ZAIM TSAQIF QISTHI HAIDI - 201710330311090

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama :A
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
DATA BASE CLUE AND PROBLEM INITIAL DX PLANNING
CUE LIST
DX THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas: - An. A laki- 1. ISPA-A 1. Croup - Darah lengkap Kondisi berat: Vital sign; -menjelaskan
An.A laki-laki laki 18 bln 2. ISPA-B 2. Pertusis - Pemeriksaan ET/trakeostomi Evaluasi tentang keadan
18 bulan - Dyspneu 3. Laringitis kultur hemodinamik pasien dan
- Batuk pilek Difteri - Pemeriksaan Simtomatis: (HR, CRT) penyakit yang
Anamnesis: hampir 1 4. Bronkiolitis Radiologi - paracetamol Evaluasi sistem diderita kepada
KU: Dyspneu minggu 5. Pneumonia - dexamethason respirasi dan keluarganya
RPS: - hipertermia single dose kondisi sianosis -menjelaskan
hipertermia, - batuk kering 2 0,15-0,6 (saturasi kepada
batuk pilek hari awal mg/kgBB oksigen, keluarga pasien
hampir - hipereksia peroral retraksi, tentang cara
seminggu (2 - batuk pernafasan penggunaan
Hari pertama berdahak Antibiotik tambahan) obat dan efek
batuk kering, - bibir sianosis diperlukan pada sampingnya
berlanjut dengan - takipneu croup yang -menjelaskan
batuk berdahak) - Barking cough disertai infeksi kepada
RPD: batuk - peningkatan bakteri/penyaki keluarga pasien
pilek biasa tanpa usaha nafas t infeksi bakteri tentang
sesak - Nadi : 154 komplikasi
RPK: - kali/menit -Racemic yang mungkin
RPSos: BBL - RR : 67 epinephrine(ca dapt terjadi.
normal (3 kg kali/menit mpuran 1:1 -tetap
lahir di bidan), - T : 39,3 C isomer d dan l mendoakan
pola makan epinefrin); yang terbaik
normal, ASI untuk pasien
ZAIM TSAQIF QISTHI HAIDI - 201710330311090

eksklusif sampai - cuping hidung dengan dosis

6 bulan (+) 0,5 ml larutan
Riwayat racemic
imunisasi: tidak - retraksi epinephrine
lengkap intercostal dan 2,25% yang
suprasternal telah dilarutkan
Pemeriksaan (+) dalam 92 Croup
fisik: 3 ml salin
Inspeksi: Anak - Ronchi basah normal. Larutan
terlihat kasar (+/+), tersebut
rewel/gelisah, - ronchi basah diberikan
bibir dan halus (+/+), melalui
sekitarnya - wheezing nebulizer
tampak sianosis, tidak terlalu selama 20
napas terlihat jelas terdengar menit.
takipneu dengan - perkusi
peningkatan hipersonor
usaha napas
(terdengar suara
tidak normal
setiap kali
inspirasi),
batuknya seperti
barking cough
Auskultasi:
terdengar seperti
suara whooping
atau stridor
Vital sign: Nadi
154x/menit, RR
67x/menit, T:
ZAIM TSAQIF QISTHI HAIDI - 201710330311090

39,3 C di axilla
BB: 10 kg
TB/PB: 85 cm
Thorax:
simetris,
ketinggalan
gerak (-),
retraksi (+)
interkostal dan
suprasternal
Paru: Rochi
basah +/+,
ronchi basal
halus +/+,
wheezing tidak
terlalu jelas
Jantung: dbN
Abdomen: dbN
Hepar & lien:
tidak teraba
Ekstremitas:
akral hangat,
CRT normal
Kepala:
pernafasan
cuping hidung
Pemeriksaan
tenggorokan:
pseudomembran
pada tonsil (-)