PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama : Tn. X Alamat : Malang

Umur : 55 tahun Tempat : RS UMM
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 10 Desember 2019

SUMARRY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATA BASE LIST
DX THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas: - Laki-laki, 55 tahun 1.1 Acute 1.1 ACS - EKG serial - Oksigenasi - TTV - Menjelaskan
- Laki-laki, 55 tahun - Nyeri dada Coronary NSTEMI - Foto thorax - Nitrogliserin -Keluhan pasien secara jelas
dirasakan setelah Syndrome 1.2 ACS STEMI -SGOT/SGPT spray/tablet - EKG Serial kepada pasien
Anamnesis: gowes sekitar 5 jam 1.3 Unstable - Tes darah sublingual - Keberhasilan tentang apa yang
- Keluhan Utama: yang lalu Angina Pectoris lengkap - Aspirin 160- Terapi (Efek dialami pasien
 Nyeri dada kiri - Nyeri dada makin - Tes fungsi 320 mg samping obat) dan mengapa
- RPS: lama makin parah ginjal - Clopidogrel 300 penyakit itu bisa
 Nyeri dada dan tidak hilang - Profil lipid mg dengan terjadi
dirasakan setelah dengan istirahat dosis
gowes sekitar 5 - Nyeri di dada kiri pemeliharaan -Mengurangi dan
jam yang lalu seperti ditusuk benda 75 mg/hari kemudian
 Nyeri dada makin tajam, menjalar ke - Tirah baring berhenti
lama makin parah bahu dan pundak - Konsul ke merokok untuk
dan tidak hilang belakang disertai dokter spesialis kesehatan
dengan istirahat dengan keringat Jantung
 Nyeri di dada kiri dingin -Menganjurkan
seperti ditusuk - Hipertensi tidak untuk olahraga
benda tajam, terkontrol selama 15 ruti seperti
menjalar ke bahu tahun terakhir jogging,
dan pundak - Merokok 2 pak berenang dan
belakang disertai sehari bersepeda
dengan keringat - TTV: Tensi: minimal 3 kali
dingin 170/100 mmHg; seminggu.
 Hipertensi tidak Nadi: 89x/min; RR:
20x/min; temperatur: - Menjelaskan
 terkontrol selama 36,5 C dan
15 tahun terakhir - pemeriksaan fisik menginformasika
- RPD: - jantung normal n pemeriksaan
- RPK: - - Ekstremitas: akral penunjang yang
- RPSos: tampak lembab dapat dilakukan
 Merokok 2 pak berkeringat
sehari - EKG: ST depresi - Menjelaskan
- Pemeriksaan Fisik: horizontal di lead I, tata cara terapi
 Keadaan Umum: AVL, V5, V6. yang akan
composmentis - Troponin I: diberikan
 TTV: Tensi: peningkatan kadar 5
170/100 mmHg; ng/ml - Menjelaskan
Nadi: 89x/min; efek samping
RR: 20x/min; pemberian obat
temperatur: 36,5 C pada pasien
 Kepala: dbN
 Thorax: jantung
normal
 Ekstremitas: akral
tampak lembab
berkeringat
- Pemeriksaan
Penunjang:
 EKG: ST depresi
horizontal di lead I,
AVL, V5, V6.
 Troponin I:
peningkatan kadar
5 ng/ml