirkan sejak pukul 23.00wib (22/09/2020).
Menarche : 14 tahun
Menikah : 26 tahun
HPHT : lupa
TP : ?
Riw. Persalinan :
P1 : hamil ini
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Riw. Asma (-)
Riw. Alergi (-)
Vital sign
TD : 110/70 mmhg
HR : 82x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,6
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris, Sp : vesikuler, ST : - , BJ I/II (+) N, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Anourogenital : dbn
L3: preskep
L4: 4/5
VT : bukaan 6 cm, portio tebal lunak, ketuban (+), selaput, preskep, H-II
His : 2x10’x30’’
Diagnose : G1P0A0 gest 37 mg inpartu kala I fase aktif.
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
-inj. Cefotaxime 2x1gr
-partus ekspektatif pervaginam di vk
Konsul sp.OG
29
22-09-2020
22-09-2020
Ny. N ; 40 thn ; 159 cm ; 72 kg ; no reg 00000705
Os datang dengan keluhan ari-ari tidak lahir. Hal ini dialami pasien sejak ± 2 jam SMRS.
Pasien merupakan rujukan dari PKM muntok dengan diagnosis P3A1 pp spontan dengan
retensio plasenta. Keluhan mata berkunang-kunang (-), pusing (+), muntah (+) 2x. kemudian
setelah sampai di IGD os direncanakan kuret cito.
Saat ini os hanya mengeluh nyeri pada perut bagian bawah (+), darah pada pembalut (+), lemas
(-), demam(-)
Menarche : 13 tahun
Menikah : 26 tahun
HPHT : 8-12-2019
TP :15-09-2020
Riw. kontrasepsi : Kb suntik 3 bulan
Riw. Persalinan :
P1 : 2007, Ab, Kuretase
P2 : 2010, laki-laki, 2800 gr, spontan, bidan, PKM
P3 : 2016, perempuan, 2600 gr, spontan, bidan, PKM
P4 : 2020, laki-laki,2900 gr,spontan,bidan,PKM
Riw. Hipertensi (-)

Riw. DM (-)
Riw. Alergi (-)
Vital sign
TD : 100/80 mmhg
HR : 86x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,6
Pemeriksaan fisik
Abdomen : soepel, BU (+) N, H/L/R : ttb,
Status obgyn:
TFU: 3 jari diatas pusat, fundus uteri terasa lembek
Tampak tali pusat di depan jalan lahir, ppv (+) merembes ± 500 cc
Status obgyn:
L1: TFU 1 jari bawah pusat
L2: -
L3: -
L4: -
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,5/33/26.300/208.000
GDS : 122
Diagnose : P3A1 pp spontan + HPP ec retensio plasenta
Penatalaksanaan :
Post kuretase
-IVFD Nacl 20 gtt/I
-inj. Cefotaxime 2x1 gr
-asam mefenamat 3x500mg
-fe 3x1 po
30
22-09-2020
22-09-2020
Ny. R ; 36 thn ; 155 cm ; 78 kg ; no reg 00067497
Os merupakan pasien rujukan dari PKM sekar biru dengan diagnose G5P3A1 gest 41 mg
dengan oligohidramnion, USG terakhir tgl 22-09-2020 dgn hasil uk 41 mg dan ada pengapuran
plasenta. Mules (-), keluar air-air dari kemaluan (-), lendir darah (-), pusing (-).
Menarche : 13 tahun
Menikah : 22 tahun
HPHT : 07-11-2019
TP : 14-08-2020
Riw. Persalinan :
P1 : 2008, dirumah, aterm, spontan, bidan, perempuan, 3800, hidup
P2 : 2011, dirumah, aterm, spontan, bidan, laki-laki, 4000, hidup
P3 : 2014, RS, 3 bulan, kuretase, dokter
P4 : 2017, PKM, aterm, spontan, bidan, perempuan, 3300, hidup
P5 : Hamil ini
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Riw. Alergi (-)
Vital sign
TD : 150/100 mmhg
HR : 72x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,6
Pemeriksaan fisik

L1: TFU 3 jari dibawah proc. Xipoideus, bokong, 33 cm
L3: preskep
L4: 5/5
VT : tidak dilakukan
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,7/34/9000/140.000
GDS : 71
Diagnose : G5P3A1 gest 41 mg + oligohidramnion + HT gestasional + postterm

Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
Konsul sp.OG
- Drip MgSO4 40% 15gr dlm RL 28 tpm
- Nifedipin 3x10mg
- SC besok
31
22-09-2020
22-09-2020
Ny. RC ; 17 thn ; 145cm ; 44kg ; no reg 028020
Os datang dengan rujukan dari PKM muntok dengan diagnosa G1P0A0 hamil aterm
inpartu kala I fase laten memanjang + KPD ±18 jam. Os mengaku hamil anak ke 1. Gerak janin
masih dirasakan. Os mengatakan keluar air-air sejak pukul 17.30wib warna jernih merembes,
lendir darah (-), mules sejak pukul 18.30wib hilang timbul. Riw. USG terakhir usia kehamilan ±7
bulan dengan dr. mamorarika sp.og di rsud, hasil baik. Os mengaku riw. Alergi obat amoxicilin.
Menarche : 10 tahun
Menikah : 16 tahun
HPHT : 14-01-2020
TP : 21-10-2020
Riw. Persalinan :
P1 : Hamil ini
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Riw. Alergi (+) obat amoxicilin
Vital sign
TD : 120/80 mmhg
HR : 108x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,9
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Anourogenital : dbn

L1: TFU 2 jari dibawah proc. Xipoideus, bokong, TFU 25 cm
L3: preskep
L4: 4/5
VT : pembukaan 1-2cm, portio tebal lunak, ket (+) merembes, selaput, kepala H I-II
His : 1x10’ 10’’
Hb/Ht/Leu/Plt : 10,2/30/10.000/391.000
GDS : 85
Diagnose : G1P0A0 gest 36-37mg inpartu kala I fase laten + KPD ±18 jam + susp. CPD
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
Konsul sp.OG
- SC cito
- Inj. Cefotaxime 1gr
32
22-09-2020
22-09-2020
Tn. SBD ; 43 thn ; 165cm ; 65kg ; no reg 00044053
Os merupakan pasien rujukan dari PKM simpang teritip dgn diagnose anemia ec.
Leukemia + hemoroid eksterna grd. IV + ISPA. Dari anamnesis os mengeluh badan terasa lemah
sejak ± 1 bulan SMRS sejak os tersetrum (listrik). ± 1 bulan SMRS os tersetrum listrik lalu
pingsan dan dibawa ke PKM simpang teritis dan dirawat selama 2 hari setelah itu os pulang
dengan kondisi tungkai lemah. ±2 minggu SMRS os muntah darah, warna merah segar,
banyaknya ±5 sendok makan, frekuensi 1x. penurunan nafsu makan (+), konstipasi (+), BAB 1x
dalam 2 minggu setelah tersetrum. Dijumpai benjolan pada anus, tidak masuk sendiri, nyeri (+),
darah (-). ±1 minggu SMRS os batuk, dahak (+), darah (-). Nyeri tenggorokan (+). ±5 hari SMRS
muncul benjolan sebesar biji kacang hijau di bibir bawah, lalu meluas menjadi sariawan, nyeri
(+). Mual (-), muntah (-), BAK dbn. Demam (-), sesak (-), kuning (-)
Riw. DM (-), riw. Hipertensi (-), riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-), riw. Alergi (-), riw. Kuning (-)
Vital sign
TD : 110/70 mmhg
HR : 86/i
RR : 20x/i
Temp : 36,7
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (+/+), Sklera ikterik (+/+), PCH (-), RC (+/+), isokor
Abdomen : datar, soepel, BU (+) N, H/L/R : ttb
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Anourogenital : dbn
Status lokalisata : stomatitis pada labium oris inferior diameter 1 cm, warna putih,
Hb/Ht/Leu/Plt : 7,7/21/194.000/61.000
Diagnose : Bisitopenia + hiperleukositosis ec susp. Leukemia + ulcer labia oris inferior +

tumor region anus.
Penatalaksanaan :
- IVFD RL 20 tpm
- inj. Cefotaxime 2x1gr
-Pct 3x500 mg po
-Methylprednisolone 2x1 po
-Amoxicilin 3x1 po
-CTM 2x1npo
Konsul dr sp. PD
-inj. PCT flash/6jam
Konsul dr sp.BM
Konsul dr sp.B
-Usaha tranfusi PRC 2 kolf.
33
22-09-2020
22-09-2020
Nn. S ; 15thn ; 155cm ; 30kg ; no reg 00008109
Os datang dengan keluhan nyeri pada benjolan di lutut kiri. Awalnya ±4 bulan yang lalu,
lutut pasien dirasakan bengkak, awalnya kecil kemudian semakin lama tambah membesar
hingga bengkak merata pada seluruh lutut sebesar bola kaki. Nyeri (+) vas 8, hari ini bengkak
pecah dan mengeluarkan darah. Riwayat diurut-urut (+). 1 hari smrs os merasakan nyeri hingga
pingsan, vas: 8. Riwayat terjatuh dijumpai, ± 3 tahun yg lalu mengenai lutut dan hanya diurut
saja. Os juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati sejak 3 hari ini. riw. Demam (-).
Sebelumnya os sudah dirawat di RSUProvinsi kemudian pulang.
RPO : terapi ini PKM Kundi : inj. Ranitidine 1 amp iv
Vital sign
TD : 95/55 mmhg
HR : 115x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,7
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), PCH (-), RC (+/+), isokor
Leher : pembesarah KGB (-/-)
Abdomen : datar, soepel, BU (+) N, H/L/R : ttb, nyeri tekan epigastrium (+)
Status lokalisata : Regio genu sinistra : benjolan sebesar bola kaki, teraba hangat, permukaan tidak
rata, keras, jaringan nekrotik (+), darah (+), pus (+), immobile, nyeri (+).
Hb/Ht/Leu/Plt : 2,9/10/23.900/260.000
Diagnose : Tumor regio genu sinistra susp. Maligna + anemia berat + sepsis
Penatalaksanaan :
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, IVFD RL 10 tpm
- inj. Ketorolac 3x30 mg iv
- inj. Ceftriaxone 2x1 gr iv
- inj. Metronidazole 3x500 mg iv
- inj. Ranitidine 2x1 amp iv
Lapor sp. B
34
23-09-2020
23-09-2020
Ny. NDT; 32thn ; 158cm ; 84kg ; no reg 00004997
Os masuk dengan membawa pengantar dari dr. moya dengan diagnose G2P1A0 gest
aterm belum inpartu dengan riw. SC 1x letak lintang, his (-), keluar air-air dari kemaluan (-),
lendir darah (-), mules mau melahirkan (-), Gerakan janin (+), batuk pilek (-), sakit tenggorokan
(-), sesak (-). USG terakhir 22/09/2020 pro SC tgl 23-09-2020.
Menarche : 12 tahun
Menikah : 24 tahun
HPHT : 04-01-2020
TP : 11-10-2020
Riw. kontrasepsi : IUD, 5 tahun
Riw. Persalinan :
P1 : 2011, RS, aterm, SC, dokter, KPD, perempuan, 2900
P2 : hamil ini
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Riw. Asma (-)
Riw. Alergi (-)
Vital sign
TD : 110/60mmhg
HR : 85x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,7
Pemeriksaan fisik
Leher : pembesaran KGB (-)
Abdomen : cembung, sesuai uk

L1: 4 jari dibawah proc. Xipoideus, bokong, TFU 30 cm
L3: preskep
L4: 5/5
Hb/Ht/Leu/Plt : 10,7/31/7300/347.000
Diagnose : G2P1A0 gest aterm + Riw. Sc 1x
Penatalaksanaan :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Cefotaxime 1x1 gr
- Lapor sp. Og (sc)
35
25-09-2020
25-09-2020
Ny. L ; 26 thn ; 168cm ; 67kg ; no reg 00083774
Os datang dengan membawa pengantar dari dr. Wesley sp.og dgn diagnose G2P1A0
gest 40-41 minggu dgn pengapuran plasenta. Os mengaku hamil anak ke 2, tidak pernah
keguguran, gerakan bayi (+), mules-mules mau melahirkan (-), keluar air-air dari kemaluan (-),
lendir darah (-)
Menarche : 17 tahun
Menikah : 25 tahun
HPHT : 13-12-2019
TP : 20-09-2020
Riw. kontrasepsi : suntik 3 bulan, selama 2 tahun
Riw. Persalinan :
P1 : 2016, Bidan, aterm, spontan, laki-laki, 2900gr
P2 : hamil ini
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Riw. Asma (-)
Riw. Alergi (-)
Vital sign
TD : 100/60 mmhg
HR : 88x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,6
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Anourogenital : dbn

L3: preskep
L4: 4/5
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,2/34/13.500/304.000
Diagnose : G2P1A0 gest 40-41 minggu belum inpartu + pengapuran plasenta
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
Lapor sp.og
Pro induksi persalinan
36
25-09-2020
25-09-2020
Ny. E ; 28 thn ; 157cm ; 67kg ; no reg 00077695
Os datang dengan membawa surat pengantar dari dr. Deni sp.Og dgn diagnose G2P1A0
hamil 37 minggu. Mules –mules (+) sejak semalam, lendir darah (+), keluar air-air (-), demam (-),
gerakan janin masih dirasakan (+). Ibu mengaku hamil ke-2, tidak pernah keguguran.
Menarche : 13 tahun
Menikah : 22 tahun
HPHT : 8-12-2019
TP : 15-09-2020
Riw. kontrasepsi : pil, selama 4,5 tahun
Riw. Persalinan :
P1 : 2016, PKM, aterm, spontan, bidan, laki-laki, 2700gr
P2 : hamil ini
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Riw. Asma (-)
Riw. Alergi (-)
Vital sign
TD : 110/80 mmhg
HR : 88x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,7
Pemeriksaan fisik

L3: preskep
L4: 4/5
VT : bukaan 2 cm portio tebal lunak ketuban (+), kepala H I
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,5/39/11.000/249.000
Diagnose : G2P1A0 gest 37 minggu inpartu kala I fase laten + obs fetal distress + infeksi
intrapartum
Penatalaksanaan :
-IVFD D5% 20 tpm
Lapor sp.og
37
25-09-2020
25-09-2020
Ny. MR ; 23thn ; 152cm ; 52kg ; no reg 00000192
Os datang dengan keluhan mules-mules mau melahirkan, hal ini dialami sejak pukul
18.30 wib kemarin (24/09/2020). Keluar lendir darah dari kemarin siang, air-air (-), gerakan
janin (+). Pasien riwayat coitus selasa malam.
Menarche : 12 tahun
Menikah : 15 tahun
HPHT : 13-03-2020
TP : 20-12-2020
Riw. Persalinan :
P1 : 2016, PKM, aterm, spontan, bidan, perempuan, 3200gr
P2 : hamil ini
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Riw. Asma (-)
Riw. Alergi (-)
Vital sign
TD : 120/80 mmhg
HR : 80x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,5
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Anourogenital : dbn

L3: preskep
L4: 4/5
VT : bukaan 1 cm, portio tebal lunak, ketuban (+), prekep H I
His: 2x10’ x 15’’
Diagnose : G2P1A0 gest ±28 minggu + PPI
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 tpm
-inj. Dexametason 12 mg/24jam/2hari iv
-inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
-nifedipin 4x1 tab
38
25-09-2020
25-09-2020
Ny. ABH; 22 thn ; 146cm ; 59kg ; no reg 00045373
Os merupakan pasien rujukan dari PKM jebus dengan G1P0A0 gest 33-34 minggu
dengan KPSW. Ibu mengaku hamil anak ke 1, tidak pernah keguguran. Keluar air-air (+) sejak
pukul 06.00 wib, mulas-mulas mau melahirkan (-), keluar darah (-), lendir (-), gerakan janin
masih dapat dirasakan. Riw. Coitus (+) tadi malam. Riw. Jatuh (-), demam (-).
Menarche : 13 tahun
Menikah : 22 tahun
HPHT : 02-02-2020
TP : 09-11-2020
Riw. Persalinan :
P1 : hamil ini
Riw. Hipertensi (-)
Riw. DM (-)
Riw. Asma (-)
Riw. Alergi (-)
Vital sign
TD : 100/80 mmhg
HR : 99x/i
RR : 21x/i
Temp : 36,7
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Anourogenital : dbn

L3: preskep
L4: 4/5
VT : bukaan 1 cm portio tebal kaku, kepala H I
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,5/33/16.700/293.000
Diagnose : G1P0A0 hamil 33-34 minggu inpartu kala I fase laten dengan KPD 6 jam.
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 tpm
-lapor sp.OG
-inj. Dexamethasone 1x12mg
-nifedipine 4x1 tab.
39
25-09-2020
25-09-2020
Ny. YA; 28thn ; 147cm ; 66kg ; no reg 00010227
Os merupakan pasien rujukan dr. Wesley sp.og dengan diagnose G2P1A0 gest 37-38
minggu + PEB. Mules-mules mau melahirkan (-), keluar lendir (-), keluar air-air (-), hamil cukup
bulan dan gerakan janin masih dirasakan.
Menarche : 13 tahun
Menikah : 19 tahun
HPHT : 15-12-2019
TP : 22-09-2020
Riw. kontrasepsi : pil kb selama 3 tahun
Riw. Persalinan :
P1 : 2012, perempuan, aterm, spontan, bidan, 2800gr
P2 : hamil ini
Riw. Hipertensi (+) sejak sebelum hamil. Pasien lupa nama obat dan minum tidak teratur.
Selama hamil diberi obat, namun tidak diminum
Riw. DM (-)
Riw. Asma (-)
Riw. Alergi (-)
Vital sign
TD : 150/90 mmhg
HR : 120x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,5
Pemeriksaan fisik

L3: preskep
L4: 4/5
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,8/39/6930/222.000
GDS : 90
Protein urine : ++
Diagnose : G2P1A0 hamil 37-38 minggu belum inpartu + PEB
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 tpm
-lapor sp.OG
-inj. MgSO4 20% 20 cc bolus (17.05), 30 cc drip (17.00)
-nifedipine 10 mg/8jam
-persiapan operasi besok jam 10.00
40
28-09-2020
Tumor intraabdomen susp. Hepatoma + hepatitis B
Tn. Y ; 41 thn; 58kg ; 168cm ; no reg 00026409
Os datang dengan keluhan mual. Hal ini telah dialami pasien sejak ± 2 hari yang lalu.
Mual tidak disertai muntah. Pasien juga mengeluh nyeri perut. Penurunan nafsu makan (+)
disertai dengan penurunan berat badan sejak 3 bulan yang lalu. Penurunan berat badan ± 10
kg. pasien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit dengan diagnose tumor intraabdomen
susp. Hepatoma. Pasien juga mengeluh nyeri pada punggung kanan. BAB dan BAK dalam batas
normal.
RPT : riw. Ht (+), riw. DM (-), riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-).
Vital sign
TD : 150/100
HR : 97x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,8
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+), PCH (+/+)
Abdomen : Distensi (+), hepar teraba 8 jari BAC dan 3 jari BPx, shifting dullness (+), undulasi (+),
lingkar perut : 91 cm
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3s, pitting edema (+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,6/35/9150/237.000
GDS : 47
Ureum : 49
Kreatinin : 0,7
SGOT : 1264
SGPT : 68
Albumin : 3,5
Diagnose : tumor intraabdomen susp. Hepatoma + hepatitis B
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 tpm
-tramadol drips 30 tpm  habis  lanjutkan dgn ketorolac 3x1 amp.
-furosemid 1x1 amp iv
-inj. Omeprazole 2x1 amp iv
-inj. Ondansetron 3x1 amp iv
-Bisoprolol 1x2,5 mg tab po
-Spironolakton 3x25 mg tab po.
Konsul sp.PD
41
01-10-2020
CHF Nyha II-III + gastritis + hipoglikemia
Ny. S ; 63thn ; 68kg ; 155cm ; no reg 00063272
Os merupakan pasien rujukan dari PKM jebus dengan diagnosis CHF + susp. Cholesistitis.
Os datang dengan keluhan sesak, hal ini sudah dialami sejak ± 1 hari SMRS. Sesak dirasakan
terutama saat beraktivitas, os juga mengeluhkan adanya nyeri perut terutama di ulu hati. Mual
(+), muntah (-), nyeri kepala (-)
RPT : riw. DM (+) tidak terkontrol, riw. Ht (+) tidak terkontrol
RPO : (saat di pkm) cefotaxime 1 gr, allopurinol 100mg, PCT 500mg, ranitidine, antasida syr,
omeprazole 20mg, simvastatin 20mg.
Vital sign
TD : 80/50
HR : 76x/i
RR : 26x/i
Temp : 36,8
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), RC (+/+)
Leher : pemb. KGB (-)
Thorax : Simetris, Sp vesikuler, St: ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/II (+) reg, murmur (-), gallop (-).
Abdomen : soepel, H/L/R ttb, nyeri tekan (+) regio epigastrium.
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3s, edema eks. Atas (-/-), eks. Bawah (+/+)
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Anourogenital : dbn
Hb/Ht/Leu/Plt : 9,7/29/15.600/281.000
GDS : 60
Ureum : 168
Kreatinin : 2,0
Diagnose : CHF Nyha II-III + gastritis + hipoglikemia.
Penatalaksanaan :
-O2 7-8 L/i via simple mask
-IVFD RL asnet
-Drip omeprazole 40mg iv
-D40% I fls
-inj. Ceftriaxone 1gr
-SP dobutamine 5mg/kgbb/menit
Konsul sp.PD
42
24-09-2020
Susp. Sindroma nefrotik
Ny. R ; 28thn ; 80kg ; 155cm ; no reg 00024202
Os datang dengan keluhan sesak nafas. Hal ini telah dialami pasien ± 12 jam yang lalu.
Sesak dialami terus-menerus dan tidak membaik dengan istirahat. Sesak memberat apabila
pasien berbaring. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada perut sejak 7 bulan yang lalu,
kemudian diikuti bengkak di tangan dan kaki. Pasien pernah mengeluhkan hal yang sama ± 1
tahun yang lalu dan membaik setelah dirawat.
Vital sign
TD : 160/100
HR : 110x/i
RR : 38x/i
Temp : 36,8
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris, Sp vesikuler, St: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (+), undulasi (+), shifting dullness (+), BU (+) Normal.
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3s, pitting edema (+)
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Anourogenital : dbn
Hb/Ht/Leu/Plt : 8,0/23/8800/466.000
GDS : 93
Ureum : 61
Kreatinin : 5,1
Kolesterol total : 413
Albumin : 1,3
Diagnose : susp. Sindroma nefrotik
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 10 tpm
-candesartan 1x8mg tab po
-simvastatin 1x1 tab po
-rencana transfusi 2 bag PRC
-inj. Furosemide 3x1 amp iv
-inj. Dexa 1x1 amp iv
-spironolakton 2x25mg tab po
-inj. Ceftriaxone 1x1 amp
-bisoprolol 1x1/2 tab po
Konsul sp.PD
43
30-09-2020
Malaise + tension type headache + hipertensi
Ny. Ajemah; 51thn ; 45kg ; 150cm ; no reg 00019124
Os datang dengan keluhan nyeri kepala, hal ini dialami pasien sejak ± 1 hari SMRS. Nyeri
dirasakan di seluruh kepala. Pasien juga mengeluh demam ± 5 hari SMRS. Pasien pernah datang
berobat ke IGD RSUD 3 hari yang lalu dan pulang berobat jalan. Lemas (+), penurunan nafsu
makan (+), riw. Tekanan darah tinggi (+), riw. Sakit gula (+). Keluhan gusi bedarah (-), BAB dalam
batas normal, riw. Keputihan (+).
RPT : riw. HT (+), riw. DM (+), riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
TD : 120/80
HR : 106x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,8
Pemeriksaan fisik
Abdomen : distensi (-),nyeri ulu hati (+),soepel,BU (+) Normal.
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3s, pitting edema (-)
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Anourogenital : dbn
Hb/Ht/Leu/Plt : 8,0/23/8800/466.000
GDS : 93
Ureum : 61
Kreatinin : 5,1
Albumin : 1,3
Gaada lab. Hanya malaria negatif.
Diagnose : malaise + tension type headache + hipertensi
Penatalaksanaan :
-IVFD RL +zyfort per 12 jam
-inj.omeprazole 2x40mg iv
-amlodipine 1x10 mg tab po
-na diclofenac 2x50mg tab po
-Fe 1x1
Konsul sp.PD
44
29-09-2020
Tn. L; 40 thn ; 53kg ; 166cm ; no reg 00085304
Os datang dengan keluhan nyeri kepala, hal ini telah dialami os sejak ±1 hari yang lalu.
Nyeri kepala dirasakan di seluruh lapang kepala. Sebelumnya os pernah dirawat dengan
diagnosa CKD stg V dan os rutin melakukan HD sejak 5 bulan ini, terakhir HD hari ini dan HD
tidak selesai. Os juga mengeluhkan lemas yg dialami sejak selesai HD.
RPT : riw. HT (+), riw. DM (-), riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO : amlodipine, candesartan, clonidin
Riwayat alergi (-)
Vital sign
TD : 200/100
HR : 86x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,6
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), RC (+/+)
Abdomen : distensi (-), soepel,BU (+) Normal. Hepar dan lien tidak teraba besar.
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3s , pitting edema (-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 7,1/21/7300/194.000
GDS : 130
Ureum : 180
Kreatinin : 15,2
Diagnose : Anemia ec. Penyakit kronis + CKD stg V + HT emergency
Penatalaksanaan :
-IVFD Nacl 0,9% asnet
-captopril 1x25mg tab SL
-asam folat 1x1 tab po
-Konsul sp.PD
-usaha tranfusi 2 bag PRC=1 bag/hari
-SP nicardipin 5 ml/jam iv = tap off jika MAP sudah <110 (cek TD per ½ jam)
-SP furosemide 5 ml/jam iv
-clonidin 3x1 tab po
-amlodipine 1x10mg po
-candesartan 1x8mg po
45
01-10-2020
Tn. D; 62 thn ; 60kg ; 156cm ; no reg 00062149
Os datang dengan keluhan lemas. Os merupakan pasien rujukan dari klinik bakti timah
paritiga dengan anemia aplastik. Keluhan lemas dialami sejak ± 2 hari SMRS. Nyeri ulu hati
dijumpai, terasa perih dan menembus kebelakang. Mual (-), muntah (-), keringat dingin (-),
sesak nafas (-), batuk (-), demam (-). BAK dalam batas normal. BAB terakhir 5 hari yang lalu,
keras. Os juga mengeluhkan benjolan di iga kiri, nyeri (+), sudah pernah di terapi saat ranap
sebelumnya. Os riwayat rawat inap berulang dan tranfusi darah berulang. Os juga sudah pernah
dilakukan BMP di RSCM.
RPT : -
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
TD : 100/70
HR : 82x/i
RR : 20x/i
Temp : 37,2
Pemeriksaan fisik
Abdomen : distensi (-), soepel,BU (+) Normal, nyeri tekan epigastrik (+). Hepar dan lien tidak
teraba besar.
Ekstremitas : Akral pucat, hangat, CRT < 3s , pitting edema (-)
Status lokalis : teraba benjolan di dada kiri, keras, immobile, permukaan rata, nyeri tekan pada
bawah arcus costa sinistra, kesan terfiksasi pada costa.
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Anourogenital : dbn
Hb/Ht/Leu/Plt : 2,5/7/750/3000
GDS : 142
Ureum : 32
Kreatinin : 0,6
SGOT : 35
SGPT : 61
HbsAg : reaktif
Diagnose : pansitopenia ec anemia aplastik + dyspepsia + HbsAg reaktif
Penatalaksanaan :
-IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
-inj. Omeprazole 40mg iv
-lactulax syr 2xI cth po
Konsul sp.PD
-tranfusi whole blood 4 kantong
-inj. Ketorolac 2x30mg iv
-as.folat 1x1 tab po
-inj. Cefotaxime 2x1 gr iv
46
02-10-2020
Tn. S; 59 thn ; 59kg ; 157cm ; no reg 00015570
Os datang dibawa oleh keluarga karena penurunan kesadaran, hal ini dialami os sejak
sore ini saat sedang berbaring. Menurut keluarga, sebelumnya os tidak ada mengeluhkan nyeri
kepala, mual maupun muntah. Riwayat jatuh disangkal, riwayat demam tidak dijumpai. Tidak
dijumpai lateralisasi. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.
RPT : riw. HT (+), sudah sejak lama namun tidak teratur minum obat.
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
TD : 220/110
HR : 88x/i
RR : 20x/i
Temp : 37,2
Pemeriksaan fisik
GCS : E3V4M5 (somnolen)
Abdomen : distensi (-), soepel,BU (+) Normal, Hepar dan lien tidak teraba besar.
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,5/41/17.100/258.000
Na/K/Cl : 124/3,0/116
GDS : 168
Diagnose : HT krisis + elektrolit imbalance + susp. Stroke ?
Penatalaksanaan :
-O2 2-4 L/i
-inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam
-inj. Omeprazole 1 vial
-captopril 25 mg SL
Lapor sp.PD
-nicardipine 1 amp dalam D5% 1o gtt/I mikro
Lapor sp.S
-mannitol 125 cc/6jam diguyur
-inj. Citicolin 250 mg/8jam
-inj. Ranitidine /8jam
infus
47
04-10-2020
Tn. A; 56 thn ; 50kg ; 155cm ; no reg 00012182
Os datang dengan keluhan muntah sejak ±1 jam SMRS. Muntah 3x dalam 1 jam, isi air
dan makanan. Nyeri ulu hati (+), penjalaran (-). Os mengaku lemas. Demam (-), sesak (-). BAB
dan BAK dalam batas normal. Di IGD os muntah 3x. Sebelum nya os pernah di ranap berulang di
RSUD dengan keluhan yg sama.
RPT : riw. HT (-), riw. DM (-), riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-), riw. Dyspepsia (-)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
TD : 140/90
HR : 68x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,8
Pemeriksaan fisik
Abdomen : distensi (-), soepel,BU (+) Normal, Hepar dan lien tidak teraba besar. Nyeri tekan
epigastrium (+).
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,0/37/7100/373.000
Diagnose : obs. Vomitus profise + dyspepsia syndrome
Penatalaksanaan :
-inj. Omeprazole 2x40mg
-inj. Ondansetron 3x8mg
-sucralfat syr 3x2cth
48
02-10-2020
Ny. N ; 71 thn ; 58kg ; 155cm ; no reg 00022434
Os merupakan pasien rujukan dari PKM jebus, dengan keluhan lemas sejak pagi ini. mual
(+), muntah (+), nyeri ulu hati (+) sudah lama. Selama ini berobat hanya diberi obat maag,
namun tidak ada perubahan. pusing (+), nafsu makan menurun (-), demam (-), sesak (-). BAB
lancer, kecil-kecil, terkadang kehitaman. BAK dalam batas normal.
RPT : riw. HT (+), riw. DM (-), riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-), riw. Dyspepsia (-)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
TD : 130/90
HR : 71x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,8
Pemeriksaan fisik
Abdomen : distensi (-), soepel,BU (+) Normal, Hepar dan lien tidak teraba besar. Nyeri tekan
epigastrium (+).
Hb/Ht/Leu/Plt : 4,6/16/7400/525.000
GDS : 111
Ureum : 41
Kreatinin : 0,9
Diagnose : anemia berat ec dd/susp perdarahan GIT + HT grd I
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
-diet biasa
-observasi 1 jam
-inj. Ondansetron 3x4mg iv
-inj. Omeprazole 2x40mg iv
-usaha tambah darah 6 kantong PRC = 2 kantong PRC/hari
-inj. Ketorolac
-inj. Asam tranexamat 1x1 iv
-sukralfat syr 3x19cc po
49
03-10-2020
Tn . S ; 64 thn ; 53kg ; 157cm ; no reg 00028760
Os datang dengan keluhan batuk-batuk yang sudah lama. Batuk bersifat hilang timbul.
Batuk berdahak (+) warna putih, berdarah (-). Os juga mengeluhkan sesak nafas yang semakin
memberat sejak 1 hari smrs. Sesak semakin memberat saat beraktivitas, sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca maupun makanan. Os juga mengeluhkan sakit kepala yang dialami sejak
2 hari smrs dan juga perut terasa kembung. BAB dan BAK dalam batas normal. Penurunan nafsu
makan (-), penurunan BB (-). Keringat pada malam hari tanpa didahului aktivitas (-). Riwayat
demam (-). Riw. Nyeri dada (-). Riwayat merokok (+), os merokok sejak usia 19 tahun.
RPT : riw. HT (-), riw. DM (-), riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
Riwayat alergi (-)
Vital sign
TD : 170/90
HR : 80x/i
RR : 28x/i
Temp : 36,8
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris, Sp vesikuler, St: ronkhi (-/-), wheezing (+/+)
Abdomen : distensi (-), soepel,BU (+) Normal, Hepar dan lien tidak teraba besar.
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,0/36/10.490/134.000
GDS : 94
Diagnose : PPOK eksaserbasi akut
Penatalaksanaan :
-O2 2-4 L/i
-IVFD RL 20 gtt/i
-nebule pulmicort dan combivent 1:1 /8jam
-inj. Metilprednisolon 125mg/8jam
-inj. Omeprazole 40mg /12jam
-inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam
Lapor sp.PD
-retaphyl sr 2x1/2 tab
-ambroxol 30 mg 3x1 tab po
-PCT 500mg 3x1 tab po
-Fe 1x1 tab po
50
01-10-2020
Tn . H ; 57 thn ; 70kg ; 168cm ; no reg 00035895
Os datang dengan keluhan demam yang sudah dialami sejak 7 hari SMRS. Demam
dirasakan naik turun. demam naik pada malam hari dan turun dipagi hari. Os juga mengeluhkan
perut kembung dan muntah 1x sebelum ke rs, isi muntah air dan makanan. Mual (-), mencret
(-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri otot (-), muncul bintik merah (-), nyeri kepala (-). BAB
dan BAK dalam batas normal. Tidak dijumpai penurunan nafsu makan maupun penurunan BB.
RPT : riw. HT (+) terkontrol minum obat amlodipine 1x10mg, riw. DM (-), riw. Asma (-), riw.
Sakit jantung (-)
RPO : PCT 3x500mg
Riwayat alergi (-)
Vital sign
TD : 160/80
HR : 94x/i
RR : 20x/i
Temp : 38,3
Pemeriksaan fisik
Abdomen : distensi (-),hipertimpani, soepel,BU (+) Normal, Hepar dan lien tidak teraba besar,
nyeri tekan epigastrium (+).
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,6/34/13.450/73.000
GDS : 146
Widal test : Non reaktif
Cek malaria : negative
Diagnose : Obs. Febris H-7 ec susp DHF dd malaria
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20tpm
-PCT fls 1gr/8jam
-inj. Ondansetron 4mg iv
-inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
Lapor sp.PD
51
29-09-2020
Ny. N ; 78thn ; 50kg ; 154cm ; no reg 00070580
Os datang dengan keluhan badan terasa lemas sejak ± 1 minggu SMRS. Pandangan
berkunang-kunang (+) ± 1 minggu SMRS. Os juga mengeluhkan batuk, tidak berdahak, sakit
tenggorokan (+), nyeri menelan (+), demam (+) tidak terlalu tinggi. Os juga mengeluh susah
BAB, BAB keras (+), tidak lampias. Mual (-), muntah (-), sesak (-), dada berdebar (-), bengkak
pada kaki (-)
RPT : riw. DM (+) sejak 1996 rutin minum obat metformin 2x1. Riw. Sakit Parkinson (+) rutin
minum obat THP 2x1, as.folat 1x1, riw. Sakit jantung (+) rutin minum obat fargoxin 1x1, riw.
Sakit batu ginjal kanan (+) belum di operasi.
Riwayat alergi (-)
Vital sign
TD : 130/90
HR : 111x/i
RR : 18x/i
Temp : 36,5
Pemeriksaan fisik
Abdomen : Distensi (-), soepel,BU (+) Normal, Hepar dan lien tidak teraba besar,
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,3/38/10.900/252.000
Na/K/Cl : 130/4,8/104
GDS : 580
Ureum : 93
Kreatinin : 1,2
Diagnose : General weakness ec hiperglikemia ec DM tipe II + CHF + parkinson
Penatalaksanaan :
-IVFD Nacl 0,9% 500cc (1jam), cek GDS ulang : 478mg/dl
-IVFD Nacl 0,9% 20tpm
Lapor sp.PD
-cek EKG
-inj. Novomix 2x16 IU (sc)
-inj. Levemir 1x10 IU (sc)
-laxadin 2x1 cth po
-furosemid 2x ½ tab po
Lapor sp.S
-THP 2x1 po
-As. Folat 2x1 po
52
27-09-2020
Tn. C ; 55thn ; 60kg ; 160cm ; no reg 00031289
Os datang dengan keluhan nyeri kepala, hal ini telah dialami os ±1 minggu sebelum
masuk rumah sakit dan memberat 1 hari ini, VAS 5-6. nyeri dirasakan di seluruh lapang kepala
dan dirasakan berdenyut. Penurunan nafsu makan (+) dan os merasa lemas (+). Riw. Penurunan
BB (-). Mual (+) dan muntah (-), BAB lancar, terakhir BAB 1 hari SMRS.
RPT : riw. HT (-), riw. DM (+) rutin minum obat. Riw. Sakit jantung (-), riw. Asma (-).
RPO :
Riwayat alergi (-)
Vital sign
TD : 130/80
HR : 118x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,8
Pemeriksaan fisik
Abdomen : Distensi (-), soepel,BU (+) Normal, Hepar dan lien tidak teraba besar,
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,4/40/7.000/189.000
Na/K/Cl : 127/4,6/95
GDS : 132
Diagnose : General weakness + sindroma dyspepsia + cephalgia ec ? + DM tipe 2
Penatalaksanaan :
-inj. Ketorolac 3x1amp iv
-PCT tab 3x1 po
-Antasida syr 3x1 cth po
Lapor sp.PD
-cek rapid test
53
26-09-2020
Tn. MY ; 65thn ; 55kg ; 160cm ; no reg 00018390
Os datang dengan keluhan nyeri ulu hati, hal ini dialami sejak ±6 jam smrs. Nyeri dimulai
dari perut bawah. Mual dan muntah (-), sakit kepala (-), nafsu makan berkurang (+), berdebar-
debar (-), nyeri dada (-), batuk (-),Nyeri pinggang (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Demam
(-). Os mengaku mengidap sakit jantung sudah 5 tahun ini. os merasa mudah lelah jika
melakukan aktivitas sedang seperti naik tangga. Terbangun tengah malam karena sesak nafas
(-)
RPT : riw. HT (-), riw. DM (-),riw. Asma (-),Riw. Sakit jantung (+),riw. Kolesterol tinggi(+)
RPO : amlodipine, candesartan, spironolakton, furosemide, nitrocaf, digoxin, simvastatin
Riwayat alergi (-)
Vital sign
TD : 140/90
HR : 66x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,6
Pemeriksaan fisik
Abdomen : Distensi (-), soepel,BU (+) Normal, Hepar dan lien tidak teraba besar, nyeri tekan
epigastrium (+), nyeri tekan (+) iliaca kiri, periumbilikal
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,1/40/13.420/294.000
EKG : Left Ventrikel Hypertrofi
Ro Thorax : kesan kardiomegali
Diagnose : atipikal chest pain dd dyspepsia + susp. Diverticulitis + CHF + HHD
Penatalaksanaan :
-observasi 1 jam
-inj. Metokloperamid 1 amp iv (ekstra)
-inj. Ranitidine 1 amp iv (ekstra)
-inj. Ketorolac 1 amp iv (ekstra)
-sukralfat syr 3x1 cth po
-omeprazol caps 2x1 po
-vit B6 2x1 tab po
-inj. Ceftriaxone 2x1gr
Lapor sp.PD
-drip ketorolac 30mg 20tpm
Jika masih nyeri drip tramadol
54
28-09-2020
Tn. Imran ; 58thn ; 59kg ; 157cm ; no reg 00082155
Os datang dengan keluhan lemas dan nyeri pada seluruh tubuh yang dialami sejak 3 hari
ini. os juga mengeluhkan kaki banyak terdapat koreng sudah sejak 1 bulan ini. mual dan muntah
(-), pusing (-), tidak nafsu makan (-), demam (-)
RPT : riw. DM (+), riw. Hipertensi (-), riw. Sakit jantung (-), riw. Asma (-)
RPO :
Riwayat alergi (-)
Vital sign
TD : 110/80
HR : 108x/i
RR : 24x/i
Temp : 37,4
Pemeriksaan fisik
Abdomen : Distensi (-), soepel,BU (+) Normal, Hepar dan lien tidak teraba besar.
Status lokalisata :
Luka multiple pada kedua tungkai, merah(+),jaringan nekrotik(+), nyeri(+),uk 1-3cmx3-5cm
Abses pada regio femur sinistra,merah(+),hangat(+),pus(+),uk ±5x5,5cm
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,4/31/32.000/426.000
GDS: 385
Diagnosa : Hiperglikemia + bacteremia +DM tipe 2 + selulitis + abses regio femur
Penatalaksanaan :
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
-drip metronidazole 3x500mg
-inj. Ceftriaxone 1x2gr iv
-inj. Ketorolac 1 amp iv (ekstra)
-inj. Novorapid bolus 10 IU (iv)
-inj. Levemir 1x10 IU (sc)
-galvus 2x25mg po
-Perawatan seluruh luka
55
07-10-2020
Tn. KSB ; 62thn ; 68kg ; 170cm ; no reg 00058832
Os datang dengan keluhan lemas sejak 3 bulan terakhir. Lemas dirasakan seluruh tubuh.
lemas dirasakan bertambah berat sejak 1 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan kaki
membengkak sejak 2 bulan terakhir. Dijumpai luka di tumit kaki kanan sejak 3 bulan lalu. Luka
dirasakan sulit sembuh, keluhan demam, sesak dan batuk di sangkal oleh pasien.
RPT : riw. DM (+) sejak 10 thn lalu rutin mengkonsumsi obat metformin 3x500mg, glimepiride
1x4mg. , riw. Hipertensi (-), riw. Sakit jantung (-), riw. Asma (-). Riw. Amputasi jari jempol kanan
5 tahun yang lalu.
Riwayat alergi (-)
Vital sign
TD : 130/90
HR : 115x/i
RR : 21x/i
Temp : 36,9
Pemeriksaan fisik
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3s , edema pretibial (+/+)
Status lokalisata :
Regio cruris distal dextra, tampak ulkus ukuran 8x5cm, pus (+), nekrotik(+), darah (-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,0/40/14.800/279.000
GDS : 328 mg/dl
Diagnose : general weakness + ulkus cruris dextra + DM tipe 2
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20gtt/i
-inj. Omeprazole 40 mg iv
-inj. Ceftriaxone 2x1 gr iv
-metformin tab 3x500 mg po
-amlodipin 1x10 mg po
Lapor sp.PD
-inj. Novomix 2x20 IU (sc) (cek gds sebelum injeksi)
56
05-10-2020
Ny.Herma ; 41thn ; 57kg ; 154cm ; no reg 00054139
Pasien datang dibawa oleh keluarga dengan penurunan kesadaran sejak ±30 menit
SMRS. Sebelumnya pasien meminum obat DM (nama obatnya lupa) ±1,5 jam sebelum
penurunan kesadaran. Pasien makan, tetapi selalu muntah. Lemas dijumpai dalam beberapa
hari terakhir. Nyeri ulu hati dijumpai. nyeri pada tungkai bawah dialami sejak ±3 bulan yang
lalu, terdapat luka borok, diawali kemerahan dan bengkak di kaki kanan lalu menyebar hingga ½
betis. Sudah pernah dianjurkan amputasi, tapi pasien menolak. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
RPT : riw. DM (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak teratur minum obat , riw. Hipertensi (-), riw.
Sakit jantung (-), riw. Asma (-). Sebelumnya pasien dirawat 3 minggu yang lalu di RSUD dan
dianjurkan amputasi tapi menolak.
Riwayat alergi (-)
Vital sign
Kesadaran : somnolen
GCS : E3V2M4
TD : 100/70
HR : 120x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,7
Pemeriksaan fisik
Ekstremitas : Akral dingin, CRT < 3s , edema (-)
Status lokalisata :
Cruris dextra: (+) ulkus, dasar otot dan tendon, pus (-), darah (-), nyeri (+).
Hb/Ht/Leu/Plt : 9,3/27/13.900/388.000
GDS : 31 mg/dl
Ur : 39
Cr : 0,9
Albumin :1,8
Na/K/Cl : 126/3,0/111
Diagnose : hipoglikemia + diabetic foot pedis et cruris (D) + DM tipe 2 + anemia sedang +
elektrolit imbalance
Penatalaksanaan :
-Bolus D40% 1 fl iv
-IVFD D10% 20 tpm iv
-inj ceftriaxone 2x1 gr iv
-drip metronidazole 3x500mg iv
Lapor sp.PD
-KSR 3x1 tab po
57
05-10-2020
Tn. Solihin ; 69thn ; 78kg ; 170cm ; no reg 00083987
Pasien datang dengan keluhan borok pada kepala dan terasa nyeri (VAS 3-4), hal ini
dialami pasien ±3 minggu SMRS. Awalnya ada ruam seperti jerawat lama kelamaan menyebar di
sekelilingnya. Pasien memiliki riwayat sakit gula ±20 tahun dan pasien rutin minum obat
antidiabetik. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi ± 10 tahun. Pasien juga mengeluh tidak
dapat berjalan karena merasa lemah mulai januari 2020 setelah menjalani HD. Riwayat stroke
sebelumnya (-). Riwayat demam (-). Batuk pilek (-), sesak (-). Pasien sudah tidak BAB sejak 3 hari
yang lalu. BAK tidak ada keluhan.
RPT : riw. DM (+), riw. Hipertensi (+), riw. Sakit jantung (-), riw. Asma (-)
Riwayat alergi (-)
Vital sign
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
TD : 160/100
HR : 115x/i
RR : 22x/i
Temp : 37,5
Pemeriksaan fisik
Status lokalisata :
(+) ulkus, (+) pus, (-) darah, (+)papul multiple on the scalp
Hb/Ht/Leu/Plt : 8,6/24/17.500/466.000
GDS : 291 mg/dl
Diagnose : ulkus calvaria + DM tipe 2 + hipertensi stg 2
Penatalaksanaan :
-IVFD Nacl 0,9% + ketorolac 30mg 20 tpm
-levemir 1x16 IU (sc) malam
-novomix 2x24 IU
-amlodipine 1x10 mg tab po
-candesartan 1x16mg tab po
-glimepiride 2x4mg tab po
-acarbose 3x100mg tab po
Lapor sp.PD
-cek GDS ½ jam sebelum inj. Insulin
-masuk PRC 2 fl masuk 1 fl /hari
-pro debridement
Lapor sp.B
58
05-10-2020
Tn. Darman ; 52thn ; 67kg ; 156cm ; no reg 00003915
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Os merupakan pasien rujukan dari PKM
muntok dengan CHF fc III-IV + Ht emergency. Keluhan dialami sejak ± 3 hari SMRS, dan
memberat sejak ±4jam smrs. Sesak dipengaruhi posisi dan tidak dipengaruhi cuaca. Selama ini
pasien sering merasa sesak jika beraktivitas sedang. Pasien tidur di ganjal satu bantal. Pasien
pernah terbangun karena sesak (satu kali). Nyeri dada tidak dijumpai. batuk (+) sejak 1 minggu,
berdahak warna putih, sedikit. Demam tidak dijumpai. BAK diakui banyak, BAB terakhir hari ini.
Riwayat merokok (-).
RPT : riw. DM (-), riw. Hipertensi (+) sejak ±2 tahun yang lalu dan tidak minum obat, riw. Sakit
jantung (-), riw. Asma (-). Riw. Katarak sejak tahun 2006 pada mata kiri telah dioperasi tahun
2018, mata kanan tidak bisa dioperasi lagi menurut sp.M
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 190/140
HR : 102x/i
RR : 28x/i
Temp : 37,5
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), katarak (+/-)
Leher : pemb. KGB (-), TVJ R+2 cmH2O
Thorax : Simetris, Sp vesikuler, St: ronkhi (+/+)basah di basal, wheezing (-/-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3s , edema pretibial (+/+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,8/39/6.900/286.000
GDS : 105 mg/dl
Diagnose : CHF NYHA fc II-III + HHD + hipertensi emergensi + cataract OD
Penatalaksanaan :
-IVFD RL asnet (double line)
-ISDN 3x5mg SL
-inj. Furosemide 3x1 amp/iv
-O2 3 lpm via NC
-SP nicardipine 5cc/jam
Lapor sp.PD
Perawatan ruang ICU
Cek EKG ulang
59
06-10-2020
Ny. Nurzaela ; 45thn ; 70kg ; 155cm ; no reg 00000584
Os datang dengan keluhan kelemahan sisi tubuh bagian kiri. Pasien dirujuk dari pkm
tempilang dengan hemiparese sinistra ec susp SI + hipertensi emergensi. Sejak pukul 05.30
pasien mengeluh kelemahan sisi tubuh bagian kiri. Kelemahan dirasakan mendadak, sakit
kepala (-), mual muntah (-), bicara pelo (+). Pasien dapat mengutarakan pendapat baik bahasa
lisan maupun isyarat, pasien masih mengerti pendapat lain baik lisan maupun isyarat. Riwayat
terjatuh disangkal.
RPT : keluhan serupa sebelumnya (-), riw. HT tidak terkontrol (+), riw. DM (-), riw. Asma (-), riw.
Sakit jantung (-)
RPO : terapi di pkm tempilang = inj. Citicolin 250mg iv, inj. Ondansetron 4 mg iv, captopril 25mg
po
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 240/140
HR : 89x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,5
SpO2 : 97%
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor, RC (+/+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3s , kekuatan motoric eks. Atas (55/11), eks. Bawah (55/11)
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,7/37/12.600/328.000
Kolesterol : 237
Ureum : 37
Kreatinin : 0,5
Na/K/Cl : 140/3,7/107
Ekg : st depresi di lead I,aVL,V3-V5
Diagnose : hemiparese sinistra ec susp. Stroke iskemik + HHD + NSTEMI anterolateral +
hipertensi emergensi.
Penatalaksanaan :
-O2 3 lpm via nasal kanul
-SP nicardipine 2 amp dalam 50 cc Nacl 0,9% 5cc/jam
-inj. Citicoline 3x250mg iv
-atorvastatin 1x40mg po
-clopidogrel 1x75mg po
-terpasang cateter urine
Lapor sp.PD
-ISDN 3x5mg po
Lapor sp.S
-vit B complex 2x1 tab po
60
06-10-2020
Ny. khodijah ; 58thn ; 60kg ; 154cm ; no reg 00015816
Os datang dengan keluhan nyeri pada kaki kanan sejak ±3 hari SMRS, pasien mengeluh
nyeri pada kaki kanan, pada punggung kaki berwarna kemerahan, hangat, punggung kaki
dirasakan semakin lama semakin membengkak, nyeri (+), warna kemerahan. Sering merasa
haus (+), sering BAK (+), terbangun dimalam hari karena BAK (+), sakit kepala (+), mual dan
muntah (-), sesak (-), batuk (-).
RPT : riw. DM (+) ±3 tahun yang lalu, minum obat metformin 1x1 tab, riw. HT (-), riw. Asma (-),
keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
RPO :
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 150/80
HR : 84x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,8
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor, RC (+/+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3s
Status lokalisata :
Regio dorsal pedis dextra : tampak lesi eritema, berbatas tidak jelas (diffuse), nyeri (+),
permukaan rata, tidak meninggi, teraba hangat.
Regio plantar digiti I : ulkus, single, dasar krusta pus, nyeri (-).
Hb/Ht/Leu/Plt : 8,8/25/29.100/266.000
GDS : 420mg/dl
Ureum : 68
Kreatinin : 1,0
Na/K/Cl : 129/3,7/100
Diagnose : selulitis et region dorsal pedis dextra + DM tipe 2 + hipertensi grade I
Penatalaksanaan :
-IVFD RL loading 1 liter
-inj. Ketorolac 1 amp iv
-infus metronidazole 500mg iv
-inj. Ceftriaxone 1 gr iv
Lapor sp.PD
-lantus 24 IU sc
61
06-10-2020
Ny. khodijah ; 58thn ; 60kg ; 154cm ; no reg 00015816
Os datang dengan keluhan nyeri pada kaki kanan sejak ±3 hari SMRS, pasien mengeluh
nyeri pada kaki kanan, pada punggung kaki berwarna kemerahan, hangat, punggung kaki
dirasakan semakin lama semakin membengkak, nyeri (+), warna kemerahan. Sering merasa
haus (+), sering BAK (+), terbangun dimalam hari karena BAK (+), sakit kepala (+), mual dan
muntah (-), sesak (-), batuk (-).
RPT : riw. DM (+) ±3 tahun yang lalu, minum obat metformin 1x1 tab, riw. HT (-), riw. Asma (-),
keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
RPO :
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 150/80
HR : 84x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,8
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3s
Status lokalisata :
Regio dorsal pedis dextra : tampak lesi eritema, berbatas tidak jelas (diffuse), nyeri (+),
permukaan rata, tidak meninggi, teraba hangat.
Regio plantar digiti I : ulkus, single, dasar krusta pus, nyeri (-).
Hb/Ht/Leu/Plt : 8,8/25/29.100/266.000
GDS : 420mg/dl
Ureum : 68
Kreatinin : 1,0
Na/K/Cl : 129/3,7/100
Diagnose : selulitis et region dorsal pedis dextra + DM tipe 2 + hipertensi grade I
Penatalaksanaan :
-IVFD RL loading 1 liter
-inj. Ketorolac 30mg 3x1 amp iv
-infus metronidazole 3x500mg iv
-inj. Omeprazole 2x40 mg iv
Lapor sp.PD
-lantus 1x24 IU sc malam
-glimepirid tab 2x4mg po
-acarbose tab 2x1 tab po
62
06-10-2020
Ny. Erda ; 59thn ; 50kg ; 153cm ; no reg 00056095
Os datang dengan keluhan utama sesak nafas, sakit pinggang kiri, dan sakit kepala,
memberat sejak ±6 jam SMRS. Nyeri pinggang hilang timbul. Penjalaran (-). BAK tidak nyeri,
namun dalam 12 jam dirasakan semakin sedikit dibanding biasa. Nyeri BAK (-), BAK kemerahan
(-), mual (+) muntah (+) isi yang dimakan dan diminum. Sesak memberat dengan aktivitas.
Demam (-), batuk (-), kaki bengkak (-). BAB seperti biasa.
RPT : riw. DM (+) 20 thn, Riw. CKD = on HD ± 4 tahun. Riw. HT ± 4 tahun.
RPO : amlodipine 1x10mg, as. Folat 1x1 tab, furosemide 1x1 tab
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 210/90
HR : 83x/i
RR : 26x/i
Temp : 36,4
SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3s, edema (-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 10,6/32/3.700/94.000
GDS : 112mg/dl
Ureum : 66
Kreatinin : 5,8
Na/K/Cl : 136/4,4/106
Diagnose : Dyspnea ec CKD on HD + HT emergensi + pansitopenia
Penatalaksanaan :
-O2 3 lpm via nasal kanul
-IVFD RL asnet
-candesartan 16 mg po
-inj. Paracetamol 4x1gr fl iv
-inj. Ondansetron 3x8 mg iv
Lapor sp.PD
63
09-10-2020
Ny. Rita ; 28thn ; 67kg ; 155cm ; no reg 00024202
Os datang dengan keluhan lemas, hal ini dialami pasien ± 1hari SMRS. Sehari
sebelumnya, pasien baru menjalani hemodialisa di pangkal pinang. Pasien juga mengeluh
bengkak di seluruh tubuh yang dialami sejak 9 bulan ini. hal ini dialami pasien setelah
melahirkan anak ketiga. Pasien telah sering kontrol ke poliklinik. Riwayat HD 1x, sesak (-), batuk
dan pilek (-).
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (-), riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO :
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 150/90
HR : 61x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,8
SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor, RC (+/+), edema (+)
Abdomen : Distensi (+), BU(+) Normal,undulasi (+), shifting dullness (+).
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3s, pitting edema eks. Atas (+/+), eks. Bawah (+/+).
Hb/Ht/Leu/Plt : 9,5/27/6.380/247.000
GDS : 98mg/dl
Ureum : 79
Kreatinin : 4,8
Urin rutin : kuning, keruh, darah (++), nitrit (+), glukosa (+),protein (+++)
Diagnose : susp. Sindroma nefrotik + anemia ec. Penyakit kronik
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 10 tpm
-candesartan 1x8 mg tab po
-inj. Metilprednisolon 1x1 amp iv
-Atorvastatin 1x1 tab po
-spironolakton 3x100 mg po
-tablet Fe 1x1 tab po
Lapor sp.PD
-Inj. Ceftriaxone 1x1gr iv
64
08-10-2020
Tn. Ramsam ; 65thn ; 65kg ; 161cm ; no reg 00003739
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas disertai batuk sejak 5 bulan yang lalu. Sesak
dipengaruhi oleh posisi tidur. Os lebih menyukai tidur dengan posisi lebih tegak. Os sering
terbangun saat malam. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun sejak 2 bulan yang lalu.
Penurunan BB (+). Pasien juga mengeluh nyeri dada di tengah (VAS 3), menjalar ke dada kiri
setelah tiba di IGD. Nyeri dada di sertai keringat berbutir-butir.
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (+) tidak pernah kontrol, riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO :
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 140/90
HR : 116x/i
RR : 44x/i
Temp : 36,8
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
Leher : pemb. KGB (-), jvp 5+4 cmH2O
Thorax : Simetris, Sp vesikuler, St: ronkhi (+/+) di basal, wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi (-), soepel, BU(+) Normal,hepar dan lien tidak teraba besar.
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3s, edema (-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,4/37/7.060/305.000
GDS : 104mg/dl
Ureum : 53
Kreatinin : 0,9
Diagnose : acute heart failure Nyha III + HHD + ACS stemi anterior + PPOK
Penatalaksanaan :
-O2 10 lpm via NRM
-IVFD Nacl 0,9% asnet iv
-inj. Ceftriaxone 1gr iv
-inj. Furosemide 1 amp iv
-ISDN 3x5mg sl
-CPG 2x75mg po
-aspilet 2x8mg po
-retaphyl 2x1/2 tab
Lapor sp.PD
-digoxin 2x1 tab
-inj. furosemid 2x1 amp iv
65
09-10-2020
Tn. suparman ; 51thn ; 49kg ; 150cm ; no reg 00052658
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak ± 1 minggu SMRS. Os juga mengeluhkan luka
pada sela jari kaki kanan dan kiri, luka dirasakan nyeri (+), warna kulit sekitar kemerahan (+),
demam (+) hilang timbul, mual (+), muntah (+) 1x isi apa yang dimakan dan diminum, nafsu
makan menurun (+) sejak 1 minggu smrs, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPT : riw. DM (+) tidak rutin minum obat,Riw. HT (-), riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO :
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 120/70
HR : 118x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,8
SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik
Abdomen : Distensi (-), soepel, BU(+) Normal,hepar dan lien tidak teraba besar.
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3s, pedis dextra lebih hangat dari sinistra
Status lokalisata :
Regio pedis dextra : teraba hangat, eritema,nyeri (+). Interdigiti I-II : ulkus, dasar jaringan
nekrotik (+), pus (-), darah (-), interdigitalis III-IV : ekskoriasi (+)
Regio pedis sinistra : interdigitalis IV-V : ulkus, jaringan nekrotik (+), pus (-), darah (-).
Interdigitalis I-II : ekskoriasi (+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,7/32/30.300/329.000
GDS : 337mg/dl
Ureum : 69
Kreatinin : 0,8
Diagnose : hiperglikemia dd/DM tipe 2 + abdominal pain dd/dyspepsia + bacteremia dd/SIRS

+ neuropati DM + ulkus diabetikum et regio pedis bilateral
Penatalaksanaan :
-diet rendah gula
-inj. Ketorolac extra 1 amp iv
-metronidazole 3x500mg iv
Lapor sp.PD
-novorapid 3x16 IU
-metformin 3x500mg po
-levemir 1x12 IU
-inj. Bactesyn 3x1 iv
-GV 1xsehari
66
07-10-2020
Ny. Fatimah; 59thn ; 59kg ; 153cm ; no reg 00061841
Pasien datang dengan keluhan lemas yang dialami sejak 1 hari SMRS setelah os cuci
darah. Keluhan Sesak nafas tidak dijumpai, terbangun tengah malam karena sesak nafas tidak
dijumpai. Bengkak pada kaki dijumpai (+) dirasakan sudah sejak ± 1 bulan ini. Demam (-), nyeri
ulu hati (+) sejak 1 hari SMRS, mual dijumpai, muntah tidak ada. BAB dan BAK dalam batas
normal. Penurunan nafsu makan (-), penurunan berat badan (-).
RPT : os pasien rutin HD

Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 190/100
HR : 90x/i
RR : 24x/i
Temp : 36,9
SpO2 : 94%
Pemeriksaan fisik
Abdomen : Distensi (-), soepel, BU(+) Normal,hepar dan lien tidak teraba besar. Undulasi (+). LP:
86 cm
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3s, edema eks. Bawah (+/+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 5,3/17/10.100/330.000
GDS : 128mg/dl
Ureum : 231
Kreatinin : 8,0
Diagnose : Anemia berat + CKD on HD
Penatalaksanaan :
-observasi 1 jam
-IVFD RL 20 tpm makro
-diet rendah garam
-spironolakton 2x1 tab po
-inj. Ondansetron 8mg iv (k/p)
-O2 3-4 lpm (nasal kanul)
Lapor sp.PD
-usaha PRC 3 fl, masuk 1 per hari
-amlodipin 1x10mg po
-spironolakton 1x25 mg po
IGD
67 (medik)
12-10-2020
Tn.M.Ali; 61thn ; 68kg ;159 cm ; no reg 00086163
Os datang dengan keluhan perut terasa kencang . Hal ini sudah dirasakan oleh pasien ±
2 minggu SMRS. Pasien mengatakan sebelumnya sudah datang ke poli RSUD sejiran setason
dan sudah di USG. Saat ini os merasa tidak nyaman pada perut dan perut dirasakan semakin
membesar, rasa menyesak (+). Nyeri pada perut (-), mual (-), muntah (-). Os sulit untuk, hanya ±
2 sendok makanan yang dihaluskan setelah itu perut terasa penuh. Riw. BAB dempul (-), riw.
BAK seperti teh (+), riw. Demam (-), riw. Minum alkohol (-). Riw. Merokok (+) sejak usia 20
tahun. Riw. Sakit kuning (-). Riw. Penurunan nafsu makan (+), penurunan BB (-).
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (-), riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (+), sejak 3 tahun yll
RPO :
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 140/90
HR : 92x/i
RR : 42x/i
Temp : 36,5
SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik
Abdomen : I: Distensi (+),cembung. P: tegang, hepar teraba 4 jari BAC tumpul dan rata, nyeri
tekan (-), undulasi (+),shifting dullness(+). Perkusi: pekak. A: BU (+) N
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3s, edema (-/-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,3/40/22.000/450.000
Dx : susp. hepatoma
Penatalaksanaan :
-IVFD Nacl 0,9% 20gtt/i
-inj. Omeprazole 2x40 mg iv
-drip metronidazole 3x500mg iv
-foto thorax, EKG, cek SGOT, SGPT, bilirubin, albumin dan HbsAg.
68 (bedah)
13-10-2020
Nn. Erlin; 12thn ; 30kg ;151cm ; no reg 00013117
Os datang dengan keluhan sesak. Hal ini dialami sejak ± 12 hari yg lalu, dan dirasakan
semakin memberat. Os pasien rujukan dari PKM jebus dgn diagnosa anemia (Hb:5,3) +
osteosarkoma o/t femur dextra. Riw. Demam (+) 3hari yang lalu, os meminum obat
paracetamol dan demam turun. nafsu makan menurun (+) sejak 5 bulan yang lalu, batuk (+)
sejak 3 hari lalu, pilek (-), nyeri perut (-), nyeri kepala (-). Awalnya bulan September 2019 os
merasa nyeri pada paha kanan, kemudian os berobat dokter sp. Bedah. Os di rontgen dan
dijumpai benjolan sebesar bakso. Lalu diberi obat antinyeri. Satu bulan kemudian ( bulan
oktober 2019, benjolan mulai teraba kira kira sebesar buah mangga dan semakin nyeri. Di
rontgen kembali dgn hasil osteosarcoma, lalu os dianjurkan utk operasi amputasi namun
keluarga menolak. Selanjutnya os hanya perawatan dirumah. Benjolan semakin lama semakin
membesar hingga sebesar bola basket dan keluar darah (+). Pada bulan mei 2020, kondisi os
semakin melemah, dan os di ranap di rsbt pangkal pinang dan di tranfusi 3 kolf.
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (-), riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO : obat paracetamol
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 90/60
HR : 97x/i
RR : 44x/i
Temp : 36,5
SpO2 : 92%
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris, Sp vesikuler, St: ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi (-), soepel, BU(+) Normal, hepar dan lien tidak teraba besar.
Ekstremitas : Akral dingin, CRT < 3s, edema (-/-)
Status lokalis : regio femoralis dextra : benjolan uk ±43x17x30cm, sewarna kulit, pelebaran vena
(+), perdarahan (+), pus (-). Nyeri (-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 5,1/18/24.600/332.000
Dx : dyspnea ec ? dd metastase dd pneumonia + anemia ec osteosarcoma o/t femoralis

dextra
Penatalaksanaan :
-O2 5 lpm via nasal canule
-tranfusi PRC 4 kantong (150-150-150-150) diselang per 24 jam.
-premedikasi tranfusi furosemide 10mg iv
-inj. Ceftriaxone 2x500mg iv
-IVFD D ¼ NS 20gtt/I makro
-ro thorax AP
69
15-10-2020
Ny. Setiawati; 71thn ; 60kg ;155cm ; no reg 00030553
Os merupakan pasien rujukan dari RSBT mentok dgn dx ADHF + HHD + DM tipe 2 + CKD.
Os datang dgn keluhan sesak nafas yang dialami sejak 3 hari SMRS, sesak dirasakan semakin
memberat. Sesak dipengaruhi oleh posisi dan tidak dipengaruhi oleh cuaca dan debu. Os tidur
dengan satu bantal. Terbangun tengah malam karena sesak (-). Batuk (+) sesekali, tidak ada
dahak. Sesak saat aktivitas sehari-hari (+). Os juga mengeluhkan tidak bisa kencing 2 hari ini. os
juga mengalami penurunan nafsu makan. Mual (+), muntah (+) sedikit-sedikit hanya lendir. BAB
(-) sejak 2 hari ini. nyeri kepala (-). Saat ini os tampak gelisah.
RPT : riw. DM (+)sejak usia 33 tahun, rutin minum obat Glucophage & glimepiride,Riw. HT (+)
satu bulan ini, rutin minum obat amlodipine. riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO : Glucophage, glimepiride, amlodipine
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 110/80
HR : 124x/i
RR : 24x/i
Temp : 36,7
SpO2 : 99% dgn NRM
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris, Sp:vesikuler, St: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 8,5/24/16.200/336.000
GDS : 449
Ur : 70,8
Cr : 3,75
Dx : ADHF + CAD + hiperglikemia + CKD
Penatalaksanaan :
-IVFD Nacl 5 tpm makro
-drip dobutamin 1 amp dlm 100cc Nacl 10 tpm
-inj. Levofloxacin 1x750mg iv
-Inj. Ceftriaxone 2x1gr iv
-inj. Ondansetron 4mg iv (k/p)
-drips furosemide 4mg/jam
-rawat icu
Kateter,infus
70 (pasien portofolio) bedah

17-10-2020
Tn.Sunandar; 42thn ; 65kg ;160cm ; no reg 00039026
Pasien rujukan dari PKM jebus dengan kolik abdomen ec susp. Appendisitis. Pasien
datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak kemarin. Nyeri dirasakan mendadak.
Pasien juga mengeluhkan demam sejak kemarin. Riw. Demam (+) tidak terlalu tinggi. Keluhan
mual (+), muntah (+) sebanyak 8x sejak kemarin
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (-),Riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 110/80
HR : 98x/i
RR : 20x/i
Temp : 37,1
SpO2 99%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan di titik mc burney (+), nyeri tekan lepas (+)
Anourogenital : dbn
Alvarado score : 7
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,8/35/16.300/148.000
GDS :106mg/dl
Ur: 29
Cr:1,1
Dx : abdominal pain ec susp appendicitis akut
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
71
18-10-2020
Ny.Lusiana; 56thn ; 65kg ;158cm ; no reg 00063790
Os datang dengan keluhan jantung berdebar. Hal ini dialami os sejak jam 12 siang ini.
awalnya os sedang memasak kemudian tiba-tiba jantung terasa berdebar-debar dan keluar
keringat yang banyak hingga terasa lelah. Os meminum obat bisoprolol pada jam 09.00 pagi
sebanyak ½ tablet, dan ½ tablet lg pada saat timbul keluhan. Namun keluhan tidak berkurang.
Os juga mengeluh seperti susah menarik nafas, dan tangan gemetar. Nyeri ulu hati (+), nyeri
kepala (+). Sebelumnya os pernah dirawat dgn keluhan yg sama.
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (+) sejak 3 bulan yll rutin minum obat bisoprolol,Riw. Asma (-), riw.
Sakit jantung (+) 1 minggu yll dirawat dgn AF
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 160/90
HR : 97x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,6
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), H/L ttb
Anourogenital : dbn
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3s, edema -/-, tremor kedua tangan (+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 8,1/24/5.100/180.000
GDS :121mg/dl
EKG : AF
Dx : AF ec myocard infark + dyspepsia + anemia (8,1)
Penatalaksanaan :
-ISDN 3x5mg po
-Aspilet 1x1 po
-CPG 1x1 po
-sucralfat 3x1 cth po
-alprazolam 1x0,5mg po
-bisoprolol 2x2,5mg po
-tranfusi PRC 2 fl
-perawatan ICU
72
20-10-2020
Ny.Artina; 35thn ; 50kg ;147cm ; no reg 00027092
Os datang dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir. Os merupakan pasien rujukan
dari PKM kundi dengan diagnose G1P0A0 gest 39 mg + riw. Fetal distress. Keluar air-air sejak ± 1
jam yang lalu, warna kehijauan, mules-mules (+) sejak 5 jam yang lalu. Keluar darah dari
kemaluan (+) pada hari minggu malam, kemudian os merasa mules dan semakin sering pada
sore ini. gerakan janin aktif (+). Mual (-), muntah (-), pusing (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu
hati (-). Os mengaku belum pernah keguguran.
R/ menstruasi :
Menarche : 15 tahun
HPHT : 18 januari 2020
TP :25 oktober 2020
R/ menikah : 33 tahun
R/ kontrasepsi : -
R/ persalinan : P1 : hamil ini
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (-), Riw. Sakit jantung (-), riw. Asma (-)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 120/80
HR :83x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,6
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : asimetris
Anourogenital : dbn
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3s, edema eks. Bawah (+/+)
Status obgyn :
L1 : TFU 2 jari bawah proc. Xipoideus, bokong, mcd: 33cm
L2 : puki, Djj: 135x/i
L3 : preskep
L4 : 3/5
VT : bukaan 1 cm, portio tebal lunak, ket (-), hijau
Hb/Ht/Leu/Plt : 9,1/24/6.400/180.000
GDS :101mg/dl
Dx : G1P0A0 gest 39-40 mg JTH preskep inpartu kala I fase laten + riw. Fetal distress
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
-Drip oksitosin 1 amp 20 tpm
-observasi di ruangan vk
73
23-10-2020
Tn.Sumarsono; 54thn ; 78kg ;170cm ; no reg 00098825
Os merupakan pasien rujukan dari PKM sekar biru dengan dx asites ec susp. Sirosis
hepatis + susp. Hipoalbumin + susp.CKD. os mengeluhkan menyesak oleh karena perut yg
membesar sudah 1 minggu ini. rasa menyesak dirasakan memberat 1 hari ini. os juga
mengeluhkan nyeri kepala 1 minggu ini. nyeri perut (+) sejak 1 minggu smrs. Perut terasa
kembung (+), nafsu makan menurun (+) sudah 2 hari ini, penurunan BB (-). Mual (-), muntah (-).
Riw. Demam (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Batuk (+) sesekali, sejak ±1 minggu ini,
dahak (+), warna putih. Riw. Muntah darah (-). Riw. Minum alkohol sejak ± 20 tahun yang lalu,
2 tahun ini tidak minum lagi.
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (-), Riw. Sakit jantung (+) 2 tahun yang lalu, riw. Asma (-)
RPO : terapi di PKM : inj. Ranitidine 1 amp iv, inj. Ondansetron 1 amp iv, PCT 3x1 tab,
furosemide 1x40mg tab, curcuma 3x1tab, ambroxol syr 3x2 cth, inj. Cefotaxime 1 gr iv.
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 130/80
HR :55x/i
RR : 24x/i
Temp : 36,8
SpO2 95%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : distensi (+), BU (+) N, undulasi (+), hepar dan lien sulit dinilai, nyeri tekan
epigastrium (+)
Anourogenital : dbn
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3s, edema eks. Bawah (+/+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,5/35/9300/108.000
GDS : 106 mg/dl
Ur/Cr : 198/6,6
SGOT : 10
SGPT : 7
Albumin : 3,3
Urine rutin : protein +2
Dx : Asites + CKD stg V
Penatalaksanaan :
-IVFD RL asnet
-O2 nasal canule 3 lpm
-inj. Furosemide 3x1amp iv
-inj. Ceftriaxone 1x1 iv
-spironolakton 2x25mg po
-usg abdomen
74
23-10-2020
Tn.Syamsul rizal; 63thn ; 52kg ;153cm ; no reg 00019857
Pasien merupakan pasien rujukan dari RSBT muntok, datang dengan keluhan sesak nafas
yang dirasakan memberat dalam 4 hari ini. Os mengatakan sudah merasakan sesak sejak 1 bulan
ini namun tidak mengganggu aktivitas. 1 minggu SMRS os semakin sesak dan mengganggu
aktivitas sehari-hari, memberat saat pasien batuk, os masih bisa tidur dengan menggunakan satu
bantal. 3 hari terakhir os menggunakan oksigen dirumah. Batuk (+), os mengatakan batuk sudah
sejak lama namun memberat 1 bulan ini. Dahak (+),warna kuning-hijau,volume ± 2 sendok
makan setiap kali batuk. Riw. Keringat malam tanpa didahului aktivitas (+), riw. Demam (-),
penurunan nafsu makan (-), penurunan BB (-). Os memiliki riwayat sakit TB tahun 2018. Sudah
selesai pengobatan, menurut pernyataan os sudah di rontgen ulang dan sudah negatif. Nyeri
perut (-), nyeri kepala (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat terpapar dengan penderita
batuk lama disangkal.
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 120/70
HR :110x/i
RR : 36x/i
Temp : 36,5
SpO2 98% dgn NRM 15 lpm
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Thoraks: Gerakan dinding dada asimetris, gerakan paru kanan tertinggal
Paru: Perkusi : pekak pada hemithorax dextra, redup pada hemithorax sinistra setentang ICS V
dan pekak pada hemithorax sinistra ICS IX., Palpasi: Fremitus raba : Menghilang pada
hemithorax dextra dan menurun pada hemithorax sinistra, Auskultasi : Suara paru kanan
menghilang, ronkhi (-/+), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, soepel, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba
Anourogenital : dbn
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT <3s, edema (-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 10,9/34/24.600/726.000
GDS : 122 mg/dl
Foto thorax : hemithorax kiri : infiltrat (+), cavitas (+), efusi pleura (+)
Hemithorax kanan : collapse lung
Dx : Efusi pleura ec susp TB paru berulang
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
-O2 via NRM 15 lpm
-Drip aminophilin 1 amp dalam D5% 20gtt/i
-inj. Dexametason 1 amp iv
-inj. Bactesyn 2x1 iv
-nebule combivent+fluoxetide tiap 8 jam
-cek gene expert
75
24-10-2020
Ny. Anjeli Monika; 20thn ; 53kg ;151cm ; no reg 00015746
Os datang dengan membawa surat pengantar dari dr.Patrisia,sp.OG pro induksi. os
mengatakan keluar air-air dialami sejak ± 19 jam yang lalu, berwarna bening. Keluar darah dari
kemaluan (-), lendir (-). Os mengaku hamil anak pertama dan belum pernah keguguran.
Gerakan janin aktif (+). Mual (-), muntah (-). Pandangan kabur (-). Os di USG dengan dr.
patrisia, sp.OG pukul 16.00 tadi. Riw. Post coitus malam jum’at kemarin. Riw. Diurut kemarin
setelah air ketuban keluar.
R/menstruasi :
Menarche : 11 thn
HPHT : 26-02-2020
TP : 02- 11-2020
Menikah : 16 thn
R/ kontrasepsi : -
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 120/80
HR :114x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,6
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : asimetris
Anourogenital : dbn
Status obgyn :
L1 : 3 jari bawah proc. Xipoideus, bokong, mcd : 28 cm
L2 : puka, DJJ :138x/i
L3 : preskep
L4 : 4/5
VT : bukaan 2 cm portio tebal lunak, ket (-), kepala H1
TBJ : 2480 gr
Hb/Ht/Leu/Plt : 10,1/34/8.900/125.000
GDS : 89 mg/dl
Dx : G1P0A0 gest 34-35 mg inpartu kala I fase laten + KPD 2 hari
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
-inj. Cefotaxime 2x1 gr iv
-pro induksi besok pagi
(INFUS)
76
24-10-2020
Ny. Yuriska; 29thn ; 68kg ;155cm ; no reg 00005309
Os datang dengan membawa surat pengantar dari dr. patrisia. Sp.OG dengan G3P2A0
gest aterm dan ekspektatif pervaginam. Os mengatakan mules sejak kemarin malam. Keluar air-
air dari kemaluan (-), keluar lendir (+), keluar darah (+). Mual (-), muntah (-), pandangan kabur
(-), nyeri kepala (-). Os USG tadi pagi dengan dr. patrisia,sp.OG pro ekspektatif pervaginam.
Gerakan janin aktif (+).
R/menstruasi :
Menarche : 12 thn
HPHT : 28-01-2020
TP : 04-11-2020
Menikah : 20 thn
R/ kontrasepsi : -
R/persalinan :
P1 : 2012, perempuan, 2600gr, normal, RSUD SS
P2 : 2017, perempuan, 2400gr, normal, RSUD SS
P3 : hamil ini
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 110/70
HR :108x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,5
SpO2 99%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : asimetris
Anourogenital : dbn
Status obgyn :
L1 : 3 jari bawah proc. Xipoideus, bokong, mcd : 26 cm
L2 : puka, DJJ :134x/i
L3 : preskep
L4 : 4/5
VT : bukaan 2 cm portio tebal lunak, ket (+), kepala H1
Hb/Ht/Leu/Plt : 9,1/29/14.500/400.000
GDS : 73 mg/dl
Urine rutin : keton +2
Dx : G3P2A0 gest 38-39 mg JTH inpartu kala I fase laten
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
Rawat jalan
(INFUS)
77
25-10-2020
Ny. Rohana; 59thn ; 87kg ;165cm ; no reg 00093880
Os datang dengan keluhan pusing berputar. Hal ini dialami os tiba-tiba sejak tadi dan
dirasakan terus menerus hingga pasien tidak bisa membuka mata. Jika os membuka mata, os
merasa sangat pusing. Os merasa ruangan yang berputar terhadap os. Pusing juga dipengaruhi
oleh posisi. Keluhan mual dijumpai, muntah juga dijumpai sebanyak 3x isi air dan makanan.
Keluhan sakit kepala (-), demam (-), batuk dan pilek (-). Bab dan Bak tidak ada keluhan. Os juga
mengeluhkan nyeri ulu hati (+). Keluhan telinga berdenging disangkal. Keluhan gangguan
pendengaran disangkal. Riwayat pingsan disangkal.
RPT : riw. DM (+) sejak 5 tahun,Riw. HT (+) sejak 5 tahun, Riw. Sakit jantung (-), riw. Asma (-),
riw. Kolesterol tinggi (+)
RPO : metformin 2x500mg, glimepiride 1x2mg, amlodipine 1x10mg, atorvastatin 1x20mg, vit. B
comp 1x1, aspilet
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 190/110
HR :101x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,5
SpO2 95%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : distensi (-), BU (+) N, Hepar dan lien tidak teraba besar, nyeri tekan epigastrium (+)
Anourogenital : dbn
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,1/40/7.800/277.000
GDS : 135 mg/dl
Dx : obs. Vomitus ec vertigo perifer dd central + Ht emergency + DM tipe 2 + sindroma
metabolik
Penatalaksanaan :
-O2 via nasal canule 2 lpm
-inj. Omeprazole 1 amp iv
-captopril 25mg SL  cek ulang tensi 160/100 mmhg (ekstra)
-inj. Dipenhidramin 1 amp (ekstra)
-bisoprolol 1x5mg po
-betahistin M 3x1 po
-flunarizin 0-1/2-0 tab po
-Alprazolam 1x0,5mg po
INFUS
78
26-10-2020
An. Vito Arya Wiguna; 2thn ; 13kg ;87cm ; no reg 00090603
Os merupakan pasien rujukan dari PKM sekar biru dengan diagnosa sepsis + anemia
normokrom normositer ec blood loss + disentri basiler. Ibu os mengatakan os BAB cair ±2 hari
smrs, lendir (-), ampas (-), warna merah segar, sampai pampers basah. Os BAB cair 3-4x.
keluhan muntah (-). ± 1 hari smrs, os BAB cair 3-4x, muntah 1x isi air, os mulai lemas saat siang
harinya. Malam harinya os mulai demam. Hari ini os muntah 2x isi air sesudah minum, bab cair
(-), os mulai tidak mau makan hari ini.
RPT : -
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
Kesadaran : Apatis
TD : 90/50
HR :150x/i
RR : 44x/i
Temp : 36,7
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Kepala : normocephali, CA (+/+), SI (-/-), kelopak mata cekung (+/+)
Leher : dbn
Abdomen : distensi (-), BU (+) N, Hepar dan lien tidak teraba besar.
Anourogenital : dbn
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT >3s, edema (-), kulit pucat
Hb/Ht/Leu/Plt : 3,2/10/20.000/535.000
Dx : Anemia berat ec hematochezia
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 500cc dalam 5 jam (100cc/jam dgn infus pump), selanjutnya maintenance 50cc/jam
-Transfusi PRC 150cc, 12 jam kemudian 150 cc lagi.
-cek MDT sebelum transfuse, cek PT,aPTT
-premed transfusi : furosemide 5mg, jika alergi: dexamethasone 1,5mg iv
-inj. Cefotaxime 3x300mg iv
-minum air putih sedikit-sedikit
-jika demam : PCT flash 150 mg
-cek urine dan feses
-jika ada perdarahan lagi : ekstra asam tranexamat 130mg iv
-jika muntah : ondansetron 1,5mg/8jam
-puasa makan
79
29-10-2020
Ny. Widiyati; 52thn ; 70kg ;158cm ; no reg 00047408
Os merupakan pasien rujukan dari PKM sekar biru dengan diagnosa stroke susp. Infark.
os mengatakan pkl 06.00 pagi ini saat berbelanja tiba-tiba os sulit berbicara dengan jelas/cadel.
Sakit kepala (-), kelemahan pada anggota tubuh (-), mulut mencong (-), pingsan (-), muntah
menyembur (-), mual (-). Saat ini os sudah bisa berbicara dengan jelas. Os dapat mengerti apa
yang dimaksud dan dapat menyampaikan maksud dengan jelas. Keluhan sulit menelan
disangkal, penglihatan ganda disangkal, pusing disangkal. Riwayat memiliki keluhan yang sama
sebelumnya disangkal.
RPT : Riw. HT (+) sudah bertahun dan tidak rutin minum obat. Riw. DM (+) tidak minum obat.
Riw. Sakit jantung (+) sudah lama dan tidak minum obat rutin. Riw. Asma (-)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 190/100
HR : 64x/i
RR : 22x/i
Temp : 37
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Anourogenital : dbn
Kekuatan motorik eks. Atas : 55555/55555
Kekuatan motorik eks. bawah : 55555/55555
Ref. patologis = (-)
Ref. fisiologis = (+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,1/42/7600/259.000
Dx : Stroke nonhemoragik dd/ TIA
Penatalaksanaan :
-head up 300
-IVFD RL 20 tpm
-inj. Citicoline 3x250 mg iv
-inj. Piracetam 3x1gr iv
-inj. Ranitidine 2x1amp iv
-clonidine 3x1 tab po
-amlodipine 1x10 mg po
-simvastatine 1x1 tab po
80
29-10-2020
Ny. Novita Rahayu; 43thn ; 70kg ;155cm ; no reg 00021587
Os datang dengan keluhan lemas yang dirasakan memberat sejak pagi ini. Keluhan
lemas dirasakan sejak ±1 hari yang lalu, os juga mengeluh sakit kepala. Keluhan ini muncul
setelah os berselisih dengan anggota keluarga. Dari anamnesis terhadap keluarga os tampak
tidak bersemangat dan lebih tertutup dari biasanya.
RPT : Riw. HT (-), riw. DM (-), riw. Sakit jantung (-), riw. Asma (-)
RPO : amitriptilin 25mg 1-1-2, lithium carbonate 200mg 2x1, fluoxetine 20mg 2x1 (os belum
minum obat pagi ini.
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 130/80
HR : 115x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,5
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Anourogenital : dbn
Status lokalis :
Afek depresi
Orientasi baik
Komunikasi baik
Waham (-) halusinasi (-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,2/37/7100/276.000
Dx : Depresi + general weakness
Penatalaksanaan :
-IVFD Nacl 0,9% + zeefort 20 tpm
-amitriptilin 25mg 1-1-2
-lithium carbonate 2x200mg
-fluoxetine 2x20mg
-clobazam 10mg 2x1/2 tab
-pct 3x500mg
INFUS
81
29-10-2020
Ny. Rusmiana; 42thn ; 38kg ;150cm ; no reg 00017941
Os merupakan pasien rujukan dari PKM jebus dengan anemia + mioma uteri. Os
mengeluh nyeri pada perut dari bagian pusat hingga kebawah. Nyeri dirasakan terus menerus,
penjalaran (-), nyeri tajam seperti tertusuk-tusuk. Keluar darah dari kemaluan (+), sebanyak 1x
ganti pembalut. Keluar cairan seperti nanah (+), tidak berbau, demam (-), penurunan BB
dijumpai sebanyak >5kg. penurunan nafsu makan dijumpai. os juga mengeluhkan kaki bengkak
sejak ± 1 bulan yang lalu. Os mengaku kesulitan BAB dan BAK, os merasa perut os kembung.
Riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama disangkal.
Riwayat ranap di rsud : pro operasi laparatomi : ditunda karena hasil rapid test sars cov-2
reaktif. Riw. Transfuse prc 1 kantong saat di ranap.
-hasil usg 20 juli 2020 : kesan awal proses kronis kedua ginjal, mioma uteri 7,2 x 6,53
-hasil BNO 12 juli 2020 : ileus obstruktif letak rendah
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 120/80
HR :74x/i
RR : 21x/i
Temp : 36,8
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Kepala : normocephali, CA (+/+), SI (-/-)
Leher : dbn
Abdomen : soepel, hypertimpani, hepar dan lien tidak teraba besar
Anourogenital : dbn
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT <3s, edema non pitting eks. Bawah (+/+)
Status lokalisata :
Teraba benjolan multipel di regio iliaka kiri, permukaan rata, keras, batas tegas, nyeri tekan (-),
immobile.
Hb/Ht/Leu/Plt : 7,3/21/18.800/692.000
Dx : Anemia + mioma uteri + leukositosis
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 tpm + ketorolac 1 amp
-inj. Ceftriaxone 2x1gr
-inj. Asam tranexamat 3x1 amp
-Tranfusi PRC 3 kolf
-inj. Ketorolac 3x30mg
-laxadin syr 2x1cth
-dulcolax sup 2x1
82
29-10-2020
Ny. Novi; 38thn ; 70kg ;160cm ; no reg 00073693
Os datang dengan membawa surat pengantar dari dr. Wesley,sp.OG dengan missed
abortion. Os mengatakan keluar darah dari kemaluan sejak tadi malam pkl 20.00. gumpalan
darah (+), darah masih terus keluar hingga sekarang. Keluar seperti jaringan (-). Os mengeluh
nyeri perut bagian bawah. Nyeri seperti saat haid. Os juga mengeluh nyeri kepala sejak tadi
malam. Mual (-), muntah (-), lemas (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan
R/menstruasi :
Menarche : 13 thn
HPHT : os lupa
TP : ?
Menikah : 29 thn
R/ kontrasepsi : kb suntik, 1 bulan selama 3 tahun
R/persalinan :
P1: 2012,N, perempuan, RS, 3000gr, sehat
P2: 2015,N,meninggal,usia 8 bulan, IUFD
A3: 2015, 8 minggu, Ab
P4: 2017, RS,aterm, laki-laki,sehat
P5: Hamil ini
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 110/80
HR :80x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,5
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : soepel, BU (+) N, hepar dan lien tidak teraba besar
Anourogenital : dbn
Status obgyn :
Ballottement (-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,2/31/7.900/130.000
Dx : G5P3A1 gest 12 minggu + missed abortion
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
-pro kuretase
(INFUS)
83
30-10-2020
Ny. Lola Handhiana; 26thn ; 53kg ;149cm ; no reg 00076777
Os datang dengan membawa surat pengantar dari dr. Deni,sp.OG dengan G1P0A0
gestasi 38 minggu inpartu kala I fase aktif memanjang + gagal drip indukasi + JTH preskep +
lilitan tali pusat + obs fetal distress. Riwayat mules-mules mau melahirkan (+) sejak jam 06.00
pagi kemarin, keluar lendir darah (+), keluar air-air (+). Os mengaku hamil anak pertama dan
belum pernah keguguran. Gerakan janin masih dirasakan (+). Mual (-), muntah (-), lemas (-).
BAB dan BAK tidak ada keluhan
R/menstruasi :
Menarche : 15 thn
HPHT : 07-02-2020
TP : 14-11-2020
Menikah : 25 thn
R/ kontrasepsi : -
R/persalinan :
P1: Hamil ini
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 100/60
HR :75x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,5
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : asimetris
Anourogenital : dbn
Status obgyn :
L1 : 3 jari bawah proc. Xipoideus, bokong, mcd:35cm
L2 : puka, DJJ 154 x/i
L3 : preskep
L4 : 3/5
VT : bukaan 7cm, portio tebal lunak, ket (+), kep H-II
HIS : 2x10’x15’’
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,8/38/20.800/312.000
GDS : 94mg/dl
Dx : G1P0A0 gestasi aterm inpartu kala I fase aktif memanjang + gagal induksi
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
-inj. Cefotaxime 1 gr
-inj. Ranitidine 1 amp iv
-inj. Ondansetron 2 amp iv
-SC CITO
Kateter
84
30-10-2020
Ny. Supiah; 33thn ; 50kg ;141cm ; no reg 00075338
Os datang dengan membawa surat pengantar dari dr. Wesley,sp.OG dengan G6P2A3
hamil aterm + letak sungsang. Riwayat mules-mules mau melahirkan (-), keluar lendir darah (-),
keluar air-air (-). Os mengaku hamil anak keenam dan keguguran 3x. Gerakan janin masih
dirasakan (+). Mual (-), muntah (-), lemas (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riw. USG terakhir
tgl 28/10/2020 dgn hasil letak sungsang.
R/menstruasi :
Menarche : 13 thn
HPHT : 15-02-2020
TP : 22-11-2020
Menikah : 21 thn
R/ kontrasepsi : kb pil (7thn)
R/persalinan :
P1: 2008,laki-laki,2800gr,N,dukun,sehat
P2: 2015, perempuan,3000gr,N,PKM,letsu,IUFD
P3:2017,10mg,AB,tdk dikuret
P4:2017,10mg,AB,tdk dikuret
P5:2018,10mg,AB, tdk dikuret
P6: hamil ini
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 120/70
HR :88x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,7
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : asimetris
Anourogenital : dbn
Status obgyn :
L1 : 1 jari bawah proc. Xipoideus, kepala, mcd: 32cm. LP: 90
L3 : presbo
L4 : 5/5
HIS : -
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,9/33/9.400/290.000
GDS : 101mg/dl
Dx : G6P2A3 gestasi 37mg belum inpartu dengan letak sungsang
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
-Pro SC besok
Infus
85
30-10-2020
Tn. Muh. Yamin Kasim; 64thn ; 60kg ;168cm ; no reg 00018390
Os datang dengan keluhan perut kembung. Hal ini sudah dirasakan sejak 2 hari yang
lalu. Muntah (+) 2 hari yang lalu, muntah 1x isi air dan makanan. Nyeri ulu hati (-), mual (-), BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Os juga mengeluh nyeri kepala 2 hari yang lalu dan dirasakan hilang
setelah minum obat neuralgin. Lemas (+) sejak 1 bulan ini. os merasa mudah lelah saat
beraktivitas sedang. Os tidur diganjal 2 bantal. Tidak pernah terbangun malam karena sesak.
Sesak nafas (-), nyeri dada (-), penurunan nafsu makan (+) sejak 1 bulan ini. penurunan berat
badan dijumpai ±10 kg. batuk (+) sejak 1 minggu ini, dahak (+) warna putih encer. Os mengaku
perokok berat namun sudah berhenti 2 tahun ini.
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (-),riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (+) ±sejak 1 tahun yang lalu
RPO : ISDN, NTG, furosemide
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 140/80
HR : 80x/i irreguler
RR : 24x/i
Temp : 36,6
SpO2 : 94%
Pemeriksaan fisik
Leher : pemb. KGB (-), TVJ R-2 cmH2O
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,5/37/13.600/367.000
Na/K/Cl : 140/4,9/112
EKG: atrial fibrillation, left ventricular hypertrophy, left axis deviation. Gel T inversi di lead I,
aVL, V5, V6
Dx : AF + NYHA III-IV + NSTEMI + gastritis kronis
Penatalaksanaan :
-inj. Prosogan 2x1 amp
-inj. Furosemide 2x1/2 amp iv
-sucralfat syr 3x10cc
-aspilet 1x1 tab po
-CPG 1x1 tab po
-ambroxol syr 2x1 cth po
86
30-10-2020
Ny. Rasini BT sidiwirya; 30thn ; 52kg ;150cm ; no reg 00070484
Os datang dengan keluhan mual-mual yang disertai muntah. os mengatakan 3 hari
terakhir os muntah berkali-kali >10 kali perhari isi air dan lendir karena os tidak makan. Mual
dirasakan terus-menerus dan terutama dirasakan setelah makan atau minum dan memburuk
saat pagi hari. Hal ini membuat pasien lemas, tidak nafsu makan, dan tidak dapat beraktivitas
seperti biasanya. Keluhan ini sudah berlangsung sejak os hamil 8 minggu. ±2 minggu yang lalu
os dirawat selama 2 malam karena keluhan yang sama. Namun 3 hari terakhir keluhan
dirasakan semakin memberat. Nyeri ulu hati (+), pusing (+), nyeri kepala (-), lemas (+), demam
(-). Os mengaku hamil anak ke 3 dan mengalami keluhan yang sama pada saat hamil anak ke 1
dan 2. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal.
R/menstruasi:
Menarche : 14 tahun
Menikah : 22 tahun
HPHT : 16-08-2020
TP : 22-05-2021
R/kontrasepsi : kb suntik 1 bulan (selama 3 tahun)
R/persalinan :
P1 : 2011, RS, aterm, SC, dokter, KPD, laki-laki, berat badan lupa, meninggal
P2 : 2015, RS, aterm, SC, dokter, anemia, laki-laki, 2800gr, hidup
P2 : hamil ini
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (-),riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 100/70
HR : 63x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,6
SpO2 : 94%
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor, RC (+/+), mata cekung (-/-)
Abdomen : Distensi (-), soepel, BU(+) Normal, hepar dan lien tidak teraba besar. Nyeri tekan
epigastrium (+).
STATUS OBGYN:
Ballottement (+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 5,5/32/7.650/284.000
Na/K/Cl : 130/3,72/104,1
Dx : G3P2A0 gest 10-11 mg + Hyperemesis gravidarum + anemia (5,5)
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 tpm
-tranfusi 3 kolf
Infus
87
31-10-2020
Tn.Syamsudin; 31thn ; 63kg ;159cm ; no reg 00022775
Os datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah yang dirasakan menjalar hingga ke ulu
hati. Hal ini dialami oleh os sejak ±3 jam SMRS. Riwayat minum extrajos hari ini sebanyak 3
bungkus/hari. Os mengaku keluhan muncul jika os terlambat makan. Os juga sering makan tidak
teratur. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Riwayat minum obat-obatan
(-). Mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri kepala (-).
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (-),riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 140/80
HR : 78x/i
RR : 22x/i
Temp : 37
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
epigastrium (+)
-
Dx : dyspepsia syndrome
Penatalaksanaan :
-Lansoprazole 30 mg 1x1 po
-Ranitidine 150 mg 3x1 po
-Antasida 200 mg 3x1 po
Rawat jalan
88
31-10-2020
Ny.Yuniarsih; 46thn ; 75kg ;160cm ; no reg 00094093
Os datang dengan keluhan lemah bagian sisi kanan tubuh. hal ini dirasakan os sejak sore
kemarin. Os merasa lemah pada tangan kanan dan kaki kanan. Os juga mengeluh sulit
berbicara/ cadel. Siang ini os merasa sakit kepala dan rasa tegang di tengkuk. Sebelumnya os
belum pernah memiliki keluhan yang sama. Riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-), buang air
besar dan buang air kecil dalam batas normal. Riwayat sesak nafas (-), nyeri dada (-), riwayat
berdebar (+) sekali-sekali. Nyeri dada (-), sesak nafas (-).
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (+)±5 tahun,riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO : amlodipine 5mg
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 220/110
HR : 148x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,7
SpO2 : 97%
Pemeriksaan fisik
Kekuatan motori: atas 44444/55555. Bawah 55555/55555
Ref. patologis (-)
Ref. fisiologis (+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 15,3/44/7.600/298.000
EKG: sinus takikardia, left axis deviation,LAE,SVT
Dx : Stroke infark dd perdarahan + HT emergency
Penatalaksanaan :
-captopril 25 mg tab SL (ekstra) : tensi ulang : 180/100mmhg
-inj. Citicolin 250 mg 3x1 amp iv
-inj. Omz 40 mg 1x1 iv
-simvastatin 20mg 1x1 tab po
-Neurodec 1x1 tab po
-drip amiodaron dalam D5 100cc 20 gtt mikro
-candesartan 16mg 1x1 tab po
-clonidin 3x1 tab po
-inj. Furosemide 2x1/2 amp iv
-KSR 1x1 tab po
Infus
89
01-11-2020
Ny.Setiawati; 71thn ; 78kg ;158cm ; no reg 00030553
Os datang dibawa oleh keluarga karena penurunan kesadaran. Sore ini os cek gula darah
dengan stik hasilnya 48mg/dl. Os terakhir makan dan minum pukul 14.00 siang. Os hanya
makan 2-3 sendok. Sore tadi os minum air gula tetapi gula darah tetap tidak naik. Keluarga
mengatakan os meminum obat tidur karena os sering sulit tidur. Oleh karena itu os tidur terus.
Sebelumnya os pernah dirawat dengan keluhan yang sama. Penurunan nafsu makan (+),
terakhir minum obat glimepiride pagi tadi.
RPT : riw. DM (+) sejak usia 33 tahun ,Riw. HT (+)tidak rutin minum obat,riw. Asma (-), riw. Sakit
jantung (+), riw. Sakit ginjal (+)
RPO : glimepiride 2x1tab
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E2V3M4
TD : 80/60
HR : 75x/i
RR : 24x/i
Temp : 36,5
SpO2 : 90%
Pemeriksaan fisik
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,1/36/11.400/284.000
GDS: 38mg/dl
Dx : Hipoglikemia + DM tipe 2 + susp. CKD
Penatalaksanaan :
-IVFD D10% 20tpm
-IVFD Nacl 0,9% kocor 250cc
-inj. D40% 2 flacon iv
Infus
90
02-11-2020
Ny. Azizah ; 57thn ; 77kg ;157cm ; no reg 00039111
Os datang dibawa oleh keluarga karena tidak sadar. Pukul 17.30 sore os mengeluh
pusing-pusing, mata seperti berkunang. Muntah (+)1x hanya lendir putih. Mual (-). Pukul 22.00
os mengeluh sakit kepala, kemudian os tidur, menurut keluarga os sedikit gelisah. Pukul 01.00,
keluarga mengatakan os tidak sadarkan diri dan keluar busa putih dari mulut. Busa keluar teru-
menerus, awalnya warna putih kemudian coklat.
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (+),riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-), riw. Kolesterol tinggi(+)
RPO : amlodipine
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E1V1M1
TD : 220/140
HR : 87x/i
RR :36x/i
Temp : 37
SpO2 : 91%
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris, Sp:vesikuler, St: ronkhi (+/+), wheezing (+/+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 15,0/45/17.000/262.000
Na/K/Cl :139/3,4/107
Dx : Penurunan kesadaran ec ensefalopati metabolic + ALO + CHF NYHA II-III + HT emergency
Penatalaksanaan :
-inj. Ondansetron 4 mg iv
-sp. Nicardipine 2mg/jam
-sp. Furosemide 5mg/jam iv
-ISDN 3x5mg po
-inj. As. Tranexamat 3x1 iv
-perawatan ICU
91
02-11-2020
An. M.Zacky Alvaro;9thn ; 29kg ;134cm ; no reg 00053392
Os datang dibawa ibunya, karena mimisan pukul 04.00 pagi tadi. Ibunya mengatakan 3
hari SMRS os demam dan pusing. Kemudian os minum obat paracetamol. Demam sempat turun
namun naik lagi pada sore hari. Os sudah berobat ke klinik avicena, di diagnosa radang
tenggorok. Os minum obat dan tidak demam lagi. 2 hari SMRS os merasa lemas, tapi demam (-).
Nafsu makan baik, mual (-), muntah (-), batuk (-), ruam bintik-bintik kemerahan (-), gusi
berdarah (-)
RPT : -
RPO : parasetamol
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
HR : 86x/i
RR :20x/i
Temp : 36,7
SpO2 : 97%
Pemeriksaan fisik
Hb/Ht/Leu/Plt : 10,2/32/9.600/268.000
NS-1 : non reaktif
Dx : obs. Febris H-3 + epistaksis
Penatalaksanaan :
-Paracetamol syr 3x1 Cth
-Amoxicilin syr 3x1 Cth
-Rawat jalan
92
05-11-2020
Ny.Rospini; 54thn ; 55kg ;154cm ; no reg 00018019
Os merupakan pasien rujukan dari PKM jebus dengan diagnose anemia ec susp ckd +
riw. DM tipe II. Os merasa lemas sejak 2 minggu SMRS. Mual dan muntah (+) isi makanan dan
air sejak 2 hari SMRS. Penurunan nafsu makan (+), os masih kuat minum. Batuk (+) sudah sejak
lama, dahak (+), warna putih. Pilek (-), sakit kepala (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-)
RPT : riw. DM (+) sudah sejak lama,Riw. HT (-),riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO : glimepiride 2x1tab
R/terapi di PKM : inj. Ranitidine 1 amp iv, inj. Ondansetron 1 amp iv, ambroxol syr 3x1cth po,
metformin 2x500mg po.
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 130/70
HR : 97x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,6
SpO2 : 96%
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor, RC (+/+), bibir pucat (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3s, edema (-/-), pucat (+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 7,2/20/25.800/761.000
GDS: 128mg/dl
Dx : anemia (7,2) ec susp. Penyakit kronis dd ckd + DM tipe 2
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 10 gtt/i
-inj. Ranitidine 2x1 amp iv
-inj. Ondansetron 4 mg iv / k/p
-glimepiride 1x1 mg po
-transfusi 2 kolf (1 kolf perhari)
-asam folat 1x1
-sukralfat syrup 3x10cc
93
06-11-2020
Ny. Mardiana BT Azwar; 33thn ; 67kg ;156cm ; no reg 00040859
Os datang dengan membawa surat pengantar dari dr. Wesley,sp.OG dengan G3P1A1
gest 40-41 mg dgn pro induksi persalinan. Keluhan mules-mules mau melahirkan (-), keluar
darah & lendir (-), keluar air-air (-), mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-), gerakan janin aktif
(+). Os mengaku hamil anak ke 3, 1x keguguran.
R/menstruasi :
Menarche : 13 thn
HPHT : 25-01-2020
TP : 02-11-2020
Menikah : 21 thn
R/ kontrasepsi : kb pil, 6 tahun
R/persalinan :
P1: 2011,kuretase,hamil anggur,3 bulan,dokter,RSUD
P2:2011,3300gr,perempuan,spontan,dokter,RSUD
P3:hamil ini
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 120/80
HR :80x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,7
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : asimetris
Anourogenital : dbn
Status obgyn :
L1 : TFU 2 jari bawah proc. Xipoideus, bokong,mcd: 34 cm
L2 : puki, DJJ 141 x/i
L3 : preskep
L4 : 5/5
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,4/32/9.900/199.000
GDS : 69mg/dl
Dx : G3P1A1 gest 40-41 minggu JTH preskep
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
Pro sc besok pkl 11.00
Infus
94
06-11-2020
Ny. Reka BT Durman; 21thn ; 59kg ;154cm ; no reg 00075898
Os datang dengan membawa surat pengantar dari dr. Wesley,sp.OG dengan diagnosa
G2P1A0 gest aterm dengan riwayat SC 1x. os mengaku hamil anak ke-4, dan keguguran 1x, IUFD
1x. keluhan mules-mules (-), keluar air-air (-), keluar lendir darah (-), gerakan janin aktif (+),
mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-), demam (-).
R/menstruasi :
Menarche : 12 thn
HPHT : os lupa
TP : ?
Menikah : 16 thn
R/ kontrasepsi : suntik 3 bulan, selama 1 tahun lebih.
R/persalinan :
P1: 2017,laki-laki,6 bulan,dokter,klinik dokter,IUFD,spontan
P2:2017,1,5 bulan,spontan,dirumah
P3:2018,perempuan,SC,dokter,KPD+gagal induksi,hidup
P4:hamil ini
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 90/70
HR :97x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,7
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : asimetris
Anourogenital : dbn
Status obgyn :
L3 : preskep
L4 : 5/5
Hb/Ht/Leu/Plt : 9,4/28/9.900/310.000
GDS : 80mg/dl
Dx : G4P2A1 gest aterm dengan riw. SC 1x
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/i
Pro sc besok pkl 10.00
Infus
95
07-11-2020
Ny. Mega; 17thn ; 78kg ;155cm ; no reg 00022219
Os datang bersama bidan desa dengan diagnosa G1P0A0 hamil 37-38minggu +
oligohidramnion. Pasien biasa kontrol dengan dr. Fatrisia,sp.OG. Os mengeluh keluar air-air
lendir (+), keluar darah (-), mules-mules (-), gerakan janin aktif masih dirasakan (+). Os mengaku
hamil anak pertama dan belum pernah keguguran sebelumnya. Demam (-), batuk (-), pilek (-),
pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-).
R/menstruasi :
Menarche : 14 thn
HPHT : os lupa
TP : ?
Menikah : 16 thn
R/ kontrasepsi : -
R/persalinan :
P1 : hamil ini
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (-), Riw. Sakit jantung (-), riw. Asma (-). HbsAg (NR), HIV (NR)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 130/80
HR :86x/i
RR : 22x/i
Temp : 36,7
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : asimetris
Anourogenital : dbn
Status obgyn :
L3 : preskep
L4 : 5/5
TBJ:3100gr
VT : bukaan 1 cm sempit
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,1/35/12.620/288.000
GDS : 76mg/dl
Urine rutin: protein +, leukosit esterase +
Dx : G1P0A0 gest 37-38mg JTH+ oligohidramniom
Penatalaksanaan :
-Kocor RL 1 kolf kemudian tetesan lambat 30gtt/i
-Pro induksi besok pagi
96
07-11-2020
Ny. Sana; 57thn ; 45kg ;155cm ; no reg 00038457
Os merupakan pasien rujukan dari PKM simpang teritip dengan penurunan kesadaran ec
stroke hemoragik. Os datang dengan keluhan penurunan kesadaran, pkl 17.00 os ditemukan
tidak sadar di kebun, kemudian os dibawa ke pkm, os sempat sadar lalu mengeluh sakit kepala
dan muntah 1x. Setelah itu pasien langsung tidak sadarkan diri. Kejang (-). Sesampai di IGD
sejiran setason pasien muntah lagi 1x. muntah isi air dan lendir.
RPT : riw. DM tidak diketahui,Riw. HT (+),riw. Asma (-), riw. Sakit jantung tidak diketahui,
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E3M4Vafasia
TD : 240/130
HR : 111x/i
RR :22x/i
Temp : 36,6
SpO2 : 95%
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris, Sp:vesikuler (+/+), St: ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3s, edema (-/-), Babinski (-/-)
R. fisiologi : (+)
R. patologis : (-)
Kaki : lateralisasi ke kanan
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,6/36/14.900/220.000
GDS : 96mg/dl
Kolesterol total : 231 mg/dl
Trigliserida : 83 mg/dl
Ur/Cr: 25/0,5
Dx : Penurunan kesadaran ec stroke hemoragik dd ICH
Penatalaksanaan :
-Terpasang NRM 15 lpm
-Terpasang NGT
-Terpasang kateter : urin output 600 cc/jam
-IVFD RL 20 tpm, 2line
-SP nicardipin 5cc/jam
-inj. Citicoline 3x250mg iv
-drip Manitol 125mg/6jam habis segera
-mecobalamin 1x1 tab po
-simvastatin 1x20mg po
-rontgen thorax ap/pa
Perawatan icu
97
08-11-2020
Ny.Kariana; 28thn ; 54kg ;153cm ; no reg 00022365
Os merupakan pasien rujukan dari PKM simpang teritip dengan diagnosa G6P4A1 gest
30-31 mgg dengan gemeli. Keluhan mules-mules (+), keluar darah (-), keluar lendir (+) sejak tadi
malam. Keluar air-air dari kemaluan (-). Mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-). Riw. USG 30
okt dengan hasil gemeli preskep-preskep. Os mengaku hamil anak ke-6, pernah keguguran 1x.
R/menstruasi :
Menarche : 12 thn
HPHT : ?-3-2020
TP : ?-12-2020
Menikah : 13 thn
R/ kontrasepsi : kb suntik 3 bulan, selama 3 tahun, pil 2 tahun.
R/persalinan :
P1 : 2005,kuret
P2 : 2006,Rumah,dukun,aterm,spontan,2600gr,meninggal usia 2 bulan
P3 : 2008, Rumah, bidan, aterm,spontan,2700gr,sehat
P4 : 2012, Rumah,dukun,aterm, spontan, 2600gr,sehat
P5 : 2016,pkm,bidan,aterm,spontan,2800gr,sehat
P6 : hamil ini
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 110/70
HR :90x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,7
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : asimetris
Anourogenital : dbn
Status obgyn :
L1 : TFU 1 jari bawah proc. Xipoideus,mcd: 32 cm
L2 : puka, DJJ 141 x/i, puka, DJJ 139 x/i
L3 : preskep-preskep
L4 : 4/5
VT : bukaan 5, portio tipis, ket (+), H II+
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,0/30/13.330/212.000
GDS : 74mg/dl
Urine rutin : blood (+), leukosit esterase (+),keton (+), protein (+)
Dx : G6P4A1 gest 30-31 mgg inpartu kala I fase aktif + gemeli
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 tpm
-ekspektative pervaginam
98
08-11-2020
Ny. Upik sarimana; 55thn ; 65kg ;150cm ; no reg 00021217
Os datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami os sejak ±2 jam SMRS. Os
mengatakan sesak dirasakan tiba-tiba setelah os beres-beres rumah. Sesak dipengaruhi oleh
cuaca dan debu. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan posisi. Kemudian os meminum obat
asma, obat batuk dan obat radang. Saat ini sesak sudah berkurang. Keluhan mual (-), muntah
(-), batuk (+), berdahak warna putih encer. Pilek (-), demam (-).
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (-),riw. Asma (+), riw. Sakit jantung (-)
RPO : salbutamol, ambroxol, metyhlprednisolon
Riwayat alergi (+)debu
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 150/80
HR : 94x/i
RR :24x/i
Temp : 36,5
SpO2 : 96%
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris, Sp:vesikuler (+/+), St: ronkhi (-/-), wheezing (+/-)
-
Dx: serangan asma akut derajat ringan
Penatalaksanaan :
-Nebule combivent 1 amp
-salbutamol 2x4mg po
-methylprednisolon 3x4mg po
-ambroxol 3x1tab po
Rawat jalan
99
08-11-2020
An. Alisya Zahirah; 5thn ; 15kg ;117cm ; no reg 00074255
Os datang dibawa oleh orang tua karena sesak nafas yang dialami sejak ±1 jam SMRS.
Orang tua mengatakan os sesak mulai kemarin sore ketika selesai bermain-main. Kemudian os
minum salbutamol ½ tablet dan sesak mulai hilang. Tadi malam os demam (+). Batuk (+)
berdahak, warna putih, cair. Pilek (+). Kemudian pagi ini os sesak lagi. Sebelumnya os sudah
pernah memiliki keluhan yang sama 2 bulan lalu.
RPT : Riw. Asma (+)
RPO : salbutamol
Riwayat alergi (+)debu
Vital sign
GCS : E4M6V5
HR : 162x/i
RR :44x/i
Temp : 37,4
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris, Sp:vesikuler (+/+), St: ronkhi (-/-), wheezing (+/+)
-
Dx: Serangan asma akut derajat ringan
Penatalaksanaan :
-Nebule combivent 1 amp
-paracetamol syr 3x1½ cth
-cetirizine syr 1x1cth
-pulvis : methylprednisolone 4 mg, salbutamol 4 mg, ambroxol 30 mg = 3x1
-amoxicilin syr 3x1 cth
Rawat jalan
100
12-11-2020
Ny. Haryani; 57thn ; 78kg ;160cm ; no reg 00032806
Os merupakan pasien rujukan dari RSBT muntok. Os mengatakan tadi pagi pkl 07.30
ketika sedang dipasar pandangan os tiba-tiba gelap. Kemudian os merasa lemas. Lalu os diberi
air gula, os merasa membaik. Setelah itu os dibawa ke RSBT muntok, di tensi : 210/100 (pkl
11.00), post pengobatan (13.50) tensi os 159/91. Keluhan mual dan muntah tidak dijumpai.
sakit kepala (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-). Buang air besar dan buang air kecil dalam batas
normal. Os mengaku memiliki riwayat sakit DM dan darah tinggi namun satu bulan ini tidak
makan obat lagi.
RPT : riw. DM(+) sejak 5 tahun ini (obat tidak jelas), Riw. HT (+) sudah 5 tahun (obat tidak
jelas) ,riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (+) sejak 4 tahun lalu dan sudah pasang ring,
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 180/100
HR : 86x/i
RR :20x/i
Temp : 36,6
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris, Sp:vesikuler (+/+), St: ronkhi (-/+), wheezing (-/-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,3/36/7.700/280.000
GDS : 218mg/dl
Dx : Hipertensi emergency + DM tipe II
Penatalaksanaan :
-O2 nasal canule 3-5 lpm
-IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/I (2 line)
-Aspilet 1x160mg po
-CPG 1x300mg po
-ISDN 3x5mg po
-inj. Novomix 10 IU sc
101
11-11-2020
Tn. James; 62thn ; 80kg ;161cm ; no reg 00034665
Os datang dengan keluhan muntah setiap kali makan. Muntah dirasakan sejak 5 hari
yang lalu. Muntah isi makanan dan air. Mual (+). Os juga mengeluh sesak nafas dan mudah
lelah. Sesak setiap beraktivitas sedang dan tidak dipengaruhi oleh cuaca dan debu. Os tidur
diganjal 1 bantal. Terbangun tengah malam karena sesak (-). Nyeri dada (-), nyeri kepala (-).
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Jumat kemaren tgl 06/11/20 os baru
pulang ranap di rsud sejiran setason. Besok os dijadwalkan untuk HD.
RPT : riw. DM(-), Riw. HT (+),riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-), riw. Asam urat tinggi (+)
RPO : amlodipine dan candesartan
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 150/100
HR : 85x/i
RR :20x/i
Temp : 37
SpO2 : 96%
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris, Sp:vesikuler (+/+), St: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Ekstremitas : Akral hangat (+), CRT < 3s, edema (-/-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 9,2/25/8.300/232.000
GDS : 102mg/dl
Dx : Obs. Vomitus ec CKD on HD + Anemia ringan (9,2)
Penatalaksanaan :
-Rehidrasi Nacl 0,9% 200cc
-inj.Ondansetron 8mg 2x1 iv
-inj. Omeprazole 40mg 2x1 iv
-Kalk 1x1 po
-amlodipine 10mg 1x1 po
-candesartan 8mg 1x1 tab po
Jadwal HD besok
infus
102
12-11-2020
Tn. Lie Tet Khi; 51thn ; 85kg ;165cm ; no reg 00045450
Os datang dengan keluhan demam hari ke-7, demam dirasakan tinggi, hilang timbul. Os
sebelumnya perawatan dirumah dengan diinfus cairan Nacl, lemas (+), nyeri perut (+), sakit
kepala (-), mual (+), muntah (-). Riwayat muntah darah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB
hitam (-), nafsu makan menurun (-). Istri os memiliki keluhan yang sama. Anak os sebelumnya
sakit DBD dan sudah sembuh.
RPT : riw. DM(-), Riw. HT (-),riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 150/90
HR : 113x/i
RR :20x/i
Temp : 36,3
SpO2 : 96%
Pemeriksaan fisik
epigastrium (+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 9,2/25/8.300/232.000
GDS : 102mg/dl
Dx : Obs. Febris H-7 ec dengue fever dd DHF
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20tpm
-paracetamol 3x1 tab po
-curcuma 3x1 tab po
infus
103
12-11-2020
Ny. Tjhin Mie Ling; 48thn ; 65kg ;157cm ; no reg 00040479
Os datang dengan keluhan demam hari ke-7, demam dirasakan tinggi, hilang timbul. Os
sebelumnya perawatan dirumah dengan diinfus cairan Nacl, saat ini os mengeluh nyeri kepala
(+), mual (+), muntah (+) 1x isi makanan dan lendir. Penurunan nafsu makan (+), lemas (+), dan
nyeri ulu hati (+). Riwayat mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-), BAK tidak ada keluhan.
Suami os memiliki keluhan yang sama. Anak os sebelumnya sakit DBD dan sudah sembuh.
RPO : paracetamol
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 100/70
HR : 100x/i
RR :20x/i
Temp : 36,7
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
epigastrium (+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,8/34/5.600/105.000
GDS : 126mg/dl
Dx : Obs. Febris H-7 ec dengue fever dd DHF
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20tpm
-paracetamol 3x1 tab po
-curcuma 3x1 tab po
infus
104
12-11-2020
An. Ramadhan Bn Uniar; 21thn ; 68kg ;168cm ; no reg 00061612
Os datang dibawa oleh orang sekitar karena kecelakaan. Os mengatakan sedang
mengendarai motor dengan kecepatan kencang. Kemudian os hendak berbelok dan menabrak
mobil. Os terhempas dari motor dan terjatuh dengan posisi tangan kiri dibawah tubuh bagian
sisi kiri. Tangan kiri lecet (+). Kepala terbentur (-), pingsan (-), muntah (-), nyeri kepala (-).
RPT : -
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 120/80
HR : 84x/i
RR :20x/i
Temp : 36,8
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor, RC (+/+),jejas (-)
Thorax : Simetris, Sp:vesikuler (+/+), St: ronkhi (-/-), wheezing (-/-), jejas (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+), CRT < 3s, edema (-/-),
Status lokalisata :
Vulnus laceratum regio digital v manus sinistra, ukuran ± 5cm x 1,5cm, dasar tulang dan otot
-
Dx : vulnus laceratum o/t digiti V manus sinistra
Penatalaksanaan :
-guyur Nacl 0,9% 1 kolf pada VL
-Hecting
-asam mefenamat 3x500mg po
-cefadroxil 3x500mg po
-vit. B comp 2x1 tab po
-rawat jalan
Hecting,wound toilet
105
13-11-2020
Ny. Saloma; 35thn ; 65kg ;155cm ; no reg 00084914
Os merupakan pasien rujukan dari PKM tempilang dengan diagnosa obs febris H-3 +
SIRS. 2 hari SMRS os demam tiba-tiba, muncul pada sore hari, demam tinggi dan menggigil.
Berkeringat dingin (+). Os mengatakan sempat pingsan kemudian dibawa ke pkm dan setelah
itu os sadar kembali. Setelah diberi pengobatan demam os sempat turun, namun setelah itu
naik lagi. Mual (+), muntah (+) >5x, isi makanan dan air. Nyeri kepala (+), lemas (+). Os juga
mengeluhkan nyeri pada pinggang kiri belakang sejak ±1 minggu SMRS, nyeri seperti berdenyut.
BAB tidak ada keluhan, BAK dalam batas normal. Riw. Kencing berpasir (-), riw. Kencing
berdarah (-), riw. Keputihan (-), riw. Batuk dan pilek(-), nyeri tenggorok (-)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 100/70
HR : 105x/i
RR :20x/i
Temp : 37,8
SpO2 : 97%
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor, RC (+/+),jejas (-)
Thorax : Simetris, Sp:vesikuler (+/+), St: ronkhi (-/-), wheezing (-/-), jejas (-)
epigastrium (+). Nyeri ketok CVA kiri (+), kanan (-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 10,9/33/26.900/230.000
GDS : 125mg/dl
Urine rutin: leukosit esterase (+)
Test malaria dan NS-1 (di PKM) : (-)
Dx : obs febris H-3 ec susp. pyelonefritis
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20tpm
-antasida syr 3x1cth
-PCT 3x500mg po
-Inj. Ranitidine 2x1 amp iv
106
13-11-2020
Ny. Suharni; 61thn ; 56kg ;155cm ; no reg 000
Os merupakan pasien rujukan dari RSBT muntok dengan diagnosa perese nervus 7
sentral ec. Susp stroke iskemik + HT emergency + DM tipe 2. Os mengatakan bicara pelo dan
mulut merot sejak tadi pagi, awalnya pasien merasa lemas saat mau beristirahat, lemas
dirasakan pada kedua kaki. Keluhan mual dan muntah disangkal. Sakit kepala (-), demam (-). Os
mengaku memiliki riwayat sakit darah tinggi dan sakit gula namun tidak minum obat lagi 1
tahun ini. Keluarga mengatakan, kemarin sore os sempat terjatuh lemas ke sisi kiri. Riw. Nyeri
dada (+) sesekali, nyeri seperti tertusuk-tusuk. Sesak nafas (-)
RPT : riw. DM(+) 2 tahun, Riw. HT (+) 3 tahun,riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (+), 3 tahun yg lalu
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 140/100
HR : 81x/i
RR :20x/i
Temp : 37
SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik
Wajah : kerutan dahi sebelah kiri (-), sudut mulut tertarik ke kanan, terjatuh ke kiri
Thorax : Simetris, Sp:vesikuler(+/+), St: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi (-), soepel, BU(+) Normal, hepar dan lien tidak teraba besar
Kekuatan motorik eks. Atas : 55555/55555, bawah : 55555/55555
R. patologis (-), R. fisiologis (+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,6/39/8.900/233.000
GDS : 235mg/dl
Dx : Parese nervus VII sentral ec susp. Stroke iskemik + HT emergency + DM tipe 2
Penatalaksanaan :
-IVFD Nacl 20tpm
-inj. Citicolin 1x500mg iv
-asam folat 1x1 po
-metformin 3x500mg po
-glimepiride 2x2mg po
-aspilet 1x1 tab po
infus
107
16-11-2020
Tn. Zulyanto; 25thn ; 75kg ;170cm ; no reg 00053853
Os datang dengan keluhan nyeri pinggang yang dirasakan menjalar hingga ke bokong
dan paha belakang. Hal ini dirasakan os ±sejak 1 tahun ini dan memberat 1 bulan ini. nyeri
dirasakan menetap seperti ditusuk-tusuk. Nyeri muncul tiba-tiba saat bangun pagi. Os bekerja
sering angkat berat. Riw. Kencing berpasir (-), riw. Kencing berdarah (-), riw. Anyang-anyangan
(-). Sebelumnya os pernah berobat namun keluhan muncul kembali. Mual (+), muntah (-).
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 140/90
HR : 89x/i
RR :20x/i
Temp : 36,9
SpO2 : 96%
Pemeriksaan fisik
Test lasegue (+/+)
Ketok CVA (-/-)
-
Dx : Low back pain
Penatalaksanaan :
-inj. Diazepam 1 amp iv
-mecobalamin 2x500mg po
-gabapentin 1x100mg po
-eperison 2x50mg po
-antasida syr 3x1 cth po
-rawat jalan (saran ke poli saraf)
108
16-11-2020
Tn. Wanda; 36thn ; 60kg ;156cm ; no reg 000007169
Os datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak ±1 bulan ini. sesak dirasakan
hilang timbul. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca , debu maupun posisi. Demam (-), mual (+),
nyeri ulu hati (+). Batuk (+), sudah sejak ±1 bulan ini, sesekali, dahak (+), putih kental. Os juga
mengeluh sulit tidur. Berkeringat tengah malam tanpa didahului aktvitas (-). Penurunan BB (-),
diare (-). Os perokok aktif 2 bungkus/hari.
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 110/80
HR : 91x/i
RR :30x/i
Temp : 36,4
SpO2 : 92%
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris fusiformis, retraksi sela iga (+/+) Sp:vesikuler(+/+)lemah, St: ronkhi (-/+),
wheezing (-/-)
epigastrium (+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,5/38/9.280/281.000
GDS : 121mg/dl
Ur/Cr : 26/0,7
Na/K/Cl : 141/4,2/106
Hasil foto thorax : gambaran mengarah ke Tb milier + effusi pleura kiri
Rapid test : non reaktif
Dx : obs. Dyspnoe dd CAP + TB milier + efusi pleura sinistra
Penatalaksanaan :
-observasi 2 jam
-diet TKTP biasa
-IVFD asering 20 tpm
-nebulizer combivent 2x 1 resp
-inj. Bactesyn 2x1 gr iv
-vitamin B6 2x1 tab po
-test gene expert
-usul swab
Infus
109
16-11-2020
Ny. Rospini; 55thn ; 50kg ;153cm ; no reg 00018019
Os merupakan pasien rujukan dari PKM jebus dengan diagnosa hipoglikemia + TB paru
on terapi + hipertensi. Os datang dibawa oleh keluarga ke PKM karena lemas. 2 hari yang lalu
os mual dan muntah 1x, isi makanan. Os tidak selera makan, hanya makan sedikit. Saat di pkm
GDS os 54mg/dl. Menurut keluarga os tetap meminum obat gulanya. Os sedang menjalani
terapi TB 1 minggu ini. batuk (+), berdahak (+) warna putih kekuningan, kental. Keringat malam
hari tanpa didahului aktivitas (+), sesak nafas (+), sesak tidak dipengaruhi oleh debu dan cuaca.
Kencing berwarna merah (+). BAB tidak ada keluhan.
RPT : riw. DM(+), Riw. HT (+),riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO : metformin, captopril, 4FDC
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 160/110
HR : 115x/i
RR :22x/i
Temp : 37,1
SpO2 : 97%
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris fusiformis, Sp:vesikuler(+/+)lemah, St: ronkhi (+/-), wheezing (-/-)
epigastrium (-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,0/30/21.100/555.000
GDS : 119mg/dl
SGOT/SGPT : 68/45
Na/K/Cl : 119/3,0/87
Dx : obs. Dyspnoe ec dd Bronchopneumonia dd TB paru on therapy + DM tipe 2 + HT stg II +

elektrolit imbalance + bakteremia
Penatalaksanaan :
-diet TKTP biasa
-4 FDC 1x3 tab
-ambroxol 3x1 tab po
-captopril 1x25mg po
-curcuma 2x1 tab po
-KSR 2x1 tab po
-foto thorax
kateter
110
17-11-2020
Tn. Sahir; 71thn ; 45kg ;165cm ; no reg 000100712
Os datang dengan keluhan luka robek pada jari kelingking kaki kiri. Hal ini dialami ± 10
menit yang lalu, pasien ditabrak motor lalu jatuh. Luka robek pada jari kelingking kaki (+), darah
(+), riw. Pingsan (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-). Kepala terbentur (-)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 190/110
HR : 92x/i
RR :20x/i
Temp : 37
SpO2 : 97%
Pemeriksaan fisik
Kepala : konj anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor, RC (+/+), jejas (-)
Thorax : Simetris fusiformis, Sp:vesikuler(+/+)l, St: ronkhi (-/-), wheezing (-/-),jejas(-)
epigastrium (-)
Status lokalisata :
Luka robek pada kaki jari 4 uk ±4x0,5cm, darah (+), dasar tulang (+)
Jari 5 uk ±4x0,5cm, darah (+), dasar kulit
Deformitas (+), krepitasi (+), nyeri (+)
-
Dx : open fracture digiti 4 pedis sinistra + closed fracture digiti 5 pedis sinistra
Penatalaksanaan :
-wound toilet
-repair luka + debridement di ok
-pasien menolak repair di ok
-hecting
-tetagam 1 amp im
-amoxicilin 3x500mg
-metronidazole 3x500mg
-vit. C 2x50mg
-asam mefenamat 3x500 mg k/p nyeri
Hecting, wound toilet
111
17-11-2020
Ny.Jubaeti; 41thn ; 58kg ;150cm ; no reg 00034854
Os datang dengan membawa surat dari dr.Wesley,sp.OG dengan missed abortion. Os
mengatakan keluar flek-flek(+), merah kecoklatan. 5 bulan yang lalu os juga mengatakan sering
keluar flek-flek. Keluar gumpalan darah (-), lendir (-), air-air (-). Gerakan janin (-). Os mengaku
hamil anak ke-3 dan belum pernah keguguran. Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-).
R/menstruasi :
Menarche : 15 thn
HPHT : 21-3-2020
TP : 28-12-2020
Menikah : 16 thn
R/ kontrasepsi : Kb suntik 3 bulan (selama 10 thn)
R/persalinan :
P1 : 1989,dirumah,normal,aterm,bidan,3300gr,perempuan,hidup
P2 : 2012,dirumah,normal,aterm,bidan,3200gr,perempuan,hidup
P3 : hamil ini
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 120/80
HR :81x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,7
SpO2 97%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen :status obstetri
Anourogenital : dbn
Status obgyn :
Ballotement (-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,1/38/9.860/241.000
GDS : 92mg/dl
Dx : missed abortion
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 tpm
-rencana kuretase 18/11/2020
infus
112
18-11-2020
Ny.Rika Rahim; 33thn ; 53kg ;150cm ; no reg 00042959
Os merupakan pasien rujukan dari PKM simpang teritip dengan diagnosa anemia berat
(5,7) + P5A0 pp spontan. Os mengeluh pusing (+). Lemas (-), mules-mules (+), mual (-), muntah
(-). Os mengatakan belum ganti pembalut sejak pagi tadi. Keluar darah ±150cc
Menarche: 11 thn
Menikah : 14 thn
R/kontrasepsi : kb suntik 3 bulan (selama 3 tahun)
R/persalinan:
P1 : 2003,rumah, aterm,spontan,dukun,perempuan,bb tdk ingat,hidup,sehat
P3 : 2011,rumah, aterm,spontan,dukun,laki-laki,bb tdk ingat,hidup,sehat
P5 : 2020,PKM simter, aterm,spontan,bidan,laki-laki,3500,hidup,sehat
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 140/90
HR :84x/i
RR : 24x/i
Temp : 36,6
SpO2 97%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Kepala : normocephali, CA (+/+), SI (-/-)
Leher : dbn
Abdomen :status obstetri
Anourogenital : dbn
Status obgyn :
TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi : baik, konsistensi: bulat keras
Hb/Ht/Leu/Plt : 5,7/19/22.000/266.000
GDS : 123mg/dl
Dx : Anemia berat (5,7) + P5A0 pp spontan 1 hari
Penatalaksanaan :
-O2 via nasal canule 3lpm
-IVFD RL 20 tpm
-transfusi WB 4 kolf, 1 per hari
-drip oksitosin 2 amp 20 tetes
-misoprostol 3 tab/rektal (ekstra)
-inj. Meropenem 2x1gr
-maltiron plus 3x1tab po
Infus,kateter
113
18-11-2020
An. Biska Aulia Husna; 7thn ; 16kg ;112cm ; no reg 00063588
Os merupakan pasien rujukan dari PKM simpang teritip dengan kejang. Ibu os
mengatakan awalnya os kejang tiba-tiba pada pukul 11.00 wib. Kejang kelonjotan, kemudian os
dibawa ke PKM, kejang menetap, >15 menit. Kemudian os kejang 2x >30 menit di IGD PKM
sampai diberi obat 1x stesolid 5mg (supp) + 2x bolus diazepam 5mg (iv) yang terakhir pkl 13.40
wib.
RPT : Terakhir os kejang 1 bulan yang lalu serupa keluhan sekarang. Hanya 1 x serangan.
RPO : pengobatan dengan asam valproate selama 2 tahun.
Riwayat alergi (-)
Vital sign
Kesadaran : apatis
TD : 100/70
HR : 126x/i
RR :25x/i
Temp : 37,4
SpO2 : 99% + nasal canule 2 lpm
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris fusiformis, Sp:vesikuler(+/+)l, St: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
epigastrium (-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,5/35/18.300/384.000
GDS : 118mg/dl
Na/K/Cl : 147/4,4/108
Hasil EEG 08/11/2018 : tampak hipofungsi umum ringan. Tampak gelombang epileptiform di
sentral kanan
Dx : observasi seizure dd KDK dd epilepsy dd susp ensefalitis
Penatalaksanaan :
-observasi 2 jam
-IVFD RL 15tpm
-Drip PCT 180mg iv
-inj. Ceftriaxone 2x500 mg iv
-PCT oral 3x1,5 cth po : jika sudah sadar penuh
-inj. Diazepam 8mg iv k/p bolus pelan. Bisa berhenti bolus jika kejang sudah berhenti
-piracetam syr 3x2,5 ml po
-puasa sampai pasien sadar penuh
114
20-11-2020
Tn. Awaludin; 22thn ; 70kg ;167cm ; no reg 000028298
Os datang dengan keluhan nyeri perut yang dialami sejak ± 6 jam yang lalu. Nyeri
dirasakan berlangsung menetap dan terasa perih di ulu hati (+). Keluhan mual (+), muntah (-).
Diare (+)cair 2x berisi ampas (+), darah (-), lendir (-), demam (-). Sebelumnya os belum pernah
memiliki keluhan yang sama. Buang air kecil dalam batas normal.
RPT : -
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 140/90
HR : 80x/i
RR :20x/i
Temp : 36,5
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
epigastrium (+)
-
Dx : abdominal pain dd dyspepsia dd GEA
Penatalaksanaan :
-observasi 1 jam
-inj. Scopamin 1 amp iv
-domperidone 2x10mg po
-cefadroxil 2x500 mg po
-lansoprazole 1x30mg po
-Rawat jalan
115
20-11-2020
Ny. Hartini; 73thn ; 50kg ;152cm ; no reg 00066016
Os datang dengan keluhan nyeri perut yang dialami sejak ± 12 jam dan berlangsung
menetap. Keluhan tidak berkurang saat makan atau istirahat. Keluhan mual dan muntah (+) tiap
makan. Pasien hanya makan bubur selama keluhan muncul. Pasien mengeluh nyeri perut
seperti tertusuk-tusuk. Demam (-), diare (-). Os belum ada buang air besar karena hanya makan
sedikit-sedikit. Buang air kecil tidak ada keluhan.
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (-), Riw. Sakit jantung (-), riw. Asma (-). Riwayat sakit tumor colon, os
lupa tahun berapa.
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 170/90
HR : 60x/i
RR :22x/i
Temp : 36,5
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
epigastrium (+)
-
Dx : abdominal pain dd dyspepsia
Penatalaksanaan :
-observasi 1 jam
-sucralfat syr 2x1cth po
-PCT 3x500mg po
-rawat jalan
116
20-11-2020
Ny.Ana BT Umar; 33thn ; 76kg ;156cm ; no reg 00008551
Os merupakan pasien rujukan dari PKM muntok dengan G3P2A0 hamil 37 minggu JTH
preskep kala I fase aktif + PEB. Os mengatakan mules-mules pada pukul 02.00 wib. Keluar air-air
(+) warna jenih pkl 03.00 wib. Keluar darah (+), lendir (+). Gerakan janin aktif (+). Os mengaku
hamil anak ke-3 dan belum pernah keguguran. Pandangan kabur (-), sakit kepala (-), nyeri ulu
hati (-),mual (-), muntah (-).
R/menstruasi :
Menarche : 13 thn
HPHT : ?-3-2020
TP : ?-11-2020
Menikah : 15 thn
R/ kontrasepsi : kb suntik 3 bulan
R/persalinan :
P1 : 2009,Rumah,aterm,spontan,dukun,laki-laki,2700gr,hidup
P2 : 2013,Rumah,aterm,spontan,dukun,perempuan,2700gr,hidup
P3 : hamil ini
RPO : tatalaksana di PKM : nifedipine 10mg po, MgSo4 40% 4gr bolus, Drip RL+Mgso4 40% 6gr
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 140/90
HR :100x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,6
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : asimetris
Anourogenital : dbn
Status obgyn :
L3 : preskep
L4 : 3/5
VT : bukaan 4-5cm, portio tebal lunak, ket (+),kepala H II+
HIS : 4x10’x35’’
TBJ : 3100 gr
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,9/35/12.700/324.000
GDS : 98mg/dl
Urine rutin : dbn
Rapid test sars cov antibody : (-)
Dx : G3P2A0 gest ±37mgg JTH preskep inpartu kala I fase aktif dengan PEB
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 tpm + oksitosin 1 amp
-misoprostol 3 tab per rektal
-pimpin persalinan
-as.mefenamat 3x1 tab po
-tab fe 2x1 tab po
Partus normal, hecting
117
24-11-2020
Tn. Mukti Ali; 61thn ; 78kg ;176cm ; no reg 00031820
Os datang dengan keluhan demam yang dialami sejak 1 hari SMRS. Demam muncul tiba-
tiba pada pagi hari. Demam dirasakan tinggi. Turun dengan obat parasetamol kemudian demam
naik lagi, demam diikuti menggigil (+), keringat dingin (+), sakit kepala (+) dan mulut terasa
pahit sehingga os tidak selera makan. Mual (-), muntah (-), Buang air besar dan buang air kecil
tidak ada keluhan.
RPT : riw. DM(-), Riw. HT (-),riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-), riw. Sakit OA (+), riw. Sakit
malaria (+) tahun 1992
RPO : parasetamol
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 140/90
HR : 90x/i
RR :22x/i
Temp : 36,4
SpO2 : 95%
Pemeriksaan fisik
Hb/Ht/Leu/Plt : 14,4/40/14.100/204.000
GDS : 111mg/dl
Malaria : negative
Dengue NS-1: non reaktif
Dx : obs. Febris H-2 dd demam dengue dd malaria
Penatalaksanaan :
-Parasetamol 3x500mg po
-Cefadroxil 2x500mg po
-vit. C 2x1 tab po
-vit. B comp 2x1 tab po
-rawat jalan
118
24-11-2020
Ny. Azizah; 73thn ; 65kg ;155cm ; no reg 00006938
Os merupakan pasien rujukan dari PKM kepala dengan diagnosa penkes ec?? +
trombositopenia + riwayat HT tidak terkontrol. Keluarga os mengatakan os lemas (+) sejak 2
hari SMRS, tidak bisa bicara (+). Sejak ± 1 minggu tetapi bisa merespon. Demam (-), pusing (-),
mual dan muntah (-), Buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal. Keluarga os
mengatakan sebelumnya os pernah jatuh 1 bulan yang lalu.
RPT : riw. DM(-), Riw. HT (+) tidak terkontrol,riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-), riw. Stroke(-)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
Kesadaran : somnolen
GCS : E4M5Vafasia
TD : 170/100
HR : 101x/i
RR :25x/i
Temp : 36,4
SpO2 : 90% + NRM 8L : 98%
Pemeriksaan fisik
Abdomen : Distensi (-), soepel, BU(+) Normal, hepar dan lien tidak teraba besar. Nyeri tekan (+)
region lumbal kanan
Rangsang meningeal (-)
Reflex patologis (-)
Reflex fisiologis (+)
Kekuatan motorik eks atas : 55555/55555, eks bawah : sulit dinilai
Hb/Ht/Leu/Plt : 17,9/54/11.400/13.000
GDS : 132mg/dl
Rapid test sars cov2 antibody : non reaktif
Na/K/Cl : 142/3,2/101
Dx : DHF + HT emergency + afasia
Penatalaksanaan :
-IVFD 2 line (RL 20 tpm dan RL + neurobion)
-Terpasang kateter
-terpasang NGT
-tranfusi trombosit 8 kantong
-KSR 2x1 tab po
-captopril 3x12,5mg po
-dehaf 4x1 po
-inj. Moxifloxacin 1x400mg iv
Perawatan ICU
119
3/9
Ny. Irma Virginita; 32 thn ; 66kg ; 145cm ; no reg 095339
Pasien datang dengan rujukan, ibu G3P2A1 hamil cukup bulan dengan gawat janin, keluar
air-air sejak 5 hari yang lalu, mulas (+), perdarahan dari jalan lahir (-), pucat (+)
Menikah : 17 tahun
Menarke : 12 tahun, teratur , 3 hari, nyeri(+)
Riwayat KB : -
HPHT : 20/12/2019
Riwayat persalinan :
P1 : 2012; lakilaki; aterm; normal; bidan; 3000 gr; sehat
P2 : 2016, keguguran
P3 : 2017; lakilaki; aterm; normal; dokter; 2800 gr; sehat
P4 : 2018; lakilaki; aterm; normal; bidan; 2900 gr; sehat
P5: hamil ini
RPT: -
RPO: -
Vital sign
gcs: E4V5M6
TD: 110/70mmHg
Nadi: 96x/i
RR: 20x/i
T: 36,6C
Pemfis
Mata : conjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Thorax :
SF: kanan=kiri
perkusi : sonor
suara pernafasan: vesikuler
suara tambahan: rh (-/-) wh(-)
Abdomen: distensi(-), soepel, BU(+) N
Hepar, lien dan ren tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT <3 detik, oedem (+)
L1:TFU 4 jari dibawah pusat
L2:-
L3-
L4: -

Hb/ht/leuk/trombosit: 13,7/40/10100/323000
Gds:68mg/dl

Dx: G5P3A1 hamil 10-11mgg+Blighted ovum
Post kuretase
Terapi
- IVFD RL 20tpm
-as.mefenamat 3x1 tab po
-tablet fe 2x1 tab po
120
Ny. Ayu anisah, p, 27 thn (052151) 6/9 Bb:69kg, Tb: 150cm
S: Nyeri luka operasi, mual(-), muntah(-), demam(-).
Sebelumnya Os datang ke IGD dengan pengantar dr. Wesley, Sp.OG dengan dx G2P1A0 gestasi
aterm dengan riw. SC1x. His(-), keluar air-air (-), sakit tenggorokan (-), sesak (-), demam
(-).Riwayat penyakit lain disangkal.
Menarke : 13 tahun, teratur , lama 7 hari, siklus 30 hari
Menikah: 2018 tahun
Riwayat KB : -
HPHT : lupa
Riwayat persalinan :
P1 : 2019; laki-laki; aterm; sc a/i kala 1 memanjang; dokter; 3600 gr; sehat
P2: hamil ini

RPT:-
RPO:-

Vital sign
TD : 160/100mmHg
HR : 86 x/i
RR : 20 x/i
temp : 36,7 C

Pemfis
Mata : conjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax :
SF: kanan=kiri
perkusi : sonor
suara tambahan: rh (-) wh (-)
Abdomen: soepel, BU:+
Ekstremitas: akral hangat, CRT <3 detik
P/
dx/ P3A0 post SC a/i post SC 1x
th:
IVFD RL 20 gtt/i
Asam mefenamat 3x500mg tab po
Cefadroxil 2x500mg tab po
Fe 2x1 tab po
121
Tn. Idrus, L, 80 th 14/9 (009366) kg, cm
S: nyeri dada seperti tertusuk sesekali
Os mengeluhkan sesak ±1 bulan SMRS. Sesak terutama dirasakan saat beraktivitas, berkurang
jika beristirahat. Sebelumnya 1 minggu yang lalu os berobat ke praktel dokter umum dan telah
diberikan obat-obatan. Dua hari SMRS sesak semakin bertambah namun os masih bisa berjalan
ke kamar mandi. Lima jam yang lalu os merasakan sangat sesak dan tidak bisa berjalan ke kamar
mandi. Demam, mual, muntah, nyeri dada dan batuk disangkal, Riwayat penyakit lain disangkal.
Riwayat sakit jantung dijumpai sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat merokok dijumpai 2 bungkus
rokok /hari, saat ini os baru berhenti merokok karena dirasakan sesak semakin bertambah.
Riwayat asma disangkal.

RPT : CHF + Hipertensi
RPO : Tidak jelas

Vital sign
TD : 176/100
HR : 40 x/i
RR : 18 x/i
temp : 36,5 C
SaO2: 98%

Pemfis
Thorax :
SF: kanan=kiri
perkusi : sonor
suara tambahan: rh (-) wh (+/+) ekspirasi
Abdomen: soepel, BU(+) N
Hepar, lien dan ren tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT <3 detik, oedem (+)

Hb/Ht/Leukosit/Trombosit:
dx/ Dispnue ec PPOK + CHF+ Bradikardi ec AV Blok derajat II+ VES

O2 10 lpm via NRM
IVFD RL 10 tpm
IVFD RL + Drip aminofilin ½ fl Nebulized Combivent + flixotide 3x1
Inj. Levofloxacin 1x500mg
Inj. Furosemide 3x1/2 amp
Spironolakton 3x25mg
Salbutamol 3x2mg
Nebul jika sesak
122
Ny Ferawati, P, 41 th 14/9 (033160) 14/9, 58kg, 160cm
S: Nyeri dada sesekali, awalnya Os mengeluhkan sesak sejak 1 bulan terakhir, sesak dipengaruhi
oleh posisi. Sesak dirasakan memberat saat pasien berjalan. Mual dijumpai, muntah, demam dan
lemas disangkal. Nyeri dada dijumpai sesekali, biasanya nyeri dada berkurang saat beristirahat.
Riwayat penyakit darah tinggi dan sakit gula dijumpai sejak 5 tahun yang lalu, os mengaku rutin
minum obat. Riwayat penyakit lain disangkal.
RPT : -
RPO : -

Vital sign
TD : 130/80
HR : 104 x/i
RR : 20 x/i
temp : 36,8 C

Pemfis
Thorax :
SF: kanan=kiri
perkusi : sonor
suara tambahan: rh (-) wh (-)
Abdomen: soepel, BU(+) N
Hepar , lien, dan ren tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT <3 detik, oedem (-), ikterik (-)

Hb/Ht/Leukosit/Trombosit: 12,3/36/8700/252000
Na/k/cl: 129/3,3/106
foto thorax: kesan kardiomegali, pneumonia paru bilateral
dx/ obs dyspnea + STEMI Anterior
th:
O2 3lpm via n.c
IVFD RL 10gtt/i
Inj. Furosemide 3x1 amp iv
Spironolakton 3x25mg po
Aspilet 1x80mg
CPG 1X75mg
Candesartan 1x16mg
Inj prosogan 2x1
Sucralfat syr 3x1 cth
Alprazolam 1x0,2mg
ISDN 3x5mg
Atorvastatin 1x20mg
Digoxin 2x0,25mg tab po
123
Tn. Husin ,l, 70 tahun (072554), 18/11, 60kg, 155cm
S: pasien penurunan kesadaran dgn riwayat sesak dalam 2 hari ini, sesak terus
menerus. Batuk (+) namun tidak keluar dahak. Pasien sebelumnya pernah
mengeluhkan nyeri dada saat sesak. Demam(+) 2 hari ini. BAK dan BAB dalam batas
normal. Penurunan nafsu makan (+). Riwayat sakit seperti ini sebelumnya dijumpai
thn 2005,
Pasien merupakan rujukan PKM Kelapa dgn dx: obs. Dyspnue ec MCI + Asma +
hipoglikemia berat

Riw. HT (+), asma
RPO: amlodipin , bisoprolol, isdn
O:
GCS: E3M5V1 GCS 9
TD: 100/60mmHG
HR:98 x/i
RR: 26x/i
T: 36,9
Sa02: 55% dgn sungkup ->98% dgn NRM 15L
Kepala: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Thorak: SP: vesikuler, ST: ronki kasar (+/+) ,wheezing(+/+) retraksi :-
Abdomen: soepel, BU(+)
h/l/r tidak teraba
Ekstremitas : akral dingin, CRT <3 detik, edema(-)

Lateralisasi tidak ada
Hb/ht/leu/trombosit: 15,2/46/11000/227000
Na/k/cl: 141/4,2/141
Gds:46
Ur/cr:98/1,3
Kolesterol total:157

A: Penurunan kesadaran ec. Metabolik + Dyspnue ec MCI + Asma + Hipoglikemia
berat + AKI dd CKD
P:
Th:
Double IVFD RL 10tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Inj. Omeprazole 2x40mg
Bolus D40% 3 flacon
As. Folat 2x1 tab
Kalk 1x1 tab
Konsul Sp.PD & Sp.S
124
Ny. Darti , p, 60 tahun
Dengan diagnosa:
Kaki diabetikum + DM tipe 2
S: pasien mengeluhkan luka pada kakinya nyeri sejak 3 hari ini, awalnya kaki pasien
terbentur lalu diurut tradisional 1minggu yg lalu, lalu semakin lama kaki mulai
membengkak dan nyeri berdenyut. Hari ini lukanya pecah dan keluar darah. Demam
(+) 3 hari ini, pusing(+), mual(+), muntah (-). BAK dan BAB dalam batas normal
Riw. DM (+) 15 thn terakhir dan minum obat tidak teratur
O:
ABC clear

TD: 110/70mmHG
HR:78 x/i
RR: 20x/i
T: 36,8
SaO2: 99%
A B C clear

Kepala: konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Thorak: SP: vesikuler, ST: ronki (-/-) ,wheezing(-/-) retraksi :-
Abdomen: soepel, BU(+), jejas (-)
h/l/r tidak teraba
Ekstremitas :
Bawah:
SL:
Luka pada pedis dextra uk 6x15cm dasar kulit, pus(+), darah(+), bau(+)

Terapi :
IVFD RL 20tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1gr iv
Inj. Metronidazole 3x500mg
Inj. Omz 1x40mg
Inj. Ondansetron 4mg K/P
Metformin 3x500mg
Glimepiride 2x1 tab
Inj. Ketorolac 3x30mg iv
Foto klinis terlampir
Rontgen menyusul
125
20-11-2020
An. Bagas Barokah; 17thn ; 60kg ;159cm ; no reg 00013794
Os datang dibawa oleh teman-temannya setelah kecelakaan motor. Os mengatakan
terjatuh dari motor setelah menabrak anjing dijalan. Kecelakaan terjadi ±15 menit yang lalu. Os
terjatuh dengan posisi tangan kiri menyentuh aspal kemudian terseret mengenai bahu kiri dan
kaki kiri. Kepala terbentur (-), sakit kepala(-), muntah (-), pingsan (-), kejang (-).
RPT : -
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 150/90
HR : 108x/i
RR :22x/i
Temp : 36,3
SpO2 : 96%
Pemeriksaan fisik
Abdomen : Distensi (-), soepel, BU(+) Normal, hepar dan lien tidak teraba besar. Jejas (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3s, edema (-/-), Babinski (-/-)
Status lokalisata:
Wajah: luka robek pada regio mandibula, uk±4x1,5cm
Thorax:tampak jejas(+),kemerahan
Bahu: luka lecet
Tangan kiri: luka robek pada jari kelingking, uk±5x1,5cm,dasar tulang
Kaki kiri: luka robek digiti v, uk±1x1cm
-
Hasil Ro Thorax AP: Tidak tampak kelainan
Ro mandibular: Tidak tampak kelainan
Ro manus sinistra: Deformitas (+)
Dx : CKR + VL submentalis + Susp. Closed fracture digiti v manus sinistra + skin loss + multiple VE
Penatalaksanaan :
-Perawatan luka tanpa jahit pada VE
-Perawatan luka dengan jahit pada VL
-inj. Ketorolac 3x1 amp iv
Hecting,wound toilet
Tampak ulkus pada ibu jari kaki kiri yang meluas ke dorsum pedis, pus (+), dolor (+), edema

(+), hiperemis(+), gangrene (-), kotor (+), pulsasi a. dorsalis pedis (+)
126
26-10-2020
Ny.Yuni Asih; 32thn ; 63kg ;154cm ; no reg 00085408
Os datang ke igd dengan membawa surat pengantar dari dr.Mamorarika,sp.OG dengan
diagnose G4P3A0 gest aterm + obs. Fetal distress. Keluhan mules-mules mau melahirkan (+)
sejak pukul 17.00wib, keluar darah (-) dan lendir (-), keluar air-air dari jalan lahir (-), gerakan
janin masih dirasakan (+), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-),mual(-),muntah(-),nyeri
kepala(-). Os mengaku hamil anak keempat dan belum pernah keguguran sebelumnya. Riwayat
HbsAg/Hiv/sifilis (-/-/-)
R/menstruasi :
Menarche : 13 thn
HPHT : ?-01-2020
TP : ?-10-2020
Menikah : 21 thn
R/ kontrasepsi : pil KB perbulan
R/persalinan :
P1 : 2010,perempuan,2900gr,RSUD,spontan
P3 : 2015,perempuan,2700gr,PKM,spontan
P4 : Hamil ini
RPO : tatalaksana di PKM : nifedipine 10mg po, MgSo4 40% 4gr bolus, Drip RL+Mgso4 40% 6gr
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 100/80
HR :92x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,5
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : asimetris
Anourogenital : dbn
Status obgyn :
L3 : preskep
L4 : 3/5
VT : bukaan 4-5cm, portio tebal lunak, ket (+),kepala H II
HIS : 4x15’x35’’
Hb/Ht/Leu/Plt : 9,6/29/14.200/399.000
GDS : 101mg/dl
Urine rutin : dbn
Dx : G4P3A0 gest 37-38mgg JTH preskep inpartu kala I fase aktif
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 tpm
-Partus ekspektatif pervaginam di vk ruangan
127
26-10-2020
Ny.Y; 18thn ; 60kg ;153cm ; no reg 001540
Os datang ke igd dengan membawa surat pengantar dari dr.Wesley,sp.OG dengan
diagnosa G1P0A0 gest 39-40mg dengan inpartu kala I + anemia. Keluhan mules-mules mau
melahirkan (+), keluar darah (+) dan lendir (+), keluar air-air dari jalan lahir (-), gerakan janin
masih dirasakan (+), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-),mual(-),muntah(-),nyeri kepala(-). Os
mengaku hamil anak pertama dan belum pernah keguguran sebelumnya. Riwayat
R/menstruasi :
Menarche : 13 thn
HPHT : 22-01-2020
TP : 29-10-2020
Menikah : 18 thn
R/ kontrasepsi : -
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 120/80
HR :82x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,5
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : asimetris
Anourogenital : dbn
Status obgyn :
L1 : TFU 3 jari bawah proc. Xipoideus, bokong, mcd: 27 cm
L3 : preskep
L4 : 4/5
VT : bukaan 3-4cm, portio tebal lunak, ket (+),kepala H II
HIS : 4x15’x35’’
Hb/Ht/Leu/Plt : 6,7/20/15.000/217.000
GDS : 116mg/dl
Urine rutin : dbn
Dx : G1P0A0 gest 39-40mgg JTH preskep inpartu kala I fase aktif dgn HRP + anemia sedang
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 tpm
-usaha tranfusi prc 2kolf
128
26-10-2020
Tn. Mudianto; 77thn ; 65kg ;162cm ; no reg 00052555
Os datang ke igd dengan keluhan sakit kepala yang dialami sejak 1 bulan yang lalu dan
dirasakan memberat hari ini. nyeri dirasakan hilang timbul, rasa sakit berdenyut-denyut
menyeluruh pada kepala dan menjalar ke dahi, dan terkadang menjalar sampai tengkuk. Skala
nyeri sekitar 6 dari 10. Bertambah sakit apabila melakukan aktifitas rutin dan merasa lebih baik
saat beristirahat. Sakit kepala hilang dengan diminumkan obat nyeri dari warung. Keluhan
pusing berputar (-), keringat dingin(-),mata berair(-), mual(-),muntah(-), riwayat demam(-),
kejang(-), telinga berdenging (-), mimisan (-), pandangan ganda (-), riwayat mulut merot(-),
bicara pelo(-). Buang air kecil dan buang air besar tidak ada masalah, masih dalam batas
normal.
RPT : riw. DM (-),Riw. HT (-), Riw. Sakit jantung (-), riw. Asma (-).
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 170/90
HR : 60x/i
RR :22x/i
Temp : 36,5
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris fusiformis, Sp: vesikuler(+/+), St: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
-
Dx : Cephalgia + HT stg II
Penatalaksanaan :
-observasi 1 jam
-vitamin B6 1x1 po
-Rawat jalan
129
13/11/2020
Ny. R; 31th; 156cm; 60kg; no reg 00070984
Os datang membawa pengantar dari dr. Deni, Sp.OG. Os mengeluhkan muntah >5x dalam hari
ini, mual (+). Os hamil ke3 dengan gestasi 13 minggu . Os juga mengeluhkan lemas 1 hari ini. Oa
mengaku pernah dirawat di RSUD dengan post transfusi prc. BAB dan BAK dalam batas normal.
RPT : Riw HT (), Riw DM (-), Riw sakit jantung (-), Riw asma (-)
RPO : -
RPK : -
HPHT : 16/8/2020
TTP : 22/5/2020
Riw menarche : 12 thn, lama 7 hari, siklus 30 hari, teratur
Riw pernikahan : 22 tahun
Riw KB sebelumnya : suntik 3 bulan
Riw persalinan :
1. 2011, RSUD, SC, dokter, aterm, oerempuan, meninggal
2. 2015, RSUD, SC, dokter, aterm, perempuan, 3200gr, sehat
3. Hamil ini
Vital sign
Sens : CM
TD : 90/60
HR : 86x/i
RR : 201/i
T : 37,1
SpO2 : 98%

Leher : (-) pembesaran KGB
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Paru : vesikuler (+/+), St : rh (-/-), wh (-/-)
Jantung : BJ I & II (+) reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : soepel, BU (+) N, NT (-), H/L/R : ttb
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3'', edema (-/-)
Lab (13/11/2020)
Hb/Ht/Leu/Plt : 8,1/25/6400/144.000
Diagnosis : G3P2A0 gestasi 13 minggu + HEG + dehidrasi sedang
Penatalaksanaan:
IVFD RL 30gtt/i
Advice dr. Deni, Sp.OG
Ondansetron 8mg/8jam
Asam folat 2x1 tab
Prestenol 3x1
Pro transfusi 2 kolf prc
130
26-10-2020
Ny.N; 39thn ; 65kg ;155cm ; no reg 00098552
Os datang ke igd dengan membawa surat pengantar dari dr.Fatrisia,sp.OG dengan
diagnosa G2P1A0 gest 38-39mg inpartu kala I. os mengeluh keluar darah (+) sejak 2 hari yang
lalu dan lendir (-), serta mules-mules (+), keluar air-air dari jalan lahir (-), gerakan janin masih
dirasakan (+), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-),mual(-),muntah(-),nyeri kepala(-). Os
mengaku hamil anak kedua dan belum pernah keguguran sebelumnya. Riwayat
R/menstruasi :
Menarche : 13 thn
HPHT :02-02-2020
TP : 09-11-2020
Menikah : 24 thn
R/ kontrasepsi : suntik KB/bulan selama 1 tahun, suntik KB/3bulan selama 1 tahun
R/persalinan :
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4V5M6
TD : 100/80
HR :92x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,5
SpO2 98%
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik :
Leher : dbn
Abdomen : asimetris
Anourogenital : dbn
Status obgyn :
L3 : preskep
L4 : 3/5
VT : bukaan 5cm, portio tebal lunak, ket (+),kepala H II+
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,4/33/32.200/288.000
GDS : 90mg/dl
Urine rutin : dbn
Dx : G2P1A0 gest 38-39mgg JTH preskep inpartu kala I memanjang
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 tpm
131
19-11-2020
Ny.Fitriyani; 25thn ; 60kg ;155cm ; no reg 00019587
Dx : Massive bleeding ec retained dental roots
Os datang ke IGD karena keluhan perdarahan pada gigi geraham os yang tidak berhenti-
henti setelah os mencabut gigi di klinik pada siang hari ±9 jam sebelum SMRS. Os tidak memiliki
riwayat perdarahan spontan,riwayat gangguan pembekuan darah disangkal, riwayat orangtua
memiliki gangguan pada darah disangkal. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan disangkal.
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 120/80
HR : 89x/i
RR :20x/i
Temp : 36,5
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
Status lokalisata : tampak perdarahan aktif pada lokasi post pencabutan gigi premolar.
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,8/35/12.700/300.000
PT : 11
aPTT:34
Penatalaksanaan :
-IVFD Nacl 20tpm
-Rawat luka, hentikan perdarahan dengan epinefrin 2 amp pada kassa deb
-Konsul sp.BM
-Dilakukan ekstraksi sisa gigi pada luka post pencabutan, kemudian luka di hecting dan deb
dengan kassa steril
-inj. Asam tranexamat
Rawat inap
infus
132
26-10-2020
Ny.Misa; 58thn ; 67kg ;156cm ; no reg 00060924
Dx : Anuria ec CKD on HD
infus
Os datang ke IGD karena keluhan
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 120/80
HR : 89x/i
RR :20x/i
Temp : 36,5
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
Status lokalisata : tampak perdarahan aktif pada lokasi post pencabutan gigi premolar.
Hb/Ht/Leu/Plt : 11,8/35/12.700/300.000
PT : 11
aPTT:34
Penatalaksanaan :
-IVFD Nacl 20tpm
-Rawat luka, hentikan perdarahan dengan epinefrin 2 amp pada kassa deb
-Konsul sp.BM
-Dilakukan ekstraksi sisa gigi pada luka post pencabutan, kemudian luka di hecting dan deb
dengan kassa steril
-inj. Asam tranexamat
Rawat inap
133
29-10-2020
Tn.Anushan; 56thn ; 50kg ;153cm ; no reg 00012182
Dx : Dyspepsia
Os datang ke IGD karena keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan memberat 1 hari ini.
sebelumnya os juga pernah dirawat dirsud karena keluhan yang sama. Nyeri seperti ditusuk-
tusuk pada daerah perut tengah atas dengan skala nyeri 4, nyeri terasa memberat pada saat os
terlambat makan sehingga terasa mual. Os juga mengatakan kurang selera makan dan hanya
makan sedikit saja. Mual (+), muntah (-), demam (-), mencret (-), nyeri kepala (-), batuk (-), pilek
(-). BAB dan BAK dalam batas normal tidak ada keluhan.
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 110/80
HR : 84x/i
RR :20x/i
Temp : 36,5
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
epigastrium (+)
-
Dx : Dyspepsia syndrome dd gastritis
Penatalaksanaan :
-Observasi 1 jam
-inj. Ketorolac 1 amp
-Lansoprazole 1x30mg po
-sucralfat syr 2x1cth po
Rawat jalan
134
04-11-2020
Ny. Lim Kim Moy; 67thn ; 65kg ;157cm ; no reg 00075490
Dx : LBP
Os datang ke igd dengan keluhan nyeri pinggang bawah, nyeri dirasakan menjalar dari
pangkal paha ke ujung tungkai kiri dan kanan. Nyeri petama kali dirasakan lebih kurang 3 bulan
yang lalu pada pinggang kiri menjalar sampai ke ujung kaki kiri. lebih kurang 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit, muncul keluhan yang sama pada pinggang kanan menjalar ke ujung kaki
kanan, nyeri dirasakan seperti diris-iris dan ditusuk-tusuk, skala nyeri menurut pasien adalah 6.
Nyeri dirasakan terus menerus dan sedikit berkurang dengan berbaring serta bertambah berat
jika pasien duduk dan berdiri sehingga menyebabkan pasien sulit untuk duduk dan berjalan. Os
meminum obat penghilang nyeri yang dibeli nya sendiri di warung untuk mengurangi rasa
sakitnya, namun nyeri timbul kembali. Riwayat jatuh terduduk (-). Riwayat diurut (-), riwayat
operasi (-), BAB dan BAK dalam batas normal tidak ada keluhan.
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 130/90
HR : 86x/i
RR :20x/i
Temp : 36,5
SpO2 : 96%
Pemeriksaan fisik
Test lasegue (+/+)
Test Patrick (+/+)
Test kontra Patrick (+/+)
-
Dx : Low back Pain ec susp HNP
Penatalaksanaan :
-Observasi 1 jam
-inj. Diazepam 1 amp iv
-mecobalamin 2x500mg po
-gabapentin 1x100mg po
-eperison 2x50mg po
-antasida syr 3x1 cth po
Rawat jalan (saran ke poli saraf)
134
04-11-2020
Ny. Astuti; 35thn ; 59kg ;155cm ; no reg 00015830
Os datang ke igd dengan keluhan nyeri pada ibu jari tangan kiri setelah di gigit lipan saat
berkebun ±30 menit sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus, skala nyeri 5.
Gatal (-), rasa pusing (-), mual (-), muntah (-), pingsan (-), sesak nafas (-). Riwayat alergi
makanan, debu, dan obat disangkal pasien.
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 140/80
HR : 85x/i
RR :20x/i
Temp : 37
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
Status lokalisata : regio phalanx distal digiti I manus sinistra tampak luka bekas gigitan,
kemerahan(+), edema(+), luka bersih
-
Dx : Insect bite
Penatalaksanaan :
-Observasi 1 jam
-Perawatan dan pembersihan luka
-inj. Epinefrin 1 amp iv
-inj. Diphenhydramine 1 amp iv
-Asam mefenamat 3x500mg po
-methylprednisolone 2x4mg po
-cetirizine 1x10mg po
Rawat Jalan
Wound toilet
135
05-11-2020
Ny. Kristina; 38thn ; 61kg ;157cm ; no reg 00010561
Os datang ke igd dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
nyeri ulu hati dirasakan seperti terbakar. Nyeri dirasakan menetap dan kadang berulang.
Setelah makan, perut terasa kembung dan rasa penuh, dan merasa cepat kenyang. Beberapa
hari sebelum masuk rs, os mengatakan makan pedas. Keluhan juga disertai rasa mual setiap
habis makan. Muntah (+) setiap habis makan. Sejak sakit os mengatakan nafsu makan menjadi
menurun. Pasien sering makan tidak teratur. BAK dan BAB dalam batas normal tidak ada
keluhan.
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 110/70
HR : 78x/i
RR :22x/i
Temp : 36,7
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
epigastrium (+)
-
Dx : Dyspepsia fungsional dd gastritis
Penatalaksanaan :
-Observasi 1 jam
-inj. Ondansetron 1 amp iv
-Lansoprazole 1x30mg po
-Antasida syr 3x1cth
-vitamin Bcom 2x1 tab po
-Rawat jalan
136
06-11-2020
Ny. Kaliyah; 81thn ; 60kg ;155cm ; no reg 00048013
Os datang ke IGD dengan keluhan nafas terasa sesak sejak pagi ini, sesak tidak
dipengaruhi oleh posisi tubuh, aktivitas dan cuaca. Os juga mengeluhkan batuk yang dialami
lebih dari 1 bulan yang lalu. Batuk disertai dahak(+) berwarna putih kekuningan kental. Riwayat
batuk berdarah (-). Pilek (-). Demam (+), demam dirasakan naik turun kurang lebih sejak 2
minggu yang lalu, demam tidak disertai menggigil dan berkeringat di malam hari. Demam turun
dengan obat penurun panas. Penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan disangkal. Os
belum pernah mengkonsumsi obat 6 bulan. Os mengatakan kepala terasa pusing dan badan
lemas. Mual (-), muntah(-), nyeri ulu hati(-). Os menyangkal pernah terpapar dengan orang yang
sakit tb. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal tidak ada keluhan.
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 130/90
HR : 82x/i
RR :24x/i
Temp : 37,5
SpO2 : 96%
Pemeriksaan fisik
Thorax : Simetris, Sp:vesikuler(+/+), St: ronkhi (+/-), wheezing (-/-), stem fremitus dextra > stem
fremitus sinistra
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,8/35/21.100/285.000
Foto thorax : Tampak infiltrat dibagian tengah paru kanan
Rapid test sars cov: non reaktif
Dx : Pneumonia dd TB paru
Penatalaksanaan :
-O2 via nasal canule 5 lpm
-IVFD Nacl 20tpm
-Ambroxol syr 3x1Cth
-paracetamol 3x500mg po
-IVFD ciprofloksasin 1fls/12jam
-cek gene expert
-Rawat inap
137
10-11-2020
Tn. Yodi; 30thn ; 70kg ;168cm ; no reg 00003567
Dx : Post KLL
Bedah minor (buka hecting)
138
14-10-2020
Tn. Lalu Junaidi; 44thn ; 68kg ;160cm ; no reg 00094320
Os datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan terutama sebelum makan. Nyeri
seperti tertusuk-tusuk, tembus ke belakang. Keluhan juga disertai rasa perut kembung dan
mual. Muntah dijumpai 2x berisi sisa makanan dan minuman. Muntah terjadi saat setelah
makan. Demam tidak ada, sakit kepala tidak ada, batuk tidak ada. pasien memiliki kebiasaan
makan tidak teratur, dan suka makan-makanan pedas. BAB dalam batas normal tidak pernah
riwayat bab hitam, BAK dalam batas normal. Os pernah mengalami keluhan yang sama 3 bulan
lalu.
RPO : antasida tablet
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 120/80
HR : 92x/i
RR :22x/i
Temp : 36,7
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
epigastrium (+)
-
Dx : Abdominal pain ec susp. Gastritis akut
Penatalaksanaan :
-observasi 1 jam
-domperidone 2x10mg po
-antasida syr 3x1cth
-Rawat jalan
139
17-10-2020
Ny. Sumiati. ; 56thn ; 56kg ;154cm ; no reg 00003756
Dx : Fraktur caput os femoralis sinistra
140
17-10-2020
Ny. Yang Asmarawati ; 61thn ; 62kg ;155cm ; no reg 00023120
Os datang
RPO : antasida tablet
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 120/80
HR : 92x/i
RR :22x/i
Temp : 36,7
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
epigastrium (+)
-
Dx : Abses digiti I pedis dextra
Penatalaksanaan :
Saran ke poli bedah
141
19-10-2020
Ny. Ainah ; 62thn ; 65kg ;155cm ; no reg 00057782
Os datang dengan keluhan jari telunjuk tangan kanan terputus. Jari telunjuk os terputus
karena terpotong parang yang digunakan saat bekerja di kebun sore ini ±40 menit smrs.
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 140/90
HR : 97x/i
RR :20x/i
Temp : 36,5
SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik
Status lokalisata : vulnus amputatum phalanx distal dan sebagian phalanx media digiti II manus
dextra, perdarahan aktif (+). Akral hangat pada keempat jari, sensibilitas +
-
Dx : Vulnus amputatum o/t digiti II manus dextra
Penatalaksanaan :
-IVFD Nacl 20 tpm
-inj. Asam tranexamat 500mg iv
-inj. Ketorolac 30mg iv
-inj. Ranitidine 50mg iv
Konsul ke sp.B
Pro debridement di ok
Infus
142
19-10-2020
Tn. Rinto ; 45thn ; 70kg ;160cm ; no reg 00010280
Os datang dengan keluhan nyeri hebat pada pinggang kiri. Hal ini dirasakan os tiba-tiba.
Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk, dan dirasakan terus menerus. Nyeri menjalar ke bagian
perut depan. Skala nyeri 5. Nyeri saat buang air kecil disangkal, Riwayat kencing berdarah
disangkal, riwayat kencing berpasir disangkal, demam disangkal, mual dan muntah disangkal.
Nyeri tidak menjalar ke kaki. Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit os sudah
merasa tidak enak seperti pegal pada pinggang kirinya, buang air besar dan buang air kecil
lancar. Riwayat trauma pada pinggang dan abdomen disangkal, riwayat sakit batu saluran
kemih disangkal, riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Os mengaku memiliki
kebiasaan minum minuman bersoda dan jarang minum air putih. Riwayat minum alkohol
disangkal.
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 110/80
HR : 88x/i
RR :20x/i
Temp : 36,2
SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik
Test lasegue (-/-)
Test ketok CVA (-/-)
-
Dx : Colic Abdomen ec Susp batu ureter
Penatalaksanaan :
-observasi 1 jam
-inj. Ketorolac 30mg iv
-inj. Ranitidine 50mg iv
-Ciprofloksasin 2x500mg po
Saran ke poli bedah
Rawat jalan
Kateter
143
23-11-2020
Tn. Sainatin ; 45thn ; 78kg ;165cm ; no reg 00016918
Os datang dengan keluhan nyeri pada paha kanan, hal ini dirasakan os sejak kemarin
subuh. 3 hari SMRS os sudah merasa nyeri namun belum mengganggu aktvitas. Awalnya nyeri
dirasakan dibawah betis lalu menjalar hingga ke paha belakang. Nyeri dirasakan terus menerus.
Riwayat terjatuh (-). Nyeri pada pinggang(-). Os sehari-hari bekerja sering angkat benda berat.
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 130/90
HR : 68x/i
RR :20x/i
Temp : 37
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
Test lasegue (-/-)
-
Dx : Muscle spasm
Penatalaksanaan :
-observasi 1 jam
-Eperison Hcl 2x50mg po
-Na diclofenac 2x25mg po
-Antasida syr 3x1cth po
-Gabapentin 1x100mg po
-Vit. B comp 2x1 tab po
Rawat jalan
144
23-11-2020
Tn.Sardi Samin; 64thn ; 65kg ;162cm ; no reg 00006423
Os merupakan pasien rujukan dari klinik bakti timah dengan diagnosa trauma anorektal
+ susp. Peritonitis. Os mengatakan kemarin saat berkebun os terpeleset dan terjatuh dengan
posisi bokong mengenai kayu. Os merasakan kayu menusuk anus. Kemudian os meraba anus
dengan tangan dan dijumpai bercak darah. Lalu os dibawa keluarga ke klinik. Nyeri pada anus
(-). Os mengeluh nyeri (+) pada perut bagian bawah. Mual (-), muntah(-), kentut (+). Nyeri pada
perut dirasakan saat os batuk dan mengejan.
RPT : riw. DM(+) rutin minum metformin, Riw. HT (-),riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 130/80
HR : 84x/i
RR :20x/i
Temp : 36,5
SpO2 : 95%
Pemeriksaan fisik
Abdomen : Distensi (-), soepel, BU(+) Normal, hepar dan lien tidak teraba besar. Nyeri tekan (+)
pada region iliaca sinistra & dextra dan suprapubic. Defans muscular (-), pekak hati (+)
Status lokalisata :
-rectal toucher : perianal (-) radang, massa (-), sfingter ani ketat, mukosa licin, ampula kosong,
teraba benjolan pada jam 12 (posisi sims), kenyal, permukaan rata, batas tegas, nyeri(-), mobile.
Handscoen: darah (-), lendir(-)
Hb/Ht/Leu/Plt : 12,3/36/13.300/115.000
GDS : 127mg/dl
Dx : Trauma anorectal
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 tpm
-konsul sp.B
-Ro pelvis
-cek urine rutine
145
30-10-2020
Ny.Komaria; 47thn ; 70kg ;160cm ; no reg 00097712
Os merupakan pasien rujukan dari RSBT parittiga dengan diagnose anemia+DM tipe 2 +
ulkus diabetikum + HT stg II. Os mengatakan lemas dialami sejak 1 bulan SMRS. Pusing (+) sejak
1 bulan SMRS, pasien mengaku cepat lelah saat aktivitas ringan. Mual (-), muntah (-), nafsu
makan menurun (-), sesak (-), tahun 2017 os pernah amputasi pada jari kaki kanan digiti II,III di
RSUD SS. Os mengeluh kaki kesemutan (+), luka pada kaki (+) sejak 1 bulan SMRS. Awalnya
pasien menginjak kaca namun tidak disadari. Nyeri (-).
RPT : riw. DM(+)5 tahun (terapi insulin 1 bulan ini), Riw. HT (+)>10 thn dgn pengobatan tidak
jelas,riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 170/90
HR : 108x/i
RR :20x/i
Temp : 36,7
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
Status lokalisata :
Plantar pedis sinistra : tampak ulkus ukuran 8x6cm, dasar otot, pus(-), perdarahan aktif (-).
Hb/Ht/Leu/Plt : 8,1/26/15.000/505.000
GDS : 145mg/dl
Na/K/Cl : 136/4,1/107
Dx : Anemia + DM tipe 2 + ulkus diabetikum o/t plantar sinistra + Ht stg II
Penatalaksanaan :
-O2 via nasal canule 4L/menit
-Drip metronidazole 3x500 iv
-inj. Omeprazole 2x1amp iv
-bisoprolol 1x2,5mg po
-transfusi PRC 2 kolf
146
22-11-2020
Ny.Paryatun; 40thn ; 59kg ;154cm ; no reg 000024535
Os datang ke igd karena keluhan nyeri kepala yang dialami ± 1 minggu ini, nyeri kepala
dirasakan hilang timbul. os juga mengeluh tengkuk terasa tegang. Demam (-), kaku kuduk (-).
Nyeri kepala masih tidak mengganggu aktivitas. 5 hari yang lalu os pergi berobat ke PKM, tensi
os dijumpai tinggi. Kemudian os diberi pengobatan namun keluhan nyeri kepala tidak kunjung
berkurang hingga hari ini. mual (-), muntah (-), perut kembung (+), batuk (-), pilek (-).
RPT : riw. DM(-), Riw. HT (+),riw. Asma (-), riw. Sakit jantung (-)
RPO : Captopril
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 170/100
HR : 90x/i
RR :18x/i
Temp : 36,6
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
-
Dx : Ht grade II + Cephalgia sekunder
Penatalaksanaan :
-Amlodipine 1x10mg po
-Captopril 2x12,5 mg po
-Paracetamol 3x500mg po
-rawat jalan
147
09-10-2020
Tn. Effendi; 54thn ; 78kg ;176cm ; no reg 00098020
Os datang dengan keluhan nyeri pada skrotum yang dialami sejak ±4 hari ini. Pada
skrotum terdapat adanya benjolan, benjolan dirasakan awalnya kecil yang disertai nyeri, os
sudah berobat ke poli bedah yang didiagnosa dengan orchitis dan diminta untuk kembali
berobat dengan membawa hasil urine rutin. Namun saat ini os merasa benjolan sudah semakin
besar dan pecah yang mengeluarkan pus dan darah. Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-). BAK
(+) normal, BAB (+) normal. Demam (-)
RPO : -
Riwayat alergi (-)
Vital sign
GCS : E4M6V5
TD : 150/80
HR : 88x/i
RR :20x/i
Temp : 37
SpO2 : 97%
Pemeriksaan fisik
Status lokalisata :
Adanya benjolan pada skrotum kanan, berukuran sebesar telur ayam, mobile, konsistensi
lembek, berwarna merah, nyeri (+)
Hb/Ht/Leu/Plt : 13,4/38/12.300/225.000
GDS : 285mg/dl
Ur/Cr : 26/0,6
Dx : Orchitis + DM type II + HT stg II
Penatalaksanaan :
-IVFD RL 20 gtt/I
-Paracetamol tab 500 mg k/p
-Metformin 3x500mg po
-Glimepiride 1x2mg po
-Amlodipine 1x5mg po
-pro debridement

Stroke dan Komplikasinya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Stroke dan Komplikasinya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG

Diagnosa: obs febris + anemia

Diagnose : obs febris h-4 ec DHF grd II

Diagnose : obs febris h-5 ec DHF grd II

Diagnose : Hemiparese sinistra ec. Stroke iskemik + hipertensi stg I

Kekuatan motorik : 55555/11111

Diagnose : RDS ec dd/ 1. Meconium aspiration syndrome 2. Pneumonia aspirasi

Riw. Asma (-)

Status Lokalis Obgyn :

Diagnose : G3P1A1 gest 39-40 minggu dgn Riw. SC 1x

Kepala : normocephali, CA (-/-), SI (-/-)

Diagnose : Ca servix std IIIB + anemia

Kepala : normocephali, CA (-/-), SI (-/-)

Diagnose : G4P2A1 gest 17 minggu + Ab insipiens

Kepala : normocephali, CA (-/-), SI (-/-)

Diagnose : P4A0 post partum spontan + HPP ec retensio plasenta

Status obgyn: (leopold)

Diagnose : G2P1A0 gest aterm + prev. SC 1x

Diagnose : NCB SMK laki-laki, BBLC (2800gr) secara spontan.

Status obgyn: (leopold)

Diagnose : G5P3A1 gest aterm dengan presbo

Status obgyn: (leopold)

Diagnose : G3P1A1 gest aterm inpartu kala I fase laten

Status obgyn: (leopold)

Status obgyn: (leopold)

Status obgyn: (leopold)

Diagnose : P1A0 gest 39-40 mg inpartu kala I fase laten

Diagnosa : P1A0 post partus spontan pervaginam dengan preeklamsia + leukositosis

Diagnose : G1P0A0 gest 37 mg inpartu kala I fase aktif.

Riw. Hipertensi (-)

Diagnose : P3A1 pp spontan + HPP ec retensio plasenta

Status obgyn: (leopold)

Diagnose : G5P3A1 gest 41 mg + oligohidramnion + HT gestasional + postterm

Status obgyn: (leopold)

Diagnose : Bisitopenia + hiperleukositosis ec susp. Leukemia + ulcer labia oris inferior +

Status obgyn: (leopold)

Diagnose : G2P1A0 gest aterm + Riw. Sc 1x

Status obgyn: (leopold)

Diagnose : G2P1A0 gest 40-41 minggu belum inpartu + pengapuran plasenta

Status obgyn: (leopold)

Status obgyn: (leopold)

Diagnose : G2P1A0 gest ±28 minggu + PPI

Status obgyn: (leopold)

Status obgyn: (leopold)

Diagnose : G2P1A0 hamil 37-38 minggu belum inpartu + PEB

Diagnose : tumor intraabdomen susp. Hepatoma + hepatitis B

Diagnose : CHF Nyha II-III + gastritis + hipoglikemia.

Diagnose : susp. Sindroma nefrotik

Diagnose : malaise + tension type headache + hipertensi

Diagnose : Anemia ec. Penyakit kronis + CKD stg V + HT emergency

Diagnose : obs. Vomitus profise + dyspepsia syndrome

Diagnose : anemia berat ec dd/susp perdarahan GIT + HT grd I

Diagnose : Obs. Febris H-7 ec susp DHF dd malaria

Diagnose : General weakness ec hiperglikemia ec DM tipe II + CHF + parkinson

Diagnose : General weakness + sindroma dyspepsia + cephalgia ec ? + DM tipe 2

Diagnose : general weakness + ulkus cruris dextra + DM tipe 2

Diagnose : ulkus calvaria + DM tipe 2 + hipertensi stg 2

Diagnose : CHF NYHA fc II-III + HHD + hipertensi emergensi + cataract OD

Diagnose : selulitis et region dorsal pedis dextra + DM tipe 2 + hipertensi grade I

Diagnose : selulitis et region dorsal pedis dextra + DM tipe 2 + hipertensi grade I

Diagnose : Dyspnea ec CKD on HD + HT emergensi + pansitopenia

Diagnose : susp. Sindroma nefrotik + anemia ec. Penyakit kronik

Diagnose : hiperglikemia dd/DM tipe 2 + abdominal pain dd/dyspepsia + bacteremia dd/SIRS