P5 : 67/22

P50 : 84/40
1. Nama : Muna Najwa (P)
P90 : 97/54
Ruang : Ruang Neuro Bona 2
P95 : 101/58
Tgl Lahir : 29/09/2019 (13 bulan)
P99 : 108/65
BB/PB : 8,5 kg / 66 cm
P95+12 : 113/70
Register : 12819660
Tgl MRS : 21/09/2020
Diagnosis : Meningoencephalitis Bacterial + Hydrocephalus Communicans + s. Abses Subcutan Abdomen + s. ILO + Pneumocephalus + Post aff VP shunt- pasang EVD
H12 + Severe Anemia + Melena + Hipertensi Grade II + Emfisema Subcutis reg. Colli, Thorax, Temporooccipital D (membaik) + HAP (membaik)+ Hematocheziaa(membaik) + ISK ec.
Candida parapsilosis (membaik) + AKI stage injury + Gastroparese(membaik) + s. Sepsis + Asidosis Metabolik (membaik) + Gastroparesis (membaik) +
Poliuri e.c stress hiperglikemia (membaik) + ODS lagophtalmus + ODS Keratitis exposure + Normoweight + Stunted
Obyektif Laboratorium/ Radiologi Problem Terapi
Pasien MRS dari poli Neurologi untuk Tanda vital : 7/10/20 Melena Idx :
operasi pemasangan ETV di GBPT. Kepala Ku lemah Hb 7,8/ hct 23,1/ wbc 23820/plt 830000/crp 12,8 CT scan abdomen dg kontras (27/11)
tampak membesar sejak usia 6 bulan, tidak Gcs 335 Analisis LCS= Severe Anemia CT scan thorax (27/11)
pernah kejang, tidak muntah, tidak demam. Kuning/ jernih/ bekuan -/ pH 8/ wbc bf 584/ rbc bf 2/MN #119/ PMN #465/
TD 115/80 mmhg Kultur urin (25/11)
Dilakukan operasi ETV di ICU GBPT MN %20,4/ PMN% 79,4/ jumlah sel 585/ Nonne + / Pandy + / Glu 5/ Prot 0,5
24/9/2020, di ruangan sadar penuh, tidak HR 140x/m Suhu 36,4°C Kultur LCS= Peningkatan LFT Kultur darah evaluasi (25/11)
demam, tidak sesak, ada darah merembes di RR 36x/m SpO2 98% Pseudomonas aeruginosa sensitif Amikasin, Gentamycin, Piperacillin Kultur pus (23/11)
kepala tazobactam, cefoperazone sulbactam, imipenem, meropenem ME bacterial
Dilakukan pemasangan EVD pada Pemeriksaan fisik CT scan kepala = Itx=
10/10/2020 karena demam tinggi, tampak Kepala leher: ada anemis, tidak Severe communicating hydrocephalus. Encephalomalaceal cyst di pericornu O2 masker 6lpm
Hidrocephalus
sesak. Pasien ada BAB cair . dyspneu, posterior ventricle lateralis kiri. Brain edema. Defek pada calvaria regio frontal Inf. TPN 850ml/24jam
Tanggal 30/10/2020 dilakukan pemasangan Thoraks: simetris, tidak retraksi, kanan dapat merupakan post pemasangan VP shunt Inj. Piperacillin tazobactam 3x850mg
VP shunt.
kasa post op iv (3)
Tanggal 15/11/2020 dilakukan aff VP shunt 17/10/20
switch ke EVD Cor : S1 S2 tunggal tidak murmur Kultur LCS evaluasi = steril Inj. Amikacin 1x150mg iv (5)
Tanggal 20/11/2020 keluar BAB darah segar tidak gallop Inj Metronidazole 3x100mg iv (11)
4x dan hematin dari NGT, demam naik turun Paru : Vesikuler, tidak ronkhi 20/10/20 Transfusi Alb 20% 50ml (1 kali)
Tanggal 23/11/2020 ada BAB hitam, sudah tidak wheezing CT Scan kepala durante dan post Inj furosemide 9mg
tidak hematin Abdomen : supel, bising usus ada, Severe communicating hydrocephalus disertai penekanan adjasment brain Nitrofurantoin 3x15mg po (7)
tidak ada rembesan darah parenkim yang telah terpasang VP shunt dengan tip di regio fronta, dan tip Inj. Paracetamol 4x125mg iv
Ekstremitas akral hangat CRT < 2 distal di ventrikel lateralis kanan. Meningeal dan gyral enhancement di reg. Sistenol 3x100mg po
RPD: Parietooccipital dapat merupakan meningoencephalitis
detik Nabic 3x1tabpo
Terdiagnosa Communicating Hydrocephalus
sejak september 2020 melalui MRI 27/10/20 Probiotik 1x1 sachet po
Riw natal : Status Neurologis Wbc 9630/hb 11,5/ plt 427000 Clonidin 3x0,015mg po (hipotensi ->
SC, BBL 2500g, langsung menangis, tidak Pupil bulat isokor 3mm/3mm Kultur darah evaluasi stop)
biru, tidak kuning Refleks cahaya positif / positif staphylococcus hemoliticus sensisitif tetracyclin, cotrimoxazole, teicoplanin Artificial tears 6x1 tts ODS
Riw imunisasi : Bab +/+ chadd +/+ clonus -/- Analisis LCS Chloramphenicol EO / 8 jam ODS
Dasar lengkap Kaku kuduk negatif Kuning/ jernih/ bekuan -/ pH 8/ wbc bf 0,009/ rbc bf 0/MN# 0,005/ PMN Puasa
Riw tumbuh kembang: #0,004/ MN %20,4/ PMN% 79,4/ jumlah sel 0,005/ Nonne + / Pandy + / Glu Tapping plester ODS
Terlambat dibanding anak seusianya 31/ Prot 247,6
Status Antropometri Chest fisioterapi / 8 jam
Urine Lengkap
Riw Nutrisi : BB 8,5 kg, TB 66 cm pH 6,5/ bj 1,037/ leu 1+/ nit -/ glu 2+/ ket -/ urobil 1+/bil 1+/ rbc 5,2/ wbc 6,9/ miring kanan-kiri tiap 2 jam
ASI 0-2bulan BB/U <P10 cast 4,4/ bact 265,1x10 pangkat5 Suction sesuai klinis
Sufor 0bln-skrg TB/U <P10
Nasi tim sejak 6 bln BBI 43 kg 15/11/20
%BBI 81,3 % CXR= keradangan paru
Kondisi pasien saat ini:
Pasien di bed, demam naik turun, BAB hijau Balans cairan 6 jam 25/11/20
kecoklatan siang ini, tidak kejang, tidak PU 200 ml ~ 3,9 ml/kgBB/jam Wbc 9180/ hb 5,8/ hct 17,6/ plt 120000/ppt 17,2/ aptt 25/sgot 114/ sgpt 193/
muntah, tidak ada rembesan dari luka bekas Defisit 40 ml alb 2,6/ bun 9/ sk 0,5/ ua 1,1/Na 130/ K 5,4/ Cl 97/ Ca 7,9/ P 3,2
operasi. pH 7,42/pCo2 34/ pO2 140/ HCO3 22,1/ Be -2,4