PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama : An. Z / ♀ Nama Ibu : Ny. H Nama Ayah : Tn. M Tgl Pemeriksaan :
Usia : 4 th Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Wiraswasta 28 November 2016
Alamat : Gempol Pend. Terakhir : S1 Pend. Terakhir : S1

Summery of Data Planning

Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
Base Diagnosis Therapy Monitoring Education
 An Z ♀ 4 th  An Z ♀ 4 th 1. Vomit dan diare 1.1 GEA dengan  Stool exam  Oralit  TTV  Menjelaskan tentang
 KU : muntah-muntah  Vomit 3-4x 75 ml x BB= 75 x 12  Output dan input kondisi px kpd
 RPS :  Febris 38,0 C dehidrasi ringan
= 900 ml cairan keluarga
- Muntah sejak 2 hari yll  Diare ± 10x, konsistensi Observasi selama 3 Output urin  Menjelaskan planning
- muntah 3-4x, berupa cair, ampas sedikit, jam 1ml/kg/jam dx & tx kpd keluarga
cairan, ampas (-), keluar ssedikit-sedikit,
darah (-) lendir (-), darah (-)  Keluhan pasien  Menjelaskan
- muntah disertai panas  Dispepsia Medikamentosa kemungkinan
dan diare  Teman PAUD ada yg Simptomatik komplikasi kpd
- Panas 2 hari yll, suhu muntah-muntah juga  Paracetamol syr keluarga
awal saat diukur  Habis ada kegiatan 120mg/5ml prn  Mengganti makanan
dirumah 38,7C, panas menangkap ikan di 10-15 mg/kgBB/x anak dengan makanan
turun setelah diberi PAUD 10x12= 120mg/x
obat yang lunak dan susu
 Takikardi 120mg/5ml=120mg/x formula diencerkan
- Diare sejak 1 hari yll,  CRT 4’
diare ± 10x, cair, x = 5 ml  Mengusahakan anak
 Turgor tubuh kembali = 1 sd takar
ampas sedikit, lendir (- agak lambat makan sedikit-sedikit
), darah (-), diare 15x12= 160mg/x namun sering, tidak
keluar sedikit-sedikit 120mg/5ml=160mg/x dipuasakan
- BAK normal x = 6,67 ml  Menjelaskan kpd
- Anak juga mengeluh = 7 ml
perut sakit dan pusing keluarga bahwa BB
 BB 12Kg = 1 ½ sd takar anak kurang sehingga
 RPD : 2. Gizi kurang 2.1 Gizi kurang
 1- 1 ½ sd takar/x life style terutama
- Belum pernah sakit spt
ini sebelumnya
Anak usia 1-10th  Ondansentron syr asupan makanan dan
2n + 8 = 2x4 + 8 4mg/5ml
 RPK : - = 16 kg gizi perlu lebih
 RPSos : 0,1-0,2 mg/kgBB/12 diperhatikan
- Teman PAUD ada  Anak sulit makan jam
yang muntah-muntah 0,1x 12 = 1,2 mg/x
juga 4 mg/5ml =1,2 mg/x
- Hari Sabtu habis ada x = 1,5 ml
kegiatan menangkap
= ¼ sd takar
ikan di sekolah
0,2x 12 = 2,4mg/x
 R. Kehamilan &
Persalinan : 4mg/5ml=2,4mg/x
- Anak pertama, SC, x = 3 ml
2,8Kg, CB = ½ sd takar
- Tidak ada gangguan  ¼ - ½ sd takar/x
saat kehamilan
 R. Menyusui :  Zinc 1tab/hari selama
- ASI 1 bulan krn ASI 10 hari
mampet, stlh itu ganti
1tab=20 mg
susu formula
- MPASI mulai usia 6
bulan
 R. Imunisasi :
- Hepatitis B usia 0
bulan, 1 bulan, dan 6
bulan
- BCG usia 1 bulan
 - Polio usia 0 bulan, 2
bulan, 4 bulan, dan 6
bulan
- DPT usia 2 bulan, 4
bulan, 6 bulan
- Campak usia 9 bulan
 R. Tumbuh Kembang :
- Usia 1 th sudah bisa
berjalan
- Ibu mengatakan anak
aktif dan cepat
menerima materi di
PAUD
 R. Makan & Minum
- Anak sulit makan
- Saat sakit, makan &
minum makin sulit
- Susu formula yg
diminum Childschool
atau Zee tergantung
anaknya minta yg
mana
- Alergi susu Dancow
siap minum

 Pemeriksaan Fisik
 Vital Sign :
 K/U tampak lemas
 Kesadaran
Composmentis
 GCS 4-5-6
 Nadi 120x/menit
 Suhu 38,0 C
 BB 12 Kg

 Status Generalisata
 K/L dbn
 Thorax J/P dbn
 Abdomen
- I : dbn
- P : supel, nyeri (+)
- P : timpani
- A : bising usus me↑
 Ekstremitas
- CRT 4’
- Akral hangat
- Turgor kulit kembali
agak lambat

 Laboratorium
- Hb 11,7g/dl
- Leu 7600 mm3
- Trom 385000 mm3