POMR (Problem Oriented Medical Record)

PLANNING
SUMMARY
CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX
OF DATA BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
LIST
Identitas pasien: -Ct-scan - TTV : tensi, -Penjalasan bahwa
Nama: Ny. M - Perempuan -Cephalgia -Diagnosis klinis : kepala - Antinyeri : nadi, suhu, bapak
Umur: 29 tahun - 29 tahun primer Chepalgia primer tramifen 3x1/hari RR mengalami TTH
Kelamin : Perempuan - cephalgia seluruh -HT -HT -Fundus copy -Antihipertensi : - Keluhan akibat depresi
Pendidikan : S1 kepala -Neck stiffnes - Adalat oros pasien -Penjelasan
Pekerjaan: Pengajar di MTs - neck stiffness -cervical (nifedipine) - Efek samping prosedur medis
Alamat : Ngadiluwih Kediri - hipertensi Radicular pain (-) 1x1/hari obat yang akan
Anamnesis - insomnia -Antidepresan : dilakukan
Keluhan utama: Sakit kepala -test lermitte (-) Diagnosis topis : amitriptilin tab -Penjelasan efek
RPS: Peri cranii muscle 10 mg 0 0 1 samping obat
- sakit kepala cekot cekot, -Anxiolitikum : yang mungkin
sudah 4 hari ini Diagnosis etiologi Alganax muncul
- seluruh kepala, leher terasa : (Alprazolam) -Penjelasan pasien
kaku TTH 3x1/hari tidak boleh
- cekot-cekot terus terusan. -Muscle Relaxant banyak pikiran
Tambah parah saat penderita DD : eperisone agar tidak
banyak pikiran. Panas badan -CVA hemoragic 3x1/hari kambuh
(-), batuk (-), pilek (-). Beli kecil kambuhan
obat di warung , sembuh sesaat, -CVA infark -Edukasi untuk
tapi kambuh lagi rutin kontrol
hipertensi
RPD : -Penjelasan
- Hipertensi (+) tentang
- DM (-) prognosis
penyakit

RPK= ayah hipertensi, DM -

RPSos: sehari hari bekerja
guru, 1 mgg lalu dapat tugas
lembur dari kepala sekolah.
Pemeriksaan fisik :
Status Generalis :
- Kesadaran = kesakitan
- TTV = TD : 150/80 mmHg, N
: 88x/menit, RR : 20x/menit,
S : 36,3 C
- Kepala = dbn, a/i/c/d -/-/-/-
- Leher = dbn
- Thorax = simetris
Pulmo ves +/+
Cor S1 S2 tunggal murmur -
- Abdomen = datar, peristaltik
usus kesan normal, timpani,
lien dan hepar tidak teraba
- Extremitas = edema (-), akral
hangat
Status Neurologis
GCS : E4 V5 M6
Kepala : bentuk ukuran
normal, penonjolan (-), bruit
(-)
Meningeal sign (kaku
kuduk) (-)
N. Cranialis :
N. I : dbn, anosmia (-),
hiperosmia (-), kakosmia (-),
parosmia (-)
N.II : lapang pandang
(konfrontasi) dbn, diplopia
(-)
 N. Okularis (III, IV, VI) :
ptosis (-), eksoftalmus (-),
gerak bola mata dbn segala
arah, pupil bulat isokor 3
mm +/+, reflek langsung/tak
langsung +/+, nistagmus (-)
N.V : N. V1 dbn, V2 dbn,
V3 dbn
N. VII : bells phenomen (-),
lagoftalmus (-), lekukan
sulcus nasolabialis +/+
N.VIII : detak arloji (+),
tinitus (-)
N. IX : sensilibilitas faring
(+)
N.X : muntah dan telan (+)
N.XI : angkat bahu (+),
menoleh (+)
N.XII : deviasi lidah (-),
atrofi (-), fasikulasi (-)
Motorik :
Kekuatan Motorik :
5 5
5 5
Tonus
+ +
+ +
BPR +2 +2, TPR +2 +2.
KPR +2 +2, APR +2 +2,
Reflek patologis Babinski -
-, Chaddock - -, Hoffman
 Tromer - -
Sensorik : eksteroseptik dan
propioseptik dbn
Autonom : BAK dan BAB dbn

Test provokasi :
Lermitte test (-)