6

KATEGORI PASIEN Bayi/Anak/Dewasa/Lansia

DATA DASAR PASIEN Nama : Ny. T
Usia : 67 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Licin 1/2
No. RM : 230897
Tanggal pemeriksaan : 28 Juli 2021

DATA RINGKASAN Subject (S):

PENYAKIT Subject (S):
Keluhan utama: sesak
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS, dan
bertambah berat sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan seperti tertekan beban
berat pada kedua dada pasien sehingga pasien sulit untuk bernapas.
Keluhan disertai demam hilang timbul dan lebih tinggi pada sore hari. Pasien
mengeluhkan batuk 3 hari setelah demam. Pasien juga mual muntah, muntah
berisi air, 2 kali sehari. Pasien nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS. Keluhan
dirasakan mendadak dan hilang timbul. Keluhan dirasakan seperti ditusuk-tusuk
Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan sejak 1 minggu SMRS.
Pasien bekerja sebagai wiraswasta, riwayat kontak dengan pasien covid ada,
riwayat bepergian ke Bandung ada.
Pasien menyangkal bahwa pasien mengalami batuk yang disertai dengan darah,
menyangkal bahwa terjadi penurunan berat badan, dan keringat dingin pada
malam hari, menyangkal adanya keluarga yang batuk lebih dari 2minggu
ataupun sedang menjalankan pengobatan TB. dan adanya penurunan nafsu
makan tanpa sebab yang jelas.
Pasien sudah berobat ke Puskesmas dan diberi obat Ciprofloxacin, tapi keluhan
masih ada dan akhirnya dating ke IGD,.
Objective (O):
Keadaan Umum

 Kesadaran : E:4, V:5, M:6 (Compos Mentis)

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Gizi : Baik
 Tensi : 90/70 mmHg
 Nadi : 90 x/menit, reguler, isi cukup
 SpO2 : 97% nasal canule
 Pernafasan : 24 x/menit, reguler,
thoracoabdominal
 Suhu : 37,6o C
 Berat badan : 65 kg
 Tinggi badan :170 cm
 IMT : 22,5 (normoweight)

Status Interna
‐ Kepala : Normocephal
‐ Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-,
 ‐ Hidung : Simetris, massa -/-, sekret -/-, deviasi
septum hidung (-)
‐ Mulut : mukosa kering
‐ Telinga : Simetris, nyeri -/-, massa -/-, sekret -/-
‐ Leher : Pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB
(-),
‐ Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, massa (-)
‐ Paru-paru : VBS kiri=kanan, ronchi (+/+),
wheezing (-/-)
‐ Jantung : murni, reguler, murmur (-), gallops
(-)
‐ Abdomen : Datar, hepar dan lien tidak teraba, bising
usus (+)
‐ Ekstrimitas : ekstrimitas atas: edema -/-, sianosis -/-,
ekstrimitas bawah: edema -/-, sianosis -/-

Pemeriksaan penunjang: antigen swab test + COVID 19

Assessment (A):
Kasus konfirmasi COVID 19 derajat sedang + dyspepsia + low
intake + dehidrasi ringan
DIAGNOSIS
DATA Plan (P):
PENATALAKSANAAN Isolasi di ruang isolasi Rumah Sakit dan rawat secara kohorting
Pengambilan swab untuk PCR.
Pemeriksaan foto toraks serial bila perburukan
terapi oksigen mulai dari 2liter/menit
IVFD RL 50-200ml/KgBB/24 jam
Metode pierce: Dehidrasi ringan: 5% x KgBB x 1 LiterFarmakologi:
Omeprazole 20 mg 2 x 1 caps a.c
Sucralfat Syr 3 x 2 cth
Vitamin C non acidic 500 mg/6-8 jam oral (untuk 14 hari)
Azitromisin 1 x 500 mg perhari selama 7 hari
• Vitamin D 1000 iu per hari
Favipiravir loading dose 1600 mg/12 jam/oral hari ke-1 dan selanjutnya 2 x
600 mg (hari ke 2-5)
Paracetamol 3x500 mg prn
Asetil sistein 2dd1