Fadhil (201610401011029) / KEL G26 DM FKUMM RS ML

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. SA Tanggal Periksa : 10 November 2016

Jenis kelamin : Wanita Alamat : Lamongan
Usia : 48 Tahun
Pekerjaan : IRT

CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. SA, 48 Tahun - Wanita, 48 1. Katarak 1. OD Katarak - - Karyuni eye 1.Keluhan pasien - Menjelaskan
Keluhan utama : tahun. Immature drop, 4x1 tetes 2.Visus kepada pasien
Mata Kanan Kabur - Mata kabur dan OD 3.Segmen anterior bahwa pasien
Anamnesis : berkabut 4.Segmen
menderita katarak
RPS : - Penurunan posterior
Visus 5. TIO - Menjelaskan
- Pasien mengeluh mata
keduanya kadang-kadang - VOD 5/60 ph tentang
berkabut, silau dan 3/30 pemakaian obat
pandangan double - VOS 5/60 ph tetes mata
- Defek lapang pandang (-) 3/30 -Menjelaskan
- Belum diobati Segment tentang
RPD : Anterior :
pentingnya
- Riwayat Diabetes Lensa :
OD:Keruh pemakaian obat
Mellitus disangkal tetes mata
Minimal
- Riwayat Hipertensi Iris : Iris - Jika pandangan
disangkal shadow (+) kabur dan sangat
- Riwayat pemakaian mengganggu
kacamata (+) tetapi tidak disarankan
dipakai operasi
- Riwayat alergi debu - Obat tetes mata
- Riwayat operasi mata Katarak yang
sebelumnya (-) diberikan bukan
RPK : bersifat
- Riwayat Diabetes
menyembuhkan
Mellitus (+), sejak 7 th
melainkan hanya
lalu
- Riwayat hipertensi menghambat
disangkal proses kataraknya
RPSosial : ]
- Penggunaan AC (-) - Menjelaskan
- Menonton TV 4-6 kepada pasien
jam/hari untuk setiap kali
membaca harus
Status MATA : dengan
A. visus
penerangan yang
- OD : 5/60 ph 3/30
OS : 5/60 ph 3/30 cukup dan dengan
posisi yang benar.
TOD : 17,3 mmHg - Menjelaskan
TOS : 15,2 mmHg kepada pasien
bahwa setiap
B. Pergerakan Bola mata : membaca harus
ODS : BSA
dengan posisi
C. Tonometri : TDE ergonomi dan
jarak bacaan
D. Segmen Anterior dengan mata
Palpebra superior : kurang lebih
- ODS : Hiperemi (-) 30cm.
Konjungtiva :
- ODS : Hiperemi(-)
Kornea : ODS Jernih
Iris : OD regular,coklat,Iris
shadow (+) ; OS
regular,coklat,Iris shadow (-
)
COA : ODS jernih dan
dalam
Pupil : ODS bulat, isokor,
3mm,RC (+)
Lensa : OD Keruh Minimal
; OS Jernih.

E. Segmen Posterior
- Fundus reflex : ODS (+)
- Papil N II : ODS warna
normal, batas tegas , CD
ratio 0,3.
- Arteri : vena : ODS 2:3
- Retina : ODS perdarahan
(-) ,eksudat (-),
mikroaneurisma (-),
detachment (-).
- Makula : ODS Refleks
fovea (+)
- Vitreous : ODS Jernih

F. Pemeriksaan Lainnya
-