POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama Umur Alamat : Tn.

P : 42 tahun : Ngabab Pujon Malang

DATA BASE Keluhan utama:Nyeri ulu hati Anamnesa: RPS -ulu hati panas 2 minggu, - tidak bisa tidur - dada sebelah kiri bengkak - sesak 1 minggu. - badan kadang kadang panas - ikterus - BAB cair warna kuning - BAK seperti the - nafsu makan menurun 2 minggu ini RPD sakit kuning (-) RPK (-) Pemeriksaan Fisik: VS: Nadi: 94x/menit. RR: 19x/menit KU: CM, GCS 456 Kepala: ikterus Thoraks: gerakan dada simetris, Pernafasan normal CLUE AND CUE Nyeri ulu hati BAK seperti teh Nafsu makan menurun Splenomegali Teraba masa di epigastrium sampai hipokondrium dextra Ikterus PROBLEM LIST Dispepsia masa di epigastrium sampai hipokondrium dextra ikterus splenomegali INITIAL DX hepatoma hepatitis DIAGNOSIS DL+Ha pusan darah Faal hati Faal ginjal AFP Profil lipid USG FN AB HbsS Ag THERAPY : infuse D5 :RL 1:1 20 tetes/menit Inj neurobion drip Inj ranitidine 1 gram MONITORING Vital sign Nyeri ulu hati Ikterus EDUCATION Perkembangan dan kemungkinan dari prognosis pasien Rujuk ke specialis penyakit dalam

Sabtu, 3 Maret 2012

PLANNING

wh - /- rh -/ Cor : dbn Abdomen : teraba masa di epigastrium sampai hipokondrium dextra dan splenomegali

OBSERVASI HARIAN (SOAP) Nama Umur Alamat

Tgl. 4/3 12 -

: Tn.P : 42 tahun : Ngabab Pujon Malang

PLANNING Subyektif Nyeri abdomen (+) Mual (+) Muntah (-) Ma/mi menurun Obyektif VS TD:120/90, N:96 Kepala: dbn Thoraks: gerakan dada simetris, Pernafasan normal Assesment Hepatoma DIAGNOSIS USG +FNAB THERAPY Inj. Ranitidine 1 gr Inj. Neurosanbe drip Infuse lanjut Rujuk penyakit dalam

wh - /- rh -/ Cor : dbn Abdomen : teraba masa di epigastrium sampai hipokondrium Splenomegali Faal hati : SGOT 92,7 SGPT 45,4 Lab Hb : 13,5 Hct : 35,5 LED : 5, Trombosit : 178000, leukosit : 7100 GDS:130,8 Urea : 17,1 Creatinin: 0,93 As. Urat :4,90 Cholest :175,8 TG: 84,4 USG : Didapatkan masa hiperekoik 6-7 cm di lobus kiri hepar TD: 130/90

5/3 12

Nyeri abdomen (-) Mual (-) ma/mi (+) Nyeri abdomen (-) Mual muntah (-) Ma/mi (+) Icterus (+)

6/3 12

TD :120/80

Boleh pulang jika KU baik