Nama

Usia
Alamat
Pekerjaan

: Tn Sutopo
: 74 tahun
: Banjarmadu RT 1 RW 5 Karanggeneng lamongan
: Petani

Suku bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Tanggal pemeriksaan : 8 April 2014

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY
OF DATA BASE
IDENTITAS :
Nama: Tn Sutopo
Usia : 74 tahun
Alamat : Lamongan
Pekerjaan : Petani
KU: Nyeri kepala
RPS :
Pasien datang ke IGD RSML
dengan keluhan nyeri kepala
berdenyut sebelah kanan sampai
belakang sejak 3 hari
SMRS.Nyeri dirasakan tidak
menjalar, muncul
mendadak,dirasakan terus
menerus dan makin lama makin
memberat.Nyeri kepala
didahului dengan melihat seperti
kilatan cahaya lebih kurang 5
menit.Nyeri semakin berat jika
digunakan untuk berjalan dan
melakukan aktivitas.Nyeri
berkurang jika digunakan untuk
istirahat.Pasien sudah minum
obat antinyeri namun tidak
berkurang. Pasien merasakan
mual dan muntah 1 x berisi
makanan yang dimakan, febris

CLUE AND
CUE

PROBLEM
LIST

INITIAL DX

- Laki-laki,74
tahun
- Cephalgia
unilateral
dextra sejak 3
hari SMRS
- Nausea (+)
- Vomit (+)
- Memberat
dengan
aktivitas
- Diawali
dengan
melihat
kilatan cahaya

1. Cephalgia

Diagnosis klinis :
- Cephalgia
- Vomit
Diagnosis Topis :
Pembuluh darah kranial
Diagnosis Etiologis :
Migrain dengan aura

DIAGNOSIS
- DL
- EEG

PLANNING
THERAPY
MONITORIN
G
- IVFD Asering - Keluhan
subyektif
1500 cc/24 jam
pasien
- Ketorolac 60
- Vital sign
mg IM/15-30
- EKG
menit.Dosis
- Keadaan
maksimal 120
Umum
mg/hari
pasien

- Sumatriptan 6
mg
subcutan,dapat
diulang dalam
waktu 1 jam
bila diperlukan
- Metoclopramid
10 mg IV

EDUCATION
- Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang
kemungkinan
prognosis dan
komplikasi
- Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
untuk mengubah
pola hidup dalam
upaya
menghindari
serangan migrain
- Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
agar pasien
berolahraga
secara teratur
untuk
memperlancar
aliran darah

(-),kejang (-).3 minggu

sebelumnya pasien merasakan
hal yang sama namun keluhan
berkurang bila minum obat anti
nyeri dan digunakan untuk
istirahat. BAB dan BAK dalam
batas normal
RPD :
- HT (+) tidak terkontrol
- DM disangkal
- Trauma disangkal
- Operasi batu ginjal 2 tahun yang
lalu
RPK :
Keluarga tidak ada yang
mengalami sakit seperti ini
RPSos : Pemeriksaan fisik
STATUS GENERALIS
- KU : Tampak lemah
- GCS : 4-5-6
- VS :
TD : 136/80 mmHg
Suhu : 36,5 0C
N : 113 x/menit
RR : 20 x/menit
Kepala:
- Simetris, rambut normal
- Konjungtiva anemis (-)
- Sklera ikterik (-)
- Sianosis (-)
- Dyspneu (-)
Leher :
- KGB : dbn
Thorax
Pulmo
- Bentuk dada : dbn
- Pergerakan dinding dada :

simetris
- Retraksi (-)
- Rh -/-. Wh -/- Suara nafas vesikuler
Jantung
- Pulsasi pericordial (-)
- Gallop (+)
- Suara jantung S1 dan S2 tunggal
- Murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi
- Bentuk : supel
- Strie (-)
- Penonjolan (-)
- Pulsasi dinding abdomen : tidak
tampak
- Umbilikus : normal
Palpasi
- Nyeri tekan (-)
- Nyeri ketok (-)
- Defans muskular (-)
Perkusi
- Nyeri ketok (-)
Auskultasi
- Bising usus : (+)
- Peristaltik usus : dbn
Extremitas
- Nyeri tekan (-)
- Akral HKM
- Capillary refiil : normal
- Edema (-)
STATUS NEUROLOGIS

- GCS 456
- MS : Kaku kuduk (-), Kernig (-),
Brudzinski I-II (-)
- N. Cranialis : PBI 3 mm/3mm,
RC +/+
- N. Cranialis lain : dbn
- Motorik : Sup 5/5 Inf 5/5
- Sensorik : DBN
- Reflek Fisiologis
BPR : +2/+2
TPR : +2/+2
KPR : +2/+2
APR : +2/+2
- Reflek Patologis
Hoffman-Trommer : -/Babinski : -/Chaddok : -/- SSO : dbn
Pemeriksaan Lab :
- Diffcount : 2/0/88/3/7
- HCT : 37,8
-

Hb : 13,1 gr%
Leukosit : 19.300 /L
LED : 21/46 mm/jam
Trombo : 256.000/mm3
SGOT : 38
SGPT : 46
Urea : 56
Serum creatinin : 1,2
Kolesterol : 160
HDL : 45
LDL : 128
Trigliserida ; 80
GDA : 95