PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama Pasien : Ny. M

Usia : 63 th
Alamat : Ngasem, Kediri

Summary of Data Planning

Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
Base Diagnosis Therapy Monitoring Education
Ny. M 63th Fatigue 1. AF 1. AF rapid EKG MRS TTV Menjelaskan tentang
KU : sesak Palpitasi Foto Thoraks Posisi Fowler Keluhan pasien penyakit yang dialami
RPS : EKG : irama sinus Laboratorium (DL, Oksigenasi 2L/menit EKG tiap hari
1 minggu, memberat irregular, takikardi, pasien.
Gel. P tak terlihat,
UL, BUN, Kreatinin, Infus RL 7 tpm Laboratorium Menjelaskan tentang
1 hari SMRS, disertai
nyeri dada (+), dada kompleks QRS sempit Elektrolit serum, Metoprolol i.v 2x 12,5-50 planning terapi dan
terasa tidak nyaman GDA, Kolestrol mg dalam 24 jam diagnosis pada pasien
dan panas (+), ndredeg total) Amiodarone p.o 200 mg Menjelaskan tentang
(+), keluhan dirasa Dyspneu 2. CHF 2. CHF LFT, RFT 1-3 kali dalam 24 jam komplikasi dan
hilang timbul, batuk Fatigue Furosemide SPR prognosis penyakit
(+), pilek (-), merasa Orthopneu 0,5cc/jam pada pasien
mudah lelah (+), lemah Cough
Spironolakton 100mg 1- Pembatasan asupan
(+) Ascites
Jika 0-0 cairan pada pasien
dlm posisi Peningkatan JVP
berbaring terasa sesak Th Pulmo Rh +/+ ISDN 3 x 1 Diet pada px HT
(+) Th Cor tampak ictus CPG 1-0-0 Edukasi untuk rutin
Perut terasa tdk cordis, kuat angkat (+), Ranitidine 3 x 1 melakukan
nyaman (+), perut teraba thrill (+), batas Allopurinol 300mg 0-1-0 pemantauan BB
membesar, terasa jantung melebar, S3
penuh (+), mual (+), Rutin kontrol ke
gallop (+) Konsul Sp.JP
muntah (-), nafsu dokter
Foto Th : Cardiomegali
makan
BAK/BAB lancar,
mencret (-) Riw HT 3. HT 3. HT Stage 2
RPD : TD 160/90mmHg
DM (-), HT (+),
Jantung (-) Uric Acid 13,0 4. Hiperuricemia 4. Hiperuricemia
RPK :
Alm suami HT (+)
RPSos :
Jamu (+)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak
lemah
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Vital sign
TD: 160/90 mmHg
N: 122 x/mnt
t: 36,5 C
RR: 34/mnt

Kepala/leher : a/i/c/d -/-/-/-

Eksoftalmus -/-
JVP 5+3 cm H2O 30
Pembesaran thyroid (-)
 Thorax
Pulmo
I: Bentuk simetris, gerak
paru simetris, retraksi (-)
P: ekspansi dinding dada
dBn.
P: Sonor +/+
A: suara paru vesikuler
(+/+), ronchi(+/+),
wheezing (-/-).

Cor :
I: tampak ictus cordis,
spider nervi (-)
P: ictus cordis kuat angkat,
thrill (+)
P: batas jantung kanan
midclavicula ics 4 dextra,
batas jantung kiri AAL ics
5 sinistra
A: S3 gallop (+)

Abdomen
I : cembung, caput medusa
(-), massa (-),
A : Bising Usus (+) dBn
P : Timpani -- Redup
P : distensi (+), massa(-),
nyeri tekan (-), hepar lien
sulit teraba
Fluid wave (+)

Ekstremitas: Hangat (+)

oedem (-), CRT <2 detik.

Pemeriksaan Laboratorium
RBC 3,89 x 106
Hb 10,8
PLT 217
WBC 13,3 x 103
Uric Acid 13,0

EKG dan foto thorax

terlampir