Nama: Dinda Ayu Eka Permatasari

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. H Tanggal Periksa: 20 Februari 2020

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Proppo, Pamekasan
Usia : 30 thn
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
- Laki-laki 30 Diagnosis • Bedrest 1. Keadaan Umum 1. Menjelaskan
Identitas: thn Radikulopati klinis : • Foto polos • Natrium 2. TTV : TD, Nadi, tentang penyakit
Tn. H, 30 tahun - Nyeri lumboskaral nyeri radikuler lumbosacr diclofenac Suhu, RR pasien
punggung punggung al 50mg 2x1 3. Keluhan pasien 2. Menjelaskan
Keluhan Umum: radikuler hingga tungkai AP/Lateral • Metilpredni tujuan
Datang dengan nyeri hingga kiri, hipoesthesi • MRI solon 8mg dilakukannya
punggung kiri tungkai tungkai kiri, • EMG 3x1 pemeriksaan
sinistra memberat • Alpentin penunjang
RPS: - memberat ketika 100mg 3x1 3. Menjelaskan
Nyeri di punggung kiri ketika perubahan • Mersibion kepada pasien dan
menjalar hingga ke betis perubahan posisi serta 5000 1x1 keluarga tentang
disertai rasa kesemutan dan posisi, jalan duduk dan • Konsul ke terapi
tebal hingga telapak kaki. agak lama, jalan, berkurang Rehab farmakologis
Nyeri dirasakan terus duduk ketika Medik serta terapi non
menerus sejak 1 minggu - ringan ketika berbaring untuk farmakologis
yang lalu. Penyebab sakit berbaring tengkurap, fisioterapi yang diberikan
ketika berjalan jauh lalu tengkurap pasien sering 4. Menjelaskan
terasa nyeri pada pinggul kiri - sering berjalan, kepada pasien
 pijat  makin nyeri. berjalan pemeriksaan untuk mengurangi
Nyeri bertambah hebat ketika - Hipoesthesi provokasi N. mengangkat
pasien berubah posisi dari tungkai ischiadicus (+) beban berat,
berbaring ke duduk maupun sinistra Diagnosis topis mengurangi
sebaliknya serta saat duduk - Tes Provokasi : radiks saraf intensitas jalan,
lebih dari 1 menit. N.ischiadicus: L5-S1 dan istirahat
Sedangkan nyeri berkurang Lasseque (+), Diagnosis untuk sementara.
ketika pasien berbaring crossed etiologis : 5. Menjelaskan
tengkurap. lasseque (+), suspect acute kepada pasien
bragard (+), LBP untuk berolahraga
sicard (+), DD: HNP seperti berenang
RPD: gaya bebas dan
Riwayat trauma (-), pijet (+), bersepeda
HT (-), DM (-) 6. Menjelaskan
kepada pasien dan
RPK: keluarga untuk
HT (-), DM (-) mempertimbangk
an melakukan
RPSos: fisioterapi bila
Sering jalan, merokok sejak keluhan tidak
usia 12 tahun, sehari habis 2 membaik.
bungkus

Pemeriksaan Fisik:
• GCS: E4 V5 M6
• Vital sign:
• TD: 100/80 mmHg
• N: 104x/menit
• RR: 18x/menit
• T axilla: 36 ⁰C

• Status Generalis:
• K/L: a/i/c/d: -/-/-/-, KGB
-, JVP -
• Cor: S1 S2 single,
murmur-, extra gallop -,
extra systole -
• Pulmo: vesikuler +/+, rh
-/-, wh -/-
• Abdomen: supel, NT-,
BU + N
• Extremitas: perfusi
HKM, edema –, CRT <2
detik

Meningeal sign (-)

Nervus Cranialis:
- N. I = tidak dilakukan
- N.II = RC +/+, Visus dbn
- N.III,IV,VI = PBI
2mm/2mm, tidak
ditemukan kelainan
- N. VII, VIII, IX, X, XI,
XII: tidak ditemukan
kelainan
- Tes provokasi N.
ischiadicus: Lasseque
(+), crossed lasseque (+),
 bragard (+), sicard (+),
- Motorik: 555/555
555/555
- Sensorik : hypoesthesia
kaki sinistra
- Reflex Fisiologis
BPR: +2/+2
TPR: +2/+2
KPR: +2/+2
APR: +2/+2
- Reflex patologis
Babinski -/-
Chaddok -/-,
Hoff -/-
Trom -/-
- Otonom: BAK lancar,
BAB lancar
-