Desyana Indira

Putri
2016104010110
08
Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Ny. W Alamat : Plosoklaten,

Kediri
Umur : 33 tahun Status : Menikah
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal MRS : 13
September 2016
Pekerjaan : Wiraswasta

Planning
Problem Initial
Summary of database Clue and cue Monitorin
list diagnosis Diagnosis Terapi Edukasi
g
Identitas: Nyeri leher 1. Trauma Dx klinis Foto Dexametas Vital Menjelaskan
Perempuan, 33 belakang cervical Nyeri leher cervicali on 0,5 mg sign tentang
tahun bagian 2. Epilepsi belakang s 4 dd 1 Keluhan penyakit yang
bawah bagian AP/LAT/ Ceftriaxon pasien diderita pasien
Anamnesis : Tetraparese bawah Oblique 2 dd 1 Efek kepada pasien
KU: kaki dan tangan Hiperalgesia Tetrapares CT Pumpitor sampin dan keuarga.
kanan kiri susah di Babinski (+) e scan/ 20mg g obat Menjelaskan
gerakkan (post KLL) Paracervical Hiperalgesi MRI 2 dd 1 a.c terapi yang
muscle a DL Episan syr. akan di berikan
RPS: Px KLL 4 hari yang spasm Babinski 3 dd1 kepada pasien
lalu di karanganyar. Px Tampak (+) Neurobion dan efek
berboncengan dengan penyempita Paracervic amp. samping
suami dan tidak memakai n spatium al muscle 1 dd 1 terapi.
helm, kemudian intervertebr spasm Carbamaze Menjelaskan
senggolan sama motor alis C2-5 Penyempit pin 200 mg kepada pasien
yang berlawanan arah, Tampak fr. an tab x 1 untuk rutin
pasien masuk kali, kepala C5 spatium meminum obat
terbentur material, terus interverte dan kontrol
tidak sadar. Pusing (-), bralis C3- kembali
mual (-), muntah (-). 5 apabila obat
Tangan dan kaki kanan kiri Fr. C5 telah habis
tidak bisa digerakkan atau ada
sejak MRS. Leher belakang Dx topis keluhan yang
bag. Bawah sakit. Px Medula lain.
 mengeluh sakit kepala spinalis
karena ada luka babras servikalis
dan luka robek di dahi. 2
hari yang lalu px Dx
mengalami kejang karena etiologis
ada riwayat epilepsy dari Trauma
kecil. Setelah kejang px cervikalis
sadar. Sampai sekarang
masih dalam pengobatan
epilepsi dengan
carbamazepin 200 mg
yang diminum tab/ hari.
BAB (-) 4 hari ini, BAK dbn,
dan pasien merasa nyeri
diseluruh ekstremitas
ketika di sentuh. Pasien
sekarang menggunakan
collar neck.

RPD:
- Riw. Epilepsy (+)
- HT (-), DM (-)
-Riw. Trauma kepala (-)
-Alergi obat (-)

RPK: DM (-), HT (-)

R.Sos: merokok (-),

alcohol (-), makan dbn,
minum dbn

Pem.fisik :
Status generalis :
VS:
- TD : 120/90 mmHg
- N : 84 x/mnt
- T.ax: 36C,
- RR: 20 x/mnt
-
Status neurologis :
- GCS: 456
- Meningeal sign : tdk
dilakukan
- N.cranialis : PBI
:3mm/3mm, RCL+/+
RCTL +/+
- Motorik:
2 2

1 2

- Sensorik : hiperalgesia
- Reflek fisiologi

BPR

TPR

KPR

APR

- Reflek patologi :
babinski (+)

Pemeriksaan Lab :
Leukosit : 21.300/mm3
Hct : 36,5 %
Trombosit : 380.000/mm3
HB : 12,2 g/dl
GDA : 105mg/dl
Foto Cervical AP/Lat :
Alignment baik,
curve melurus
Trabekulasi tulang
normal
Superior dan inferior
end plate baik
Tak tampak Lipping,
pedicle baik
Tampak
penyempitan
spatium
intervertebralis C2-5
Tampak fr. C5
Tak tampak
paravertebral soft
tissue mass/swelling
Airway patent