Abses Cerebri pada

HIV/AIDS

Cornel Anggara
20120310212
Identitas Pasien

Nama : Bp. K
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Badegan RT 09 Bantul
Status Perkawinan : Menikah
Masuk RS tanggal : 25 Oktober 2017
Anamnesis

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran 1jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan klinik datang ke IGD RS Panembahan Senopati Bantul dengan
keluhan penurunan kesadaran setelah kejang pada seluruh tubuh >15menit 1jam
SMRS keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pijat dan kemudian
mengalami kejang, demam (+), sesak nafas (+), riwayat jatuh (+), riwayat abses
cerebri pada B20 (+), riwayat HT (-), DM (-), asma (-), alergi obat (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat HIV (+) DM (-) HT (-) asma (-) jantung (-) alergi (-) stroke (-)
 Riwayat Penyakit pada Keluarga
Riwayat DM (-) HT (-) asma (-) Jantung (-) Alergi (-) HIV (-)
Riwayat Sosial/Pekerjaan
Hubungan pasien dengan keluarga kurang baik, sebelumnya sempat pisah ranjang
8tahun dengan istri, kemudia rujuk. Kemudian keluarga mengetahui pasien
menyukai lelaki dan perempuan, Sehari-hari pasien bekerja sebagai pengusaha
jamu.
Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : Demam (+), pusing (-) kaku kuduk (-) kesadaran
menurun (+)
Sistem respiratorius : Sesak nafas (+), batuk (-), pilek (-)
Sistem kardiovaskuler : Berdebar-debar (-)
Sistem gastrointestinal : Muntah (-), tidak ada gangguan BAB
Sistem genitalia : Tidak ada gangguan BAK
Sistem muskuloskeletal: Tidak dapat dinilai
Sistem integumentum : Akral teraba hangat
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
LEHER
Keadaan umum: Lemah
Kelenjar limfe submandibula : tidak
Kesadaran : E3VxMx
teraba membesar
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu : 38.4 C Kelenjar limfe servikal : tidak teraba
Nadi : 120 kali/menit
membesar
Pernafasan : 30 kali/menit THORAX
Kepala
Jantung
Bentuk : Mesocephal
Ukuran : Normochepal
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Rambut : Warna tampak hitam, tidak Palpasi : iktus cordis teraba pada
rontok
distribusi merata. sela iga ke-4 linea
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik midclavicula kiri
(-/-)
Pupil isokor (+/+), reflek cahaya (+/+) Perkusi : batas jantung normal
Telinga : Malformasi (-) serumen (-/-) tidak terdapat pembesaran
Hidung : Malformasi (-), lendir (-/-) ,napas
cuping hidung(-/-), Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 regular,
epiktasis (-/-)
murmur (-), gallop (-)
Mulut : pucat (-), bibir pecah-pecah (-),
mucosa bucal kering(+
 Paru-paru:
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
ABDOMEN:

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : peristaltik (+)
Perkusi : tympani (+)
Palpasi : supel,
turgor kulit baik, hepar teraba normal,
lien tidak teraba
EKSTREMITAS : akral hangat, nadi kuat, capillary refill < 2

detik, edema(-)
Status Neurologis

Kepala Leher dan vertebra

Range of motion: terbatas
Ukuran : (-)
normocephal Manuver :
Wajah : simetris Lasegue : (-/-)
Patricks : (-/-)
Nyeri tekan : (-)
Contrapatricks: (-/-)
Lhermittes : (-)
Valsava : tidak
dilakukan
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : (-) Nervus Optikus Kanan Kiri
Daya penglihatan Tidak Tidak
Test kernig : (-) dilakukan dilakukan
Medan penglihatan Tidak Tidak
Brudzinski I : (-) dilakukan dilakukan

Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-) Okulomotorius Kanan Kiri
Ptosis - -
Brudzinski IV : (-) Gerak mata ke atas Sulit dinilai Sulit dinilai
Gerak mata ke medial Sulit dinilai Suit dinilai
Gerak mata ke bawah Sulit dinilai Sulit dinilai
Ukuran pupil 2 mm 2 mm
Nervus I (Olfaktorius) Bentuk pupil Bulat Bulat
reguler reguler
Anosmia : tidak Kesamaan pupil Isokor
dilakukan Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya konsensual + +
Hiposmia : tidak Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai
Nistagmus Sulit dinilai Sulit dinilai
dilakukan Eksoftalmus - -
Hiperosmia :
tidak dilakukan
Halusinasi penciuman
: tidak dilakukan
Nervus I (Olfaktorius)
Toklearis Kanan Kiri Abdusen Kanan Kiri
Gerak mata ke lateral bawah dbn dbn Gerak mulut ke lateral Sulit Sulit
Strabismus konvergen Sulit dinilai Sulit dinilai dinilai dinilai
Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai Strabismus konvergen Sulit Sulit
dinilai dinilai
Trigeminus Kanan Kiri Diplopia Sulit Sulit
Menggigit Sulit Sulit dinilai dinilai
dinilai dinilai
Membuka mulut Sulit Sulit Kanan Kiri
dinilai dinilai Kerutan kulit dahi Sulit Sulit
Sensibilitas muka atas, Sulit Sulit dinilai dinilai
tengah, bawah dinilai dinilai Kedipan mata Sulit Sulit
Refleks kornea Sulit Sulit dinilai dinilai
dinilai dinilai Mengerutkan dahi Sulit Sulit
Refleks bersin Sulit Sulit dinilai dinilai
dinilai dinilai Meringis Sulit Sulit
Refleks masseter Sulit Sulit dinilai dinilai
dinilai dinilai Menggembungkan pipi Sulit Sulit
dinilai dinilai
Tik fasialis Sulit Sulit
dinilai dinilai
 Vestibulokoklearis Kanan Kiri Aksesorius Kanan Kiri
Mendengar suara berbisik Sulit Sulit Memalingkan kepala + +
dinilai dinilai Sikap bahu simetris simetris
Mendengar detik arloji Sulit Sulit Mengangkat bahu Sulit Sulit
dinilai dinilai dinilai dinilai

Nervus IX (Glossofaringeus)
Nervus XII (Hipoglosus)
Arkus faring Sulit dinilai 1. Sikap lidah : sulit dinilai
Sengau Sulit dinilai 2. Artikulasi : Sulit dinilai
3. Tremor lidah : Sulit dinilai
4. Menjulurkan lidah: Sulit dinilai
Nervus X (Vagus)
Arkus faring Simetris
Nadi Teraba
Bersuara Sulit Dinilai
Menelan Sulit Dinilai
1. Sistem motorik
1. Gerakan volunter : Sulit dinilai
2. Tonus otot : menurun
3. Kekuatan otot : Sulit dinilai

A.Sistem sensorik
Sensibilita Tangan Kaki
s Kanan Kiri Kanan Kiri
Nyeri Sulit Sulit Sulit Sulit
dinilai dinilai dinilai dinilai
Taktil Sulit Sulit Sulit Sulit
dinilai dinilai dinilai dinilai
Posisi Sulit Sulit Sulit Sulit
dinilai dinilai dinilai dinilai
 Reflek Fisiologis

Refleks Kanan Kiri

Biceps + +

Triceps + +

Achilles + +

Knee patella + +

Reflek Patologis
Refleks Kanan Kiri
Tromner - -
Hoffman - -
Babinski - -
Pemeriksaan penunjang
25/10/2017
Parameter Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,2 14,0 18,0 gr/dL

Leukosit 6,88 4 11 ribu/uL

Eritosit 5,38 4,5 5,5 ribu/uL
Trombosit 309 150 450 ribu/uL

Hematokrit 45,7 36 46 ribu/uL

Eosinofil 1 24%
Basofil 3 01%
Batang 0 25%
Segmen 34 51 67 %
Limfosit 52 20 35 %
Monosit 10 48%
FUNGSI HATI
SGOT 317 <37
SGPT 178 <41
FUNGSI GINJAL
Ureum 17 17-43
Kreatinin 1.06 0.60-1.10
DIABETES
GDS 184 80 200
ELEKTROLIT
Natrium 130,3 137-145
Kalium 4,23 3,5-5,1
Klorida 93,1 98-107
RO THORAX PA
26/10/2017
Cor dan pulmo dalam batas normal
IGG IGM TOXOPLASMA DAN IGG IGM CMV

Parameter Hasil Nilai Rujukan

SERO IMUNOLOGI
TORCH

IG G TOXOPLASMA 429.00 Negatif <4

Equivocal 4 - 8
Positif >8
IG M ANTI TOOPLASMA 0,24 Negatif <0,55
Equivocal 0,55 - 0,65
Positif > 0.65
IG G ANTI CMV 41,00 Negatif <4
Equivocal 4 - 6
Positif >6
IG M ANTI CMV 0,12 Negatif <0,70
Equivocal 0,70 0,89
Positif >0,90
CT-SCAN KEPALA TANPA KONTRAS
16/09/2017 Gyrus dan sulcus tak prominent

Batas cortex dan medulla

mengabur
Sistem Vl kanan/kiri menyempit
Tampak lesi hiperdens di falk
cerebri dan lesi hipodens di
biparietal terutama dextra
Struktur mediana ditengah

Kesan :
Minimal SAH di falk cerebri,
oedem cerebri
Multiple lesi hipodens di
biparietal terutama dextra DD/
abses, massa
Saran MSCT head dengan kontras
bila KU memungkinkan
DIAGNOSIS

Diagnosa Klinis : Penurunan kesadaran

Diagnosa Topis: Falk cerebri
Diagnosa Etiologi : Abses cerebri
Diagnosis Lain : B20, GMO, TOXOPLASMOSIS
TATALAKSANA
25/10/2017 IGD 19.37
Infus NaCl 20 tpm
Inj ceftriaxon 1gr/12 jam
Inj ranitidin 1 A
Inj Paracetamol 500 mg/8 jam
Diazepam 1A jika kejang
Pendahuluan

Abses otak adalah, infeksi intraserebral yang berkembang

menjadi pus yang dikelilingi oleh kapsul. Sebelum akhir
tahun 1800-an, abses otak adalah kondisi yang fatal yang
didiagnosis sebelum otopsi. Sebelum munculnya human
immunodeficiency virus (HIV), abses otak menyumbang 1500-
2500 kasus di Amerika Serikat setiap tahun. Insiden itu
diperkirakan 0,3-1,3 per 100.000 orang per tahun. Rasio
laki-laki dan perempuan berkisar rasio 2: 1 sampai 3: 1
dengan usia rata-rata 30 sampai 40 tahun, meskipun
distribusi usia bervariasi tergantung pada predisposisi yang
menyebabkan pembentukan abses otak
Definisi

Abses otak adalah infeksi pada otak yang diselubungi kapsul

dan terlokalisasi pada satu atau lebih area dalam otak.
Penyebab oleh karena adanya inflamasi dan kumpulan bahan
supuratif yang berasal dari lokal (infeksi telinga, abses gigi,
infeksi sinus paranasal, infeksi mastoid pada os temporal,
abses epidural) atau sumber infeksi yang jauh (paru,
jantung, ginjal dll) yang disebabkan oleh bakteri piogenik.
Abses cerebri ini bisa terjadi pada semua umur, tetapi lebih
sering terjadi pada dekade ke tiga dari kehidupan. Pria
terkena 2 kali lebih sering dibanding wanita.
Epidemiologi

Sebelum munculnya human immunodeficiency virus (HIV), abses otak menyumbang

1500-2500 kasus dirawat di Amerika Serikat setiap tahun; Insiden itu diperkirakan
0,3-1,3 per 100.000 orang per tahun3. Dalam populasi terdapat dewasa memiliki
probabilitas lebih besar daripada anak-anak, dominasi laki-laki disbanding
perempuang (rasio 2: 1 sampai 3: 1) dengan usia rata-rata 30 sampai 40 tahun,
meskipun distribusi usia bervariasi tergantung pada Kondisi predisposisi yang
menyebabkan pembentukan abses otak.
Pasien dengan imunosupresi akut atau kronis, terutama pasien yang penerima
transplantasi organ padat, sumsum tulang penerima transplantasi, atau orang-orang
dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS).. Pada orang dengan AIDS,
toksoplasma ensefalitis telah gangguan otak fokal yang paling umum. Kejadian
tahunan pada 1980-an sampai awal 1990-an adalah sekitar 0,7 per 100 orang-tahun.
Faktor risiko untuk CNS toksoplasmosis termasuk CD4 + sel jumlah rendah, infeksi
oportunistik sebelumnya, penggunaan narkoba suntikan, dan kurangnya profilaksis.
Etiologi dan Faktor Predisposisi
Abses serebri dapat berkembang dari tiga sumber, yaitu:
Sebagian besar abses otak berasal dari penyebaran infeksi telinga tengah,
sinusitis (paranasal, ethmoidalis, sphenoidalis, dan maxillaries)
Selain itu abses dapat timbul akibat penyerbaran secara hematogen dari infeksi
paru, endokarditis bacterial akut dan sub akut pada penyakit jantung bawaan.
Letak abes otak yang berasal dari penyerbaran hematogen sesuai dengan
peredaran darah yang didistribusi oleh arteri cerebri media terutama lokus
parietalis atau cerebellum dan batang otak. Abses juga dapat dijumai pada
penderita penyakit immunologi seperti AIDS, penderita penyakit kronis yang
mendapat kemoterapi atau steroid yang dapat menurunkan imunitas tubuh.
Inokulasi langsung seperti tauma kepala atau bedah saraf pada 8-19% kasus.
Berbeda dengan abses parenkim, abses intaventrikular primer merupakan proses
infeksi yang perlahan-lahan dan berkembang terutama di daerah cerebri dan
ventrikel. Masuknya pathogen pada system ventrikel dapat berasal dari
hematogen atau cairan serebrospinal. Ada berbagai pathogen yang dapat
menyebabka abses serebri. Pada dasarnya bagaimana pathogen dapat
menyebabkan abses tergantung apakah individu tersebut mengalami
immunocompromized atau tidak. Streptococcus aerobic dan anaerobic adalah
penyebab pathogen yang paling umum.
Patofisiologi

Proses pembentukan abses otak oleh bakteri Streptococcus alpha hemolyticus secara histology
dibagidalam 4 fase dan waktu 2 minggu untuk terbentuknya kapsul abses (Price and Wilson,
2012).
Early cerebritis (hari 1 - 3)
Terjadi reaksi radang lokal dengan dengan infiltrasi polymorphonuclear leukosit, limfosit dan
plasma sel dengan pergeseran aliran darah tepi, yang dimulai pada hari pertama dan meningkat
pada hari ketiga. Sel-sel radang terdapat pada tunika adventisia dari pembuluh darah dan
mengelilingi daerah nekrosis infeksi. Peradangan perivaskular ini disebut cerebritis. Saat ini
terjadi edema disekitar otak dan peningkatan efek massa karena pembesaran abses.
Late cerebritis (hari 4-9)
Saat ini terjadi perubahan histologis yang sangat berarti. Daerah pusat nekrosis membesar oleh
karena peningkatan acellular debris dan pembentukan nanah karena pelepasan enzim-enzim
dari sel radang. Di tepi pusat nekrosis didapati daerah sel radang, makrofag-makrofag besar dan
gambaran fibroblast yang terpencar. Fibroblast mulai menjadi reticulum yang akan membentuk
kapsul kolagen. Pada fase ini edema otak menyebar maksimal sehingga lesi menjadi sangat besar.
Manifestasi Klinis

Gejala klinis dari abses otak atau serebri bergantung pada lokasi infeksi,bentuk,
jumlah lesi, dan struktur spesifik dari otak yang terkena. Sebagian besar pasien
dengan abses serebri menunjukkan adanya peningkatan tekanan intrakranial
sepeti nyeri kepala, mual dan muntah, perubahan status mental,defisit
neurologis fokal, dan demam. Dalam hal ini demam tidak selalu terjadi, pada 30
76% kasus demam bahkan tidak dijumpai pada abses serebri (Mustafa, 2014).
Trias abses otak klasik, yaitu :
- Peningkatan tekanan intracranial
- Defisit neurologi fokal
- Demam
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah lengkap

Laboratorium rutin tidak membantu untuk diagnosis abses otak. Leukositosis
mungkin tidak ada; di beberapa seri sekitar 40% dari pasien memiliki perifer
jumlah sel darah putih normal. Fase akut reaktan yang cukup membantu tapi
tidak spesifik. Tingkat protein C-reaktif meningkat pada hampir semua pasien,
tetapi tingkat sedimentasi dapat hanya cukup tinggi dan kadang-kadang normal.

Tes tuberkulin
Pada pasien immunocompromised, beberapa tes mungkin berguna. Tes kulit
tuberkulin adalah tes skrining sering diabaikan yang harus diberikan kepada
pasien imunosupresi dengan lesi otak atau paru-paru. Keterbatasan tes kulit
tuberkulin adalah reaksi negatif palsu yang disebabkan oleh alergi kulit dari
steroid, obat lain, dan sering infeksi primer itu sendiri.
 Tes Toxoplasma
Tingkat Toxoplasma IgG adalah beberapa potensi untuk digunakan dalam menilai
pasien AIDS dengan focal lesi SSP. Tingkat prevalensi dari tingkat Toxoplasma IgG
positif tinggi pada populasi umum. Toxoplasma IgG negatif adalah diagnosis selain
Toxoplasma encephalitis, tetapi tidak mengesampingkan diagnosis ini benar-
benar. Hasil tes serum IgG negatif dapat menempatkan diagnosis toksoplasmosis
lebih rendah dalam pertimbangan diagnostik diferensial tetapi tidak
mengecualikan diagnosis seluruhnya.
 Tes fungsi lumbal
Pungsi lumbal sering kontraindikasi pada orang dengan dugaan abses otak. Hasil
dari patogen dari pemeriksaan CSF yang diduga abses otak rendah, kurang dari
10%. Fungsi lumbal kadang-kadang untuk mendapatkan CSF untuk sitologi dan
aliran cytometry studi (untuk menyingkirkan metastasis), deteksi antigen
kriptokokus, dan polymerase chain reaction (PCR) assay untuk T. gondii. Namun,
ini harus dilakukan dengan hati-hati. Mengingat risiko herniasi otak dalam
pengaturan tekanan intrakranial yang meningkat, dan hasil yang rendah tes
diagnostik, fungsi lumbal harus dihindari dalam sebagian besar kasus.
 CT scan
CT scan memiliki beberapa keterbatasan terutama jika dilakukan tanpa kontras.
Ini mungkin kehilangan cerebritis awal dan otak kecil dan batang otak dapat
dilihat buruk. Secara khusus, itu mungkin kehilangan lesi 1,5 cm atau lebih kecil
seperti biasanya terlihat di endokarditis.
Magnetic Resonance Imaging
Pada orang immunocompromised, tidak mungkin untuk membedakan abses otak
bakteri dari infeksi SSP oportunistik atas dasar pencitraan MRI konvensional saja.
Dengan Toxoplasma encephalitis, MRI biasanya menunjukkan beberapa, kecil, lesi
cincin meningkatkan. Sering ada terlihat edema lokal dan defek massa , yang
membantu dalam membedakan Toxoplasma encephalitis dari lesi otak lain di
AIDS, yang kurang efek massa (misalnya, PML, cytomegalovirus ensefalitis).
Penatalaksanaan
Prognosis

Banyak indikator yang dapat menyebabkan prognosa menjadi

buruk, meliputi tertunda diagnosis, cepat berkembang
perubahan patologis, beberapa lesi yang multiple, pecah
intraventrikular, dan etiologi jamur, serta penanganan yang
tidak adekuat. Jelas, kita dapat menemukan semua indikator
prognosis yang buruk tersebut pada pasien
immunocompromised. Hasil ini lebih buruk bila didapatkan
pada bayi baru lahir dan orang tua yang usia lanjut. Defisit
neurologis fokal dan keterbelakangan mental merupakan
komplikasi yang dapat terjadi, terutama ketika terjadi
selama masa kanak-kanak.
TERIMA KASIH~