VIRLIE FATRA SUBAGJA

POMR
201610401011061

Nama : Tn. HBS Tanggal Periksa : 16-03-2017

Usia : 50 tahun
Alamat : jl. Wahid Hasyim 1/57 Bandar Lor
Pekerjaan : swasta

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DX DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Tn. HBS , 50th Tn. HBS, 50th 1. Status 1.1 Status - APE - MRS - keluhan pasien - Edukasi untuk
Anamnesis - dyspneu asmatikus asmatikus - Pulse - Infus RL - Saturasi menghindari
KU : sesak - Sesak muncul grade oksimetri - 02 2-4 - TTV factor
RPS: saat terkena sedang pencetus
liter/mnt
- Sesak 1 hari SMRS angin dan - Edukasi
- Sesak muncul tiba2 debu - Inhalasi agonis menjaga
- Sesak muncul saat terkena - Sesak berkurang beta 2 kerja kndisi tubuh
angin dan debu, ketika ketika dapat singkat - Menjelaskan
beraktivitas. obat sesak dan dalam 1 jam penyakit yang
- Sesak berkurang ketika dapat poisisi - Evaluasi diderita
obat sesak dan poisisi membungkuk setelah 1 jam kepada pasien
membungkuk - Mengi (+) dan keluarga
- Nebulisasi
- Sesak jarang, dalam 1 tahun - Sesak tidak - Menjelaskan
2-3 kali. dipengaruhi agonis beta 2 rencana
- Sesak disertai bunyi ngik2 posisi tidur tiap 4 jam pemeriksaan,
pada saat buang nafas - Sesak dalam 1 - Aminofilin IV terapi, dan
- Sesak tidak dipengaruhi posisi tahun 2-3 kali. pemeriksaan
tidur/duduk, biasa - RR 28 penunjang
menggunakan 1 bantal yang akan
- Sesak muncul sekitar 4menit dilakukan
- Menjelaskan
- Sesak disertai batuk, disertai Paracetamol prognosis
dahak warna bening, darah Tn. HBS, 50th tab 500 mg penyakit
2 dd 1 p.o
 (-), bisa keluar - Batuk 2. ISPA 2.
- Pasien mengeluhkan demam - Dahak Faringitis Deksametason
mulai 1 hari SMRS - Tenggorokan akut 3 x 0,5 mg
- Demam summer2, makin hari gatal
Selama 3 hari
makin panas - Sakit menelan
- Tenggorokan terasa gatal, dan - febris, summer2
sakit menelan
- Makan minum dbn
- BAK kuning, panas (-), darah
(-), lender (-)
- BAB lunak, kuning, darah (-),
lender (-).
RPD :
- HT (-) .
- DM (-)
- Asthma (+) 10th
RPK :
- DM (-)
- HT (+)
RSos :
- Merokok (+) 10th yll, 1
bungkus/hari
- Alkohol (-)

Pem.Fisik, Keadaan Umum:

KU : Sesak
GCS 456
TD 130/80 mmHg
N 92 x/mnt
RR 28 x/mnt
T 36,2 C

Kepala/leher :
a(-/-) i(-/-) c(-) ,d(+)
faring hiperemi
Thorax :
Simetris, massa (-)
Pulmo
I: Normochest ,retraksi
dinding dada (-)
P: Gerak dada simetris
P: Sn Sn
Sn Sn
A: Ves +/+, rh -/+, wh +/+

Cor :
I : Iktus cordis (-)
P : IC tidak kuat angkat
P : batas jantung kanan
sternalis line ICS 4 dextra,
batas jantung kiri linea
aksilaris anterior ICS 5
sinistra
A : S1 S2 tunggal murmur (-)
gallop (-)
Abdomen :
I : Bentuk datar
A : BU (+)
P : timpani
P : nyeri tekan (-),
Hepar : ttb
Lien : ttb
Ginjal : ttb
Extremitas :
Akral hangat
edema tungkai -|-