LAPORAN KASUS

TUBERKULOSIS PARU DENGAN

DRUG INDUCED LIVER INJURY
Virena Audelia Rambang
20610082012
PEMBIMBING:
dr. Mual Bobby Enrico Parhusip, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD dr. DORIS SYLVANUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
2022
PENDAHULUAN
 Tuberculosis : penyakit yang diakibatkan
oleh infeksi M.Tuberculosis

 GLOBAL TB REPORT 2018: 842.000

TBC KASUS TB BARU DI INDONESIA
( P E R I N G K AT K E - 3 )
 J U M L A H K E M AT I A N T E R B E S A R D I
ASIA TENGGARA (625.000)

TB dengan DILI negara berkembang: 8% - 39%

KASUS
Anamnesis
Dilakukan pada 14/5/2021 secara autoanamnesis

Identitas Pasien
 Nama : Tn. U
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Usia : 46 tahun
 MRS : 9 Mei 2022

Keluhan Utama

 Mual dan muntah sejak 2 hari SMRS

ANAMNESIS
Autoanamnesis, dilakukan pada tanggal 14 Mei 2022
Keluhan Utama : Mual dan muntah

Sesak nafas 2 minggu SMRS,

memberat, mengganggu aktivitas.
Sesak seakan sulit mengambil
nafas, tidak dipengaruhi aktivitas,
Batuk 1 bulan SMRS. cuaca maupun makanan. Tidak
batuk berdahak, warna dipengaruhi perubahan posisi,
bening-kuning, tidak disertai suara ngik – ngik.
sebanyak 1 sdm tiap Pasien tidur menggunakan 1
batuk. Batuk berdarah bantal.
sejak 2 minggu SMRS,
berwarna merah
(darah segar) Demam 2 minggu SMRS, hilang
Mual muntah 2 hari bercampur dengan timbul, menggigil (-). Keringat
SMRS, >5x dlm 24jam, dahak, tidak disertai dingin terutama malam hari (+).
muntah tiap sehabis campuran sisa Penurunan BB 1 bulan terakhir ±
makan, sebanyak ½ gelas makanan, jumlah ± 2 7kg, disertai longgarnya baju
minum, darah (-). Lemas sendok makan. Darah pasien. Riwayat penurunan nafsu
sejak 5 hari SMRS, terus yang keluar didahului makan (+), riwayat diet (-).
menerus dan memberat oleh batuk.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit
Keluarga

• RiwayatTB (+) pengobatan dengan OAT 4FDC

(RHZE) 1x3 tab sejak 29 April 2022
• Hipertensi (-) • Riwayat Hipertensi (-)
• Diabetes Mellitus (-) • Riwayat Diabetes Melitus (-)
• Asma (-) • Riwayat Asma (-)
• Penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Penyakit paru lain (-)
• Alergi obat (-), makanan (-) • Riwayat penyakit paru (-)
• Penyakit hati (-)
 Riwayat Sosial
Pekerjaan Lingkungan & sosial
• Pasien tinggal di daerah
pemukiman penduduk yang
tidak padat, ventilasi rumah
• Pasien saat ini bekerja
baik dan paparan sinar
sebagai petani.
matahari cukup
• Pasien rajin membersihkan
rumahnya setiap hari
Kebiasaan
• Pasien pernah merokok
namun sudah berhenti,
tahun 2002-2014. IB:16
batang x 12 tahun = 192
(Perokok ringan)
• Pasien kadang minum
alkohol bila mengikuti
acara keluarga
 KEPALA - LEHER
PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi : Bentuk kepala normocefali
Palpasi : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-), nyeri
tekan pada tiroid dan KGB (-).
STATUS GENERALIS
Auskultasi : Bruit (-)
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Pemeriksaan JVP : JVP tidak meningkat (5 + 1 cmH2O)
Kesadaran : Compos mentis, GCS = E4 V5 M6
Antropometri : BB = 50 kg, TB = 170 cm TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK : dalam batas normal
Status Gizi : underweight, IMT = 17,30 kg/m2
THORAX: Paru
TANDA_TANDA VITAL
Inspeksi normochest, retraksi (+) intercosta
Tekanan Darah : 128/99 mmHg
Palpasi : Fremitus fokal simetris
Denyut Nadi : 92 kali/menit, kuat angkat, reguler
Frekuensi Nafas : 23 kali/menit, reguler Perkusi : Sonor
+ +
Temperatur Aksila : 36,7 oC axilla
+ +
SPO2 : 98% NK 1 lpm
+ +
KULIT : Auskultasi : vesikuler menurun dextra & sinistra
Inspeksi : Tugor kulit baik, ptekie (-), hematom (-), Rhonki
sianosis (-), ikterik (-), rambut terdistribusi merata,
tidak mudah rontok + +
ABDOMEN + +
Inspeksi : distensi, massa(-), skar (-)
- -
Auskultasi : bising usus (+) 9x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (+) regio epigastrium dan
hipokondria kanan, Defans muscular (-), hepar teraba
batas tidak jelas, tepi hepar tajam, lien tidak teraba THORAX: Jantung
Palpasi : Timpani pada seluruh regio abdomen Inspeksi ictus cordis terlihat ICS V midclavicularis S
EKSTREMITAS Palpasi : ictus cordis teraba ICS V midclavicularis S
Inspeksi : Gerak sendi normal, deformitas (-), Perkusi : batas jantung kanan ICS IV parasternal D, kiri ICS
pembengkakan (-/-) V midclavicularis S
Palpasi : Akral hangat (+/+), Edema (-/-) Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM
Darah Lengkap
Tanggal
Parameter Nilai Rujukan Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
09/05/2022
Leukosit 4.500 - 11.000/μL 9.130 /μL GDS 99 mg/dL < 200 mg/dL
Ureum 27 mg/dL 21 - 53 mg/dL
Neutrofil 37-48% 33.5%
Kreatinin 0,82 mg/dL 0,17 – 1,5 mg/dL
Limfosit 20-50% 15,2%
Monosit 0-14% 13.5%
Eosinofil
Basofil
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
IG   0,11x103/μL
Hemoglobin 10,5 - 18,0 g/dL 10.7 g/dL
Bilirubin Direk 0.26 mg/dL <0,25 mg/dL
Hematokrit 37-48% 33.5%
MCV 86,6 - 102 fL 76,7 fL Bilirubin Indirek 0,63 mg/dL <0,75 mg/dL
MCH 25,6 – 30,7 pg 23 pg
Bilirubin total 0,54 mg/dL <1,1 mg/dL
MCHC 28,2 – 31,5 g/dL 29,9 g/dL
Trombosit 15x104-40x104/μL 50,2 x 104 /μL

Kesan : Trombositosis
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM
Enzim Hepar dan Elektrolit
Tanggal Tanggal Tanggal
Parameter Nilai Rujukan
10/05/2022 15/05/2021 20/05/2021
SGOT L<37; P<31 U/L 653 U/L 36 U/L 20 U/L

SGPT L<42; P<32 U/L 240 U/L 120 U/L 61 U/L

Kesan : Peningkatan Enzim Hepar

Tanggal
Parameter Nilai Rujukan
09/05/2022
Natrium 135-148 mmol/L 138 mmol/L
Kalium 3,5-5,3 mmol/L 3,8 mmol/L
Chlorida 98-106 mmol/L -
Calcium 0,98-1,2 mmol/L 1,16 mmol/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM
MIKROBIOLOGI

29/4/2022: MTB Detected Medium,

Rifampicin resistance not detected

29/4/2022: Rapid HIV negatif

 PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI
● Pemeriksaan Foto Thorax X-ray PA 9/5/2022

a.Cor tidak membesar, CTR <50%, aorta normal, trachea deviasi

ke kanan.
b.Sinuses costofrenikus tumpul dan diafragma mendatar.
Pulmo: Hili elevasi, corakan bronkhovaskuler meningkat.
Tampak bercak infiltrate di lapang tengah-bawah kedua
paru.
Tampak garis keras fibrosis, multiple cavitas dengan
diameter terbesar lk 8,5mcm di lapang atas-tengah kedua
paru.
c.Jaringan lunak, tulang dinding dada tidak tampak
kelainan.
Kesan :
-TB paru aktif dengan lesi luas.
-Efusi pleura bilateral minimal DD/ penebalan pleura
 PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI
● Pemeriksaan USG Abdomen 17/5/2022

-Organ hepar, pancreas, gall

bladder, lien, ginjal, VU dan
prostat normal
-Gaster dan usus normal
-Paraaorta dan parailiaca baik
-Tidak tampak asites maupun
effusi pleura
-Area McBurney baik
Kesan :
USG Abdomen Normal

DAFTAR MASALAH
1. Anamnesis: sesak nafas, batuk, nyeri
dada, demam hilang timbul, keringat
malam, nafsu makan turun, BB turun
Riwayat merokok, alcohol (+)
2. Pemeriksaan Fisik:
RR: 23x/menit
IMT: underweight
Paru: retraksi intercosta (+), vesikuler
menurun, rhonki (+/+)
3. Pemeriksaan Penunjang
TB paru lesi luas dan efusi pleura DD/
penebalan pleura bil minimal
SGOT >18x kadar nomal
SGPT >4x kadar normal
RENCANA AWAL
1. Diagnosis : TB Paru terkonfirmasi TCM, Status
HIV non reaktif + DILI
2. Planning
Tunda pemberian OAT
a. Terapeutik
Oksigenasi NK 1-3 lpm
 IVFD Tutofusin : Krinimik (1:1) 16 tpm
 Inj. Ceftriaxone 2 x 2 gram
 Inj. Hidrokortison 2 x 100 mg
 Inj. Lansoprazole 2 x 30 mg
 Inj. Ondansentron 2 x 8 mg
 PO Hepamax 3 x 1 caps
b. Monitoring : keluhan, KU, TTV
c. Edukasi : diagnosis, terapi yang diberi,
komplikasi
TINJAUAN PUSTAKA
TB
 Definisi
• Penyakit tuberkulosis adalah penyakit menular yang
disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex.

Mycobacterium tuberculosis pada pewernaan

Ziehl Neelsen

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis ; Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di indonesia. Jakarta; 2020
 Mikrobiologi
• M. TB berbentuk batang lurus warna merah, tidak berspora dan
tidak berkapsul.
• L: 0,3 – 0,6 µm, p: 1–4 µm. Dinding M.TB sangat kompleks,
tdd lapisan lemak (60%). Penyusun utama dinding sel: asam
mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat
yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang
berperan dalam virulensi.
• Tahan terhadap suhu rendah sehingga dapat bertahan hidup
dalam jangka waktu lama pada suhu antara 4°C sampai -70°C.
• Sangat peka terhadap panas, sinar matahari dan sinar UV.
Paparan langsung terhadap sinar UV, sebagian besar kuman
akan mati beberapa menit. Dalam dahak pada suhu 30-37°C
akan mati dalam waktu ± 1 minggu.
• Kuman dapat bersifat dorman.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis ; Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di indonesia. Jakarta; 2020
 Cara penularan
• Tuberkulosis biasanya menular dari manusia ke manusia lain lewat udara melalui
percik renik atau droplet nuclei (<5 microns) yang keluar ketika seorang yang
terinfeksi TB paru atau TB laring batuk, bersin, atau bicara.

PERMENKES RI No. 67. Tentang Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta; 2016

 EPIDEMIOLOGI
• TB : 1 dari 10 penyebab utama kematian diseluruh dunia dan penyebab kematian utama dari satu
agen infeksi (HIV / AIDS)

• Indonesia: posisi ke 2 (8,5%) dari 8 negara dengan jumlah kasus TB terbanyak.

• Di Indonesia tahun 2019: 845.000 (770.000 – 923.000) kasus baru, 19.000 di antaranya kasus TB-HIV
positif, 92.000 kematian pada kasus TB-HIV negative, 4.700 kematian pada TB-HIV positif

• Laki-laki > perempuan

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan

Tuberculosis di Indonesia. Jakarta: PDPI; 2011
 PATOGENESIS

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Tatalaksana Tuberkulosis. Jakarta; 2020
 Klasifikasi

Kasus TB diklasifikasikan berdasarkan: 8

1. Letak anatomi penyakit

2. Hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi (termasuk hasil resistensi)
3. Riwayat pengobatan sebelumnya
4. Status HIV pasien
 Gejala Klinis
• Gejala klinis TB dapat dibagi menjadi: gejala lokal dan sistemik. Bila
organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori
1. Gejala respirtori :
 Batuk ≥ 2 minggu
 Batuk darah
 Sesak nafas
 Nyeri dada

2. Gejala sistemik :
 Demam
 Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun.

3. Gejala TB ekstraparu
 Pemeriksaan Fisik

• Dapat ditemukan: suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-
tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.

• Pleuritis TB: tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi:
redup/pekak, auskultasi suara napas melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat
cairan.

• Limfadenitis TB: pembesaran KGB, tersering di leher (pikirkan kemungkinan metastasis

tumor), kadang-kadang di ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat rnenjadi cold abscess
 Pemeriksaan Bakteriologis

• BTA
• BIAKAN
• UJI INDENTIFIKASI DAN KEPEKAAN
RADIOLOGI
Gambaran radiologi yang dicurigai
sebagai lesi TB aktif adalah:

 Bayangan berawan nodular di

segmen apical, posterior lobus
atas paru dan segmen superior
lobus bawah
 Kavitas, terutama lebih dari satu,
dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau nodular
 Bayangan bercak milier
 Efusi pleura unilateral
(umumnya) atau bilateral jarang)
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Tatalaksana Tuberkulosis. Jakarta; 2020
 PENGOBATAN TB

Tujuan pengobatan TB adalah:

 Menyembuhkan pasien dan mengembalikan kualitas hidup dan produktivitas

 Mencegah kematian karena penyakit TB aktif atau efek lanjutannya
 Mencegah kekambuhan
 Mengurangi transmisi atau penularan kepada yang lain
 Mencegah terjadinya resistensi obat serta penularannya

Fase intensif:
• Setiap hari dan diberikan selama 2 bulan
Fase lanjutan:
• Untuk membunuh sisa kuman yang masih ada dalam tubuh
• Mencegah terjadinya kekambuhan
 Obat Anti Tuberkulosis Kemasan
(OAT) Obat yang dipakai:  Obat tunggal, disajikan secara terpisah. Masing-masing
1. Jenis obat lini pertama: INH, rifampisin, pirazinamid dan etambutol.
 Isoniazid (H)  Obat kombinasi dosis tetap/KDT (Fixed Dose
 Rifampisin (R) Combination/FDC) tdd 2-4 obat dalam satu tablet
 Pirazinamid (Z)
 Etambutol (E)
 Streptomisin (S)
2. Jenis obat lini kedua:
 Kanamisin
 Kapreomisin
 Amikasin
 Kuinolon
 Sikloserin
 Etionamid/Protionamid

Lanjutan Intensif
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin
adalah 500 mg tanpa memperhatikan berat badan.
 EFEK
SAMPING
RINGA
N
BERA
T
 PEMANTAUAN TB

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberculosis di Indonesia. Jakarta: PDPI; 2011

HASIL PENGOBATAN
 Drug Induced Liver Injury
Diagnosis klinis per exclusionem
• Harus dipastikan tidak terdapat kausa lain (hepatitis virus akut dll)
• Jarang dilakukan pemeriksaan histoPA
• Biasanya terjadi dalam bulan mulai diberi OAT
• Rechallenge dengan obat terduga yang mengakibatkan peningkatan ALT > 2x dan
penurunan kembali ALT jika obat dihentikan merupakan cara konfirmasi diagnosis terkuat
• Insidensi: 5 – 33%

-Kadar ALT > 120 IU/L dan simtomatik (mual, muntah, nyeri abdomen, jaundice), atau
-Kadar ALT > 200 IU/L dan asimtomatik, atau Konsentrasi bilirubin total > 40 µmol/L
Tipe DILI
 Drug Induced Liver Injury
• Pasien dengan/Riwayat hepatitis, serta konsumsi alcohol berlebihan: dapat diberi OAT
standar BILA tidak terdapat bukti penyakit hati kronik dan fungsi hati normal
• Pasien hepatitis akut dan/klinis ikterik: OAT tunda hingga perbaikan. Jika sangat perlu: S + E
maksimal 3 bulan, atau OAT standar jika perbaikan
• Penyakit hepar kronik: pemeriksaan fungsi hati harus dilakukan sebelum mulai pengobatan
• SGPT >3x dari normal, paduan obat berikut perlu dipertimbangkan:

• 2 obat Hepatotoksik:
9RHE atau 2HRES/6HR atau 6-9 RZE
• 1 obat Hepatotoksik:
2 SHE/10HE
• Tanpa obat Hepatotoksik
18-24 SEQ
 TB dengan Drug Induced Liver Injury

Kriteria pemberian OAT pada DILI:

• Bila ikterik, mual, muntah: OAT dihentikan
• Gejala klinis + SGOT dan/SGPT ↑ ≥ 3x: OAT dihentikan
• Gejala klinis tidak ada + Bilirubin >2, atau SGOT/PT ≥5x: OAT
dihentikan

*Jika gejala klinis (-), dan SGOT/PT ≥3x: OAT dilanjutkan, dengan pengawasan
PEMBAHASAN
 Laki-laki usia 46 tahun
Diagnosis : TB Paru terkonfirmasi TCM Status HIV Non
Reaktif dalam terapi OAT fase intensif dengan Drug Induced
Liver Injury

• Diagnosis
• Tatalaksana
• Prognosis
 SECARA TEORI
PEMBAHASAN Gejala klinis TB paru ada 2: respiratorik dan
sistemik.
Tuberculosis Paru Gejala Respiratorik: batuk > 2 minggu, batuk
Ditemukan pada pasien: darah, sesak nafas, nyeri dada.
- Sesak nafas Gejala sistemik: demam, malaise, keringat
- Batuk berdahak, darah (+) sejak 1 bulan
- Nyeri dada malam, anoreksia, BB turun
- Keringat malam Kelainan paru umumnya pada lobus superior:
- Demam apex. Pada pemfis dapat ditemukan suara nafas
- Penurunan nafsu makan bronkial, amforik, suara nafas melemah, rhonki
- Penurunan BB
basah.
PF:
- Underweight
- Takipnea Dari radiologis: Bayangan berawan/nodular di
- Retraksi intercostae segmen apical dan segmen superior lobus bawah
- Vesikuler menurun • Kaviti, terutama lebih dari satu di kelilingi oleh
- Rhonki (+/+)
Radiologi:
bayangan opak berawan atau nodular
Multipel cavitas dan bercak opasitas • Bayangan bercak milier
TCM: MTB detected medium, Rif resistence not
detected TCM: MTB detected
 SECARA TEORI
PEMBAHASAN
• Gejala klinis DILI: ikterik, nausea, vomiting,
Drug Induced Liver Injury lemas, demam, nyeri perut, anoreksia.
Ditemukan pada pasien:
- Usia 46 tahun • Faktor Risiko : Riwayat konsumsi alcohol lama,
- Mual dan muntah riwayat penyakit hepar, konsumsi obat
- Demam
hepatotoksik, infeksi HIV, usia >35 tahun,
- Lemas
- Penurunan nafsu makan
malnutrisi, dan hypoalbuminemia.
- Riwayat konsumsi alkohol
- Riwayat pengobatan OAT lini 1 (4 FDC 3x1 • Dicurigai jika kenaikan ALT > 3x batas atas
tab) bulan pertama normal / ALP > 2x batas atas normal

PF: • Derajat 1 (ringan): ↑SGPT <2,5x (51–125 U/L)

-Underweight (17,5 kg/m2) Derajat 2 (ringan): ↑ SGPT 2,5-5x (126-250 U/L)
-Nyeri regio epigastrium dan regio hipokondria
Derajat 3 (sedang): ↑ SGPT 5-10x (251-500 U/L)
kanan
Derajat 4 (berat): ↑ SGPT >10x (>500 U/L)
Penunjang:
-SGOT/AST >18x kadar nomal • Tipe jejas hepar pada DILI: hepatitis, kolestasis,
-SGPT/ALT >4x kadar normal hepatitis kolestasis (campuran)
-Bilirubin Direk: 0.26 mg/dL
PEMBAHASAN
Tatalaksana DILI akibat OAT

• IVFD Tutofusin : Krinimik (1:1)

16 tpm
• Inj. Ceftriaxone 2 x 2 gram
• Inj. Hidrokortison 2 x 100 mg
• Inj. Lansoprazole 2 x 30 mg
• Inj. Ondansentron 2 x 8 mg
• PO Hepamax 3 x 1 caps
• OAT ditunda

Tanggal 19 Mei 2022:

Rechallenge dengan R450/H300/E750 1 x 1 tab
(SGOT: 20 U/L; SGPT: 61 U/L)
 PROGNOSIS

•Prognosis pada pasien ini

 Ad Vitam : ad bonam

 Ad Functionam : dubia ad bonam

 Ad Sanationam : dubia ad bonam
KESIMPULAN
 KESIMPULAN

• Tn. U usia 46 tahun dengan TB paru terkonfirmasi TCM Status

HIV non reaktif dalam Terapi Obat Antituberkulosis Fase
Intensif dengan DILI
• Dignosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang.
• Terapi : Antibiotik, OAT Lini 1: R450/H300/E750, Terapi
simptomatik, pemberian kebutuhan nutrisi dan cairan.
• Prognosis ad bonam
 TERIMA
KASIH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD dr. DORIS SYLVANUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
2022