VIRLIE FATRA SUBAGJA

POMR
201610401011061

Nama : Tn. S
Usia : 23 tahun
Alamat : Kediri #
Pekerjaan : Karyawan Swasta

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DX DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Laki-laki, 23 th Laki-laki, 23 th 1. Krisis 1.1 - Funduskopi - MRS - keluhan pasien - Menjelaskan
Anamnesis - dyspneu Hipertensi Hipertensi - Darah - Inf. D5 asnet - vital sign penyakit yang
KU : sesak - nausea emergensi Lengkap - Nicardipine 5-- BUN kreatinin diderita
RPS: - malaise - Urin kepada pasien
15mg/hr iv
- Sesak sejak 1 minggu yang - riwayat HD 1th Lengkap dan keluarga
lalu, hilang timbul, tidak yll - Serum - Menjelaskan
pasti kapan timbulnya, - riwayat HT 2th Elektrolit rencana
sesak semakin berat saat - riwayat merokok - BGA pemeriksaan,
aktivitas, berkurang ketika (+) - EKG terapi, dan
istirahat. - - Foto Thorak pemeriksaan
- Sesak tidak disertai mengi, Pmx fisik: AP penunjang
tidak dipengaruhi udara - anemis yang akan
dingin, asap, debu atau - 200/120 dilakukan
makanan. - takipneu - Menjelaskan
- Sesak tidak disertai batuk, - Edem tungkai prognosis
tidak disertai dahak. penyakit
- Pasien juga merasakan Pemeriksaan
dadanya ampeg. Urin
BUN 71,7
- Mual (+), waktu muncul tidak Kreatinin 7,29
tentu Urin acid 7,1
- Muntah (-) 2. Penyakit
- Badan terasa lemas sejak 1 Ginjal
- 02 2 liter/mnt
 minggu SMRS. Lemas GFR : Kronik 2.1 - Fowler
seluruh tubuh. (140-usia)xBB/ PGK potition
- Makan (+),sedikit, nafsu (72x sc)= Stage 5 - Inj furosemide
makan menurun
2x10 mg
- Minum (+) (140-23)x60)/
- BAB (+) lancar, BAB lunak, (72x7,29)= - Inj ranitidine
kuning, darah (-) 13,37 2x25 mg/ml
- BAK (+) lancar, jarang, 2x iv
sehari, kencing sedikit
sekitar (1/2 gelas), kuning,
darah (-), panas (-)
- Riwayat HD 1th yang lalu,
setiap hari rabu dan sabtu. .
Minggu ini belum HD.
RPD :
- Riwayat HT 2th yll
- DM (-)
- Riw PGK 1th.
- Alergi (-)
RPK :
- DM (-)
- HT (+)
RSos :
- Merokok (+), 2
bungkus/hari sejak SMP
- Alkohol (-)
Pem.Fisik, Keadaan Umum:
KU : Sesak BB:60 TB:167
GCS 456
TD 200/120 mmHg
N 90 x/mnt
RR 30 x/mnt
T 36,6 C
Kepala/leher :
a(+/+) i(-/-) c(-/-)
d(+/+), pembesaran KGB (-)
Deviasi trakea ()
Peningkatan JVP ()
Thorax :
Simetris, massa (-)
Pulmo
I: Normochest ,retraksi
dinding dada (-)
P: Gerak dada simetris
P: Sn Sn
Sn Sn
A: Ves +/+, rh -/-, wh -/-
Cor :
I : Iktus cordis (-)
P : IC tidak kuat angkat
P : batas jantung kanan
sternalis line ICS 4 dextra,
batas jantung kiri linea
aksilaris anterior ICS 5
sinistra
A : S1 S2 tunggal murmur (-)
gallop (-)
Abdomen :
I : Bentuk datar
A : BU (+)
P : timpani
P : nyeri tekan regio
epigastrik, hipokondrium
D&S (-)
Hepar : hepatomegali (-)
Lien : splenomegali (-)
Ginjal : ttb
Extremitas :
Akral hangat,kering
edema tungkai +|+

Pemeriksan Penunjang
Darah Lengkap
RBC 2,15x 10 6/uL
HB 6,7 g/dl
HCT 20%
MCV 97 fl
MCH 31,2 pg
MCHC 32%
PLT 320 X 10 3/uL
WBC 15,8
NEU 75,5%
LYM 25,3%
MON 7,0%
EOS 1,2%
BAS 0,1%
LED 50 mm/jam

Pemeriksaan Urin
BUN 71,7
Kreatinin 7,29
Urin acid 7,1