LAPORAN KASUS KRONIS

PPOK

Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi

Persyarat Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga dan Komunitas

Pembimbing:
dr. Atih Andriyantie Fauzi
dr. Endang Rahayu

Oleh :
Ilma Syifannisa 113170037

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2019

1
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Tn.S.A
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Ciawigajah
Tanggal Pemeriksaan : 21/05/2019
No RM : 41

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang diderita sejak ± 3 hari
sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan semakin memberat, sesak tidak
dipengaruhi oleh makanan dan minuman, ataupun cuaca. biasanya sesak akan
sedikit berkurang bila pasien beristirahat. Pasien juga mengeluhkan batuk
berdahak sejak ± 2 bulan yang lalu. Batuk awalnya tidak berdahak, namun
semakin lama batuk menjadi berdahak dan bertambah banyak, dahak berwarna
kehijauan. batuk darah tidak ada. pasien mengalami demam yang naik turun
sejak ± 1 minggu, riwayat mual (-), muntah (-), nyeri disekitar perut (-), BAK
dan BAB normal.
Penurunan berat badan,penurunan nafsu makan, keringat dingin pada
malam hari, batuk berdarah disangkal. Terbangun dimalam hari karena sesak,
menggunakan beberapa bantal ketika tidur disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal

2
 • Riwayat sakit jantung : disangkal
• Riwayat minum OAT (obat TB) : disangkal
• 2 tahun yang lalu pasien pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan
yang sama, pasien di uap dan mendapat obat batuk dari rumah sakit.
Pasien juga pernah memeriksa dahak dan hasilnya negatif

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat Jantung : disangkal
• Riwayat keluarga dengan penobatan 6 bulan : disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal

Keadaan Sosial Ekonomi

Pasien mengatakan bahwa sehari hari memasak menggunakan
kayu bakar selama lebih dari 20 tahun, Cucu pasien juga mengaku saat ini
untuk memasak dirumah masih menggunakan kayu bakar, namun sesekali
menggunakan kompor. Pasien mengaku tidak merokok. Sehari-hari pasien
berjualan makanan dan lauk pauk.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang, Compos mentis
GCS : E4V5M6 (15)
Tanda Vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 92 x/menit, ireguler, kuat angkat (+)
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu : 37° C axilla
BB : 38 Kg
TB : 150 cm
IMT : 16,8 kg/m²

3
 CRT : < 2 detik
Kepala : normochepali, simetris.
Mata : Conjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-) Pupil isokor (3
mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).
Hidung : darah (-), secret (-). PCH -
Telinga : darah (-), secret (-).
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-).
Leher : JVP 2 cmH2O, limfonodi tidak membesar.
Thorax : retraksi (-).
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal
Batas Atas : linea para sternalis sinistra ICS 2
Batas kanan : linea sternalis dextra ICS 5
Batas Kiri : linea midclavicula sinistra ICS 5
Auskultasi : Bunyi jantung I-II tunggal, reguler, murmur (-)
Paru
• Inspeksi :
Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri tidak ada
pernafasan yang tertinggal, bentuk barrel chest, sela iga melebar
(+), retraksi interkostal (-), ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi :
fremitus taktil simetris kanan dan kiri, sela iga melebar (+), ictus
cordis (+) ICS 5 mid clavicula sinistra,
• Perkusi :
Hipersonor pada kedua lapang paru, Batas paru hepar pada ics VII
• Auskultasi :
Pulmo  vesikuler (+) fremitus vokal melemah pada kedua lapang
paru, Rhonki (+/+) Whezzing (-/-)
Abdomen

4
 Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : massa (-) nyeri tekan (-) lapang perut, hepar/lien tidak
teraba, Ginjal : Nyeri ketok (-)
Ekstremitas
Akral hangat +/+, edema -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Mikrobiologi
Bahan : Sputum
Hasil Pemeriksaan : (Tidak dilakukan)

E. DIAGNOSIS
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) eksaserbasi akut

F. PENATALAKSANAAN
1. Amoxicilin tab 3x500mg
2. Prednisone 2 x 5mg
3. Nebulizer Combivent @tiap 6 jam

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad funcionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

H. PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Host :
-Gaya Hidup
-Menghirup asap
tungku
-Riwayat
5 Genetik
PPOK
 Environtment:
Agen : -Pasien dan keluarga
(-) memasak masih
menggunakan kayu
bakar, dan terpapar
asapnya

I. DIAGNOSTIK HOLISTIK

1. Aspek Personal :

Pasien datang dengan keluhan batuk. Pasien datang ingin keluhan nya
membaik
2. Aspek Klinik:

Dari hasil anamnesis , pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang

didapatkan PPOK

3. Aspek Risiko Internal

-Kebiasaan menghirup asap yang berasal dari kayu bakar tungku

-Pekerjaan : pekerjaan pasien sebagai pedagang sering membuat pasien
menjadi stress, sehingga keadaan ini dapat mempengaruhi keseimbangan
hormon yang juga dapat memicu meningkatnya tekanan darah pada pasien
4. Aspek Psikososial :

6
 -Keluarga pasien sangat memperhatikan kondisi penyakit pasien dan
keluarga pasien peduli dan akan melakukan yang terbaik demi
kesembuhan penyakit yang diderita pasien’

J. RENCANA PENATALAKSANAAN

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang

diharapkan
Personal -Menjelaskan kepada Pasien Pada saat di Pasien
pasien mengenai Puskemas memahami
penyakit dan penyakit dan
komplikasi dari komplikasi
penyakit tersebut dari
-Menyarankan untuk penyakitnya
mengganti tungku
dengan kompor LPG
-Memberitahukan
kepada pasien untuk
meminum obat secara
teratur
Klinis Memberikan obat : Pasien Pada saat di Pasien
 Amoxicilin tab Puskesmas mengalami
3x500mg perbaikan
 Prednisone 2 x dalam status
5mg kesehatan dan
 Nebulizer kualitas hidup
Combivent pasien dapat
@tiap 6 jam meningkat

Internal Mengurangi Pasien Rumah Pasien mau

kebiasaan menghirup untuk minum
polutan udara (asap obat secara
kayu bakar, asap teratur dan
rokok, debu) benar sesuai
Memberi tahu untuk dengan dosis
minum obat teratur dan cara
pemberian
Aspek Menjelaskan kepada Keluarga Pada saat keluarga
Psikososial keluarga tentang Pasien kunjungan pasien lebih
penyakit yang dialami rumah meningkatkan
pasien, agar anggota perhatian dan
keluarga lainnya kepedulian
saling mengingatkan terhadap

7
 pasien untuk menjaga penyakit yang
pengobatannya sedang
diderita
keluargapasien
mampu
memberikan
motivasi
kepada pasien

K. TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Kegiatan dan Hasil

Kunjungan pertama Evaluasi :

(23 April 2019) -Apa saja keluhan yang ada pada pasien ,
serta status keluarga
-Melakukan evaluasi apakah terdapat
perbaikan klinis dari pasien, keteraturan
meminum obat yang diberikan saat pulang
puskesmas
Hasil :
-pasien meminum obat yang telah diberikan
secara teratur. Saat ini pasien mengalami
perbaikan klinis
Intervensi:
Edukasi tentang penyakit PPOK
Kunjungan kedua Evaluasi
(27 April 2019) -apa saja keluhan yang ada pada pasien dan
anggota keluarga serta keluhan kesehatan
keluarga secara umum
-Melakukan evaluasi apakah terdapat
perbaikan gejala klinis dari pasien,
keteraturan meminum obat, menilik faktor
risiko apa saja yang dapat membuat PPOK
Hasil:
-Pasien meminum obat yang telah diberikan
oleh pihak puskesmas sejak pulang ke rumah
. saat ini keluhansakit kepala pasien masih
ada tetapi sudah membaik
-pasien menghindari faktor risiko terjadinya
PPOK yaitu mengganti tungku dengan
kompor LPG
Intervensi :

8
 Edukasi agar pasien rutin memeriksakan
dirinya ke puskesmas

L. KESIMPULAN

Faktor pendukung masalah kesehatan pasien :

-Pasien dan keluarga terbuka terhadap edukasi dan motivasi yang diberikan
dokter muda
-dukungan dan perhatian keluarga terhadap kesehatan pasien dan anggota
keluarga lainnya
- Kesadaran keluarga untuk hidup lebih sehat
Faktor penghambat masalah pasien :
-Keadaan sosial ekonomi menengah kebawah membuat pasien sulit untuk
rutin memeriksakan kondisinya

9
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung

Disease (GOLD). Global Strategy for The Diagnosis, Management, and
Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Update 2014.
Geneva: WHO Press; 2014.
2. Harrison S. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Dalam: Longo DL,
Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, penyunting.
Harrison‟s Principles of Internal Medicine. Edisi ke-18. Amerika Serikat:
McGraw-Hill; 2012. hlm. 1547-54
3. Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi Akut. Diakses tanggal 16 desember 2016 di
http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-ppok/konsensus-ppok-
isi2.html
4. PDPI. Pedoman Diagnosa dan Penatalaksanaan di Indonesia. Penyakit Paru
Obstrukstif Kronik. 2003.
5. WHO. 2015. COPD diakses pada tanggal 16 desember 2016, available at
http://www.who.int/topics/chronic_obstructive_pulmonary_disease/en/
6. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD – 2016
available at http://goldcopd.org/global-strategy-diagnosis-management-
prevention-copd-2016/
7. Colice Gl. Comparing Inhaled Corticosteroids. Respiratory Care
2000;7:846- 53.
8. Nannini LJ, Poole P, Milan SJ, Kesterton A. Combined corticosteroid and
long-acting beta2-agonist in one inhaler versus inhaled
corticosteroids alone for chronic obstructive pulmonary disease

10
11