CASE REPORT

Multiple Abses Cerebri

dr. Dwi Nur Saputri

PEMBIMBING
dr. Risman Saragih Sp.S
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 42 th
Agama : Islam
Alamat : Belinyu
Masuk RS : 29 Maret 2021

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 30 Maret 2021 diruang rawat inap Seruni
 
Keluhan Utama :
Lemah anggota gerak sebelah kiri
 
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Depati Bahrin dengan rujukan dari Klinik Medika Belinyu datang dengan keluhan lemah anggota gerak kiri
sejak tanggal 28-3-2021 menurut keluarga pasien kelemahan tersebut terjadi secara tiba-tiba dan kelemahan muncul pada saat pasien
istirahat pasien juga mengeluhkan bicara pelo dan nyeri kepala sejak 2 minggu yang lalu , nyeri dirasakan hilang timbul dan durasi nyeri
sekitar 1-2 menit. pasien juga mengeluh mual dan muntah berisi apa yang dimakan sejak 1 minggu , os juga mengeluh demam sejak 1
mingguu yang lalu dan batuk berdahak keluhan kejang disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Kejang (-)
Riwayat TB (-)
 
Riwayat Keluarga :
Tidak ada pada keluarga yang mengalami keluhan yang serupa.
 
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (+)
Pasien jarang berolahraga
Tidak terdapat Riwayat mengonsumsi obat dalam jangka Panjang
Pemeriksaan Umum Pemeriksaan Lokalis
Kepala
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang , gelisah
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
Kesadaran : Compos Mentis , GCS E4M6V5 3mm/3mm , refleks cahaya +/+
Tanda – tanda vital : Paru
Tekanan darah : 110/70 mmHg Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Nadi : 88x/menit Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama
Suhu : 36,7 C Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Pernapasan : 22x/menit Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki -/- , wheezing -/-
SpO2 : 98 %  
Jantung
GDS : 143 g/dl
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS V di linea midklavikula
sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur(-), gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : datar, massa (-)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Ekstremitas : Akral hangat , CRT <2 detik, edema -/-
Genitalia : Tidak diperiksa
Status Neurologikus
1. Kesadaran : Compos Mentis , GCS 15 E4M6V5
2. Kepala : Bentuk Normochepali , ukuran normal , hematom (-), massa (-)
, deformitas (-)
3. Tanda Rangsangan Meningeal :
- Kaku Kuduk : (-)
- Kernig’s sign : (-)
- Brudzinsky I : (-)
- Brudzinsky II : (-)
- Brudzinsky III : (-)
- Brudzinsky IV : (-)
 Nervus Okulomotorius
- Nervus Cranialis
  Dextra Sinistra
- N.I (Olfaktorius) :
Ptosis - -
  Dextra Sinistra
Gerakan    
 
Daya Pembau Normosmia Normosmia Bola Mata    
 Medial Baik Baik
 Atas Baik
- Nervus Optikus Baik
 Bawah Baik Baik
  Dextra Sinistra

Tajam Normal Normal Ukuran 3mm 3mm

Penglihatan Pupil

Refleks + +
Lapang Normal Normal
Cahaya
Pandang
Langsung

Pengenalan Normal Normal

- Nervus Trokhelaris
Warna
  Dextra Sinistra
Funduskopi Tidak dilakukan Pemeriksaan
Gerakan Mata Baik Baik
Papil Edema Medial Bawah
Arteri : Vena
 Nervus Vestibulochoclearis
Nervus Trigeminus Tes Romberg Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Rinne Tidak dilakukan pemeriksaan
Mengigit Normal
Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan
Membuka Normal
Mulut Tes Schwabach Tidak dilakukan pemeriksaan

SEnsibilitas     - Nervus Glosofaringeus & Vagus

 Maksilaris + + Uvula Letak Ditengah
 MAndibularis + +
Menelan Normal
Refleks Muntah Tidak dilakukan
Nervus Abdusens
- Nervus Assesorius
  Dextra Sinistra   Dextra Sinistra
Gerakan Mata + + Memalingkan Baik Baik
ke Lateral Kepala

Mengangkat Baik Baik

- Nervus Facialis Bahu

  Dextra Sinistra - Nervus Hipoglossus

Mengangkat + -
Alis Sikap lidah Tidak ada deviasi

Kerutan Dahi + - Fasikulasi -

Menutup mata + - Tremor Lidah -

Menyeringai + - Atrofi otot lidah -

Kekuatan Motorik : 5555/4444
5555/4444

Sensorik: Eksteroseptif: - Ekstremitas atas: baik

Ekstremitas bawah: baik
 
Refleks fisiologis: Bisep (+/+)
Trisep (+/+)
Radius (+/+)
Patella (+/+)
Achilles (+/+)
Refleks patologis: Hoffman-Trommer (-/-)
Babinsky (-/-)
Oppenheim (-/-)
Gordon (-/-)
Gonda (-/-)
Schaffer (-/-)
Chaddock (-/-)
Otonom: retensio urin (-), inkotinensia alvi (-)
29 Maret 2021 11 April 2021
HEMATOLOGI RUTIN Hasil Nilai Rujukan HEMATOLOGI RUTIN Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,0 P: 13,0-18,0 Hemoglobin 11,8 P: 13,0-18,0
Leukosit 30.300 4.000-10.000/ul Leukosit 15.000 4.000-10.000/ul
Trombosit 201.000 150.000-400.000/ul Trombosit 357.000 150.000-400.000/ul
Eritrosit 4.0 jt P: 4,5-6,5 juta/ul Eritrosit 4.1 jt P: 4,5-6,5 juta/ul
Hematokrit 33 P: 40-80 Hematokrit 35 P: 40-80
MCV 82 82-92 fl MCV 85 82-92 fl
MCH 27 23-31 pg MCH 28 23-31 pg
MCHC 33 32-36% MCHC 33 32-36%
Hitung Jenis - - Hitung Jenis - -
Basofil 0 0-1 % Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 2-4 % Eosinofil 0 2-4 %
Netrofil 88,6 50-70 % Netrofil 84,2 50-70 %
Limfosit 6,0 25-40 % Limfosit 9,2 25-40 %
Monosit 5,4 2-8 % Monosit 12 2-8 %
Urea 35 mg/dl 20-40 mg/dl Antigen SARS-CoV-2 (-) Negatif (-) Negatif
Antibody SARS-CoV-2 (IgG) (-) Non Reaktif Non Reaktif Antibody SARS-CoV-2 (IgG) (-) Non Reaktif Non Reaktif
Antibody SARS-CoV-2 (IgM) (-) Non Reaktif Non Reaktif Antibody SARS-CoV-2 (IgM) (-) Non Reaktif Non Reaktif

Creatinin 0,8 mg/dl 0,5-1,2 mg/dl

KIMIA elektrolit Hasil Nilai Rujukan KIMIA elektrolit Hasil Nilai Rujukan

Na+ 139 135-148 mmol/l Na+ 145 135-148 mmol/l

K+ 3,2 3,5-5,3 mmol/l K+ 3,9 3,5-5,3 mmol/l

Cl- 97 98-105mmol/l Cl- 105 98-105mmol/l

Radiologi ( 30 Maret 2021 )
Thorax : Pneumonia kiri , tidak tampak kardiomegali
CT- Scan : Lesi cystic bentuk irregular di
lobus temporo-parietal kanan , disertai
subdural hygroma regio frontal kanan , yang
menyebabkan herniasi midline subfalcine ke
sisi kiri -> suspek multiple brain abscess
 Diagnosis
Hemiparese Sinistra ec Susp Multiple Abses Cerebri
Diagnosis Banding
- Hemiparese Sinistra ec Susp SOL
- Hemiparese sinistra ec Susp SH dd SNH
Penatalaksanaan
- IVFD Asering 20 tpm
Prognosis
- Inj Ranitidin 2x50 mg Ad vitam : dubia ad bonam
- Inj Citicoline 3x250 mg Ad functionam : dubia ad bonam
- Paracetamol 3x500 mg
Ad sanactionam : dubia ad bonam
- Vit Bcomp 2x1
Obat rutin ( Bells palsy )
- Asam Mefenamat 3x500mg
- Eperison 2x50mg
- Megabal 2x 500mcg
- Metilprednisolon 3x4mg
- Omeprazol 1x20mg
 Follow Up
TGl S O A P

30/03/21 Pasien mengeluhkan KU : Tampak Mata : CA -/- Hemiparese IVFD Asering 20 tpm
H1 gelisah (+) sakit sedang SI -/- Wajah sinistra ec SNH Inj Ranitidin 2x50 mg
Mual (+) GCS : E4V5M6 Asimetris Bells Palsy Inj Citicoline 3x250 mg
Muntah (+) TD : 120/90 Ekstremitas Paracetamol 3x500 mg
Bicara pelo (+) pasien mmhg   Vit Bcomp 2x1
membuka mata saat N: 88x/mnt 5555/4444 Asam Mefenamat
dipanggil RR : 22x/mnt 5555/4444 3x500mg
T : 36,4 C Eperison 2x50mg
Megabal 2x 500mcg
Metilprednisolon 3x4mg
Omeprazol 1x20mg
 Follow Up
TGl S O A P

31/03/21 Pasien mengeluhkan KU : tampak Mata : CA -/- Hemiparese IVFD Asering 20 tpm
H2 gelisah (+) kesakitan SI -/- Wajah sinistra ec SNH Inj Ranitidin 2x50 mg
Mual (+) Muntah (+) GCS : E4V5M6 Asimetris Bells Palsy Inj Citicoline 3x250 mg
Bicara pelo (+)pasien TD : 90/60 Ekstremitas Paracetamol 3x500 mg
membuka mata saat RR : 22 x/m   Vit Bcomp 2x1
dipanggil N : 92 x/m 5555/4444 Asam Mefenamat
T : 36,4 C 5555/4444 3x500mg
Megabal 2x 500mcg
Omeprazol 1x20mg.
 Follow Up
TGl S O A P

01/04/21 Demam (+) KU : Tampak Mata : CA -/- Hemiparese IVFD Asering 20 tpm
H3 Mual (+) lemah SI -/- Wajah sinistra ec SNH Inj Ranitidin 2x50 mg
Bicara pelo (+) GCS : E4V5M6 Asimetris Bells Palsy Inj Citicoline 3x250 mg
Pasien membuka TD : 110/60 Ekstremitas Paracetamol 3x500 mg
mata saat dipanggil N: 68x/m   Vit Bcomp 2x1
RR : 20 x/m 5555/4444 Asam Mefenamat
T : 38 C 5555/4444 3x500mg
Megabal 2x 500mcg
Omeprazol 1x20mg.
 Follow Up
TGl S O A P
02/04/21 Pasien Sudah mulai KU : Tampak Ekstremitas Hemiparese sinistra IVFD Asering 20 tpm
 H4 perbaikan lemah   ec SNH Inj Dexamethason 3x1 amp
Inj Citicoline 3x250 mg
BAB (-) BAK (+) GCS : E4V5M6 5555/4444 Bells Palsy
Inj Imipenem fls 2x1 fls
Bicara pelo (+) TD : 108/70 5555/4444
Paracetamol 3x500 mg
N: 65x/m
Vit Bcomp 2x2
RR : 22x/m Megabal 2x1 tab
T : 36,6 C KSR 2x600mg
  Vit C 2x250 mg
Zinc 1x20 mg
As folat 1x1
Omeprazol 1x20mg.
 TGl S O A P
03/04/21 Keluarga mengatakan KU : Mulai Ekstremitas Hemiparese sinistra IVFD Asering 20 tpm
H5 pasien sudah membaik, GCS   ec SNH Inj.citicoline 3x250mg
membaik , kontak (+) 15 5555/4444 Bells Palsy Megabal 2x2
TD : 110/70 5555/4444 Omeprazole 1x20 mg
N : 66x/m Paracetmol 3x500 mg
RR : 22x/m Vit B comp 2x1
T : 36,6

04/04/21 Lemas , tremor (+) KU : lemah, Ekstremitas Hemiparese sinistra IVFD Asering 20 tpm
H6 GCS 15   ec SNH Inj.citicoline 3x250mg
TD : 100/70 5555/4444 Bells Palsy Megabal 2x2
N : 75x/m 5555/4444 Omeprazole 1x20 mg
RR : 20x/m Paracetmol 3x500 mg
T : 36,5 Vit B comp 2x1
Follow Up
 TGl S O A P
05/04/21 Nyeri pada selang KU : lemah , Ekstremitas Hemiparese sinistra IVFD Asering 20 tpm
H7 kateter GCS 15   ec Susp. MAS Inj.citicoline 3x250mg
TD : 110/70 5555/4444 Megabal 2x2
N : 87x/m 5555/4444 Omeprazole 1x20 mg
RR : 22x/m Paracetmol 3x500 mg
T : 36,4 Vit B comp 2x1

06/04/21 Tremor pada tangan KU : lemah, Ekstremitas Hemiparese sinistra IVFD Asering 20 tpm
H8 sebelah kanan (+) GCS 15   ec Susp. MAS Inj.citicoline 3x250mg
Lemah sebelah kiri TD : 110/70 5555/4444 Megabal 2x2
(+) N : 72x/m 5555/4444 Omeprazole 1x20 mg
RR : 22x/m Paracetmol 3x500 mg
T : 36,6 Vit B comp 2x1
Follow Up
 TGl S O A P
07/04/21 Tremor pada tangan KU : lemah, Ekstremitas Hemiparese sinistra IVFD Asering 20 tpm
H9 sebelah kanan (+) GCS 15   ec MAS Inj dexamethasone 2x1
Lemah sebelah kiri TD : 100/70 5555/4444 Inj.citicoline 3x250mg
(+) N : 88x/m 5555/4444 Megabal 2x2
RR : 20x/m Omeprazole 1x20 mg
T : 36 Paracetmol 3x500 mg
Vit B comp 2x1
IVFD Asering 20 tpm
08/04/21 Lemah sebelah kiri KU : Mulai Ekstremitas Hemiparese sinistra
Inj dexamethasone 2x1
H10 (+) membaik, GCS   ec MAS Inj.citicoline 3x250mg
Megabal 2x1
Sakit kepala (+) 15 5555/4444
Omeprazole 1x20 mg
bicara pelo (+) TD : 100/60 5555/4444 Paracetmol 3x500 mg
Vit B comp 2x1
N : 88x/m
Zinc 1x1
RR : 20x/m As. Folat 1x1

Follow Up T : 36 Levofloxacin 1x1

 TGl S O A P
IVFD Asering 20 tpm
09/04/21 Lemah sebelah kiri KU : Mulai Ekstremitas Hemiparese sinistra
Inj dexamethasone 2x1
H11 (+) membaik, GCS   ec Multiple abses Inj.citicoline 3x250mg
Sakit kepala (-) bicara 15 5555/4444 serebri Megabal 2x1
Omeprazole 1x20 mg
pelo (+) TD : 90/60 5555/4444
Paracetmol 3x500 mg
N : 62x/m Vit B comp 2x1
Zinc 1x1
RR : 20x/m
As. Folat 1x1
T : 36 Levofloxacin 1x1
IVFD Asering 20 tpm
10/04/21 Lemah sebelah kiri KU : Mulai Ekstremitas Hemiparese sinistra
Megabal 2x1
H12 (+) membaik, GCS   ec Multiple abses Omeprazole 1x20 mg
Sakit kepala (+) 15 5555/4444 serebri Paracetmol 3x500 mg
Vit B comp 2x1
bicara pelo (+) TD : 110/70 5555/4444
Zinc 1x1
N : 60x/m As. Folat 1x1
Levofloxacin 1x1 tab
RR : 20x/m
Rawat jalan

Follow Up T : 36
 TGl S O A P
10/04/21 Penurunan Kesadaran KU : Mulai Kekuatan Hemiparese sinistra IVFD Asering 20 tpm
H13 membaik, GCS motoric : ec Multiple abses Inj citicoline 3x250mg
E2V1M5 = 8 Sulit dinilai serebri Inj omeprazole 1x40 mg
TD : 110/80 Inj ceftriaxone 2x1 gr
N : 78x/m Paracetamol 3x500 mg
RR : 20x/m Vit B komp 2x1 tab
T : 36,9

11/04/21 Penurunan Kesadaran KU : Mulai Kekuatan Hemiparese sinistra IVFD Asering 20 tpm
H14 membaik, GCS motoric : ec Multiple abses Inj citicoline 3x250mg
E2V1M5 = 8 Sulit dinilai serebri Inj omeprazole 1x40 mg
TD : 110/80 Inj ceftriaxone 2x1 gr
N : 78x/m Paracetamol 3x500 mg
RR : 20x/m Vit B komp 2x1 tab
Follow Up T : 36,9
KRONOLOGIS KEMATIAN
Pasien meninggal dunia pada 12 April 2021, pukul 04.00 WIB. Menurut laporan
dokter yang sedang berjaga sebelumnya sekitar jam 03.00, GCS 8, Tekanan
Darah 90/60 HR, 60x, RR 24x, Temp 36,5’C, Sp02 80 – 85%. Akral dingin. Lalu
kondisi pasien terus menurun sehingga pasien di support Norepinefrine 1 amp +
NaCl 100cc drip 20 tpm mikro dan NRM 15 lpm, Pasien pada jam 04.00 pasien
mengalami Cardiact Arrest. Dilakukan resusitasi selama kurang lebih 30 menit
dan dilakukan pemberian Epinefrine 2 amp. Dan pada pukul 04.00– 12 April
2021 pasien dinyatakan meninggal dunia.
Multiple Abses Serebri
3:1
Abses otak ( abses serebri )
adalah infeksi pada otak yang
diselubungi kapsul dan
terlokalisasi pada satu atau
lebih area di dalam otak.
Faktor Etiologi
Sebagian besar abses otak timbul secara
penyebaran langsung dari infeksi telinga tengah,
sinusitis, atau mastoiditis. Sinusitis dapat berupa
sinusitis paranasal, sinusitis etmoidalis, sfenoidalis
dan maksilaris. Juga dapat diakibatkan oleh infeksi
paru sistemik, endokarditis bakterial akut dan
subakut, serta sepsis mikroemboli menuju ke otak.
Penyebab lain tetapi jarang adalah osteomielitis
tulang tengkorak, sellulitis, erisipelas pada wajah,
infeksi gigi, luka tembus pada tengkorak oleh
trauma. Bahkan masih banyak penulis lain yang
masih belum menemukan penyebab yang jelas.
Neuropatologi dan CTScan
Early Cerebritis Late Cerebritis Early Capsule Formation
Terjadi reaksi radang lokal dengan infiltrasi Pada waktu ini terjadi Pusat nekrosis mulai
polimorfonuklear leukosit, limfosit dan perubahan histologis yang mengecil, makrofag-makrofag
plasma sel dengan pergeseran aliran darah
tepi. Dimulai pada hari pertama dan
sangat berarti. Daerah pusat menelan “acelluler debris”
meningkat pada hari ke-tiga. Sel-sel radang nekrosis membesar oleh dan fibroblas meningkat
terdapat pada tunika adventisia dari karena meningkatnya dalam pembentukan kapsul.
pembuluh darah dan mengelilingi daerah “acellular debris” dan Lapisan fibroblas membentuk
nekrosis infeksi. Peradangan perivaskuler ini
disebut cerebritis. Pada waktu ini terjadi pembentukan nanah oleh anyaman retikulum,
edema sekitar otak dan peningkatan efek karena perlepasan enzim- mengelilingi pusat nekrosis
dari massa oleh karena pengembangan enzim dari sel radang. .
abses.
Anamnesis
- Sakit kepala
- Muntah
- Demam
- Kejang Gejala- gejala tersebut tergantung pada berbagai faktor
seperti lokasi abses, virulensi dari bakteri penyebab,
- Gangguan penglihatan
apakah edema otak hebat dan kondisi tubuh atau daya
Pemeriksaan fisik tahan si penderita sendiri. Tidak dijumpai tanda-tanda
- Kaku kuduk spesifik dan gejala yang khas untuk suatu abses otak.
- Pupil anisokor
- Afasia
- Hemiparese
- Parastesia
- Nistagmus
- Ataksis

Pemeriksaan jumlah leukosit
dan laju endap darah hasilnya
selalu abnormal. Pada 60-70%
kasus dijumpai jumlah leukosit
antara 10.000- 20.000/cm3.
Sampai 40% kasus dijumpai
normal atau sedikit meningkat.
Laju endap darah meningkat
pada 75-90% kasus, rata-rata
45 mm/jam.
Pemeriksaan dengan “Computerized
Tomography Scanning”(CT Scan) dapat
terlihat lokasi yang tepat dari abses
dan juga fase dari abses tersebut,
apakah pada fase cerebritis atau pada
fase sudah terbentuknya kapsul.
Dengan adanya CT Scan ini,
pengelolaan abses otak dapat
dilakukan secara cepat dan tepat.
Diagnosa Banding
- Tumor
- Empiema subdural
- Abses ekstradural
- ensefalitis
Penatalaksanaan awal AO diagnosis tepat & pemilihan antibiotik
didasarkan pada patogenesis dan organisme yang memungkinkan
terjadinya abses. Ketika etiologinya tidak diketahui, dapat
digunakan kombinasi dari sefalosporin generasi ketiga dan
metronidazole. Jika ada riwayat cedera kepala & pembedahan
kepala, maka dapat digunakan kombinasi dari napciline atau
vancomycine dengan sephalosforin generasi ketiga dan juga
metronidazole. Antibiotik terpilih dapat digunakan ketika hasil
kultur dan tes sentivitas telah tersedia.

Cefotaxime (Claforan) 50-100 mg/KgBBt/Hari 2-3 kali per hari, IV

Ceftriaxone (Rocephin) 50-100 mg/KgBBt/Hari 2-3 kali per hari, IV

Metronidazole (Flagyl) 35-50 mg/KgBB/Hari 3 kali per hari, IV

Nafcillin (Unipen, Nafcil) 2 grams setiap 4 jam, IV

Vancomycin setiap 12 jam, IV

15 mg/KgBB/Hari
 Komplikasi Prognosis
1. Robeknya kapsul abses ke Prognosis dari abses otak ini
tergantung dari:
dalam ventrikel atau ruang
subarachnoid 1. Cepatnya diagnosis ditegakkan
2. Penyumbatan cairan 2. Derajat perubahan patologis
serebrospinal yang 3. Soliter atau multipel
menyebabkan hidrosefalus 4. Penanganan yang adekuat.
3. Edema otak Dengan alat-alat canggih dewasa ini
4. Herniasi oleh massa Abses AO pada stadium dini dapat lebih
otak cepat didiagnosis sehingga prognosis
lebih baik. Prognosis AO soliter lebih
Abses otak menyebabkan baik dan multipel.
kecacatan bahkan kematian.
TERIMA KASIH