POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn.Paiman
umur : 76 tahun

PLANNING
DATA BASE CLUE&CUE PROBLEM INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
LIST


Identita  Lak 1. 1.1 MRS Kel  Me
s: i- laki, Dys- Non- uha njelas
Tn. P 76 pnoe Card Pasa n kan
76 thn tahun + ioge -BTA ng pasi kepad
 Dyp Batu nik - O2 en a
KU: sneu k 1.1.1 Kultu TT pasie
sesak  Bat kro- r Inj V n dan
TB
uk nis + tidak Sputu Furo Efe kelua
RPS: kronis Efusi aktif/ m semi k rga
▫ Sesak  Riw pleur Rela - d sam meng
dirasa ayat: a ps Mant 40m ping enai :
kan C-19, oux g tera  Ko
sudah COP - pi ndisi
lama D, Anali Ceftr pasie
hilang AF, 1.1.2 sa iaxo n
timbu HF, Viral caira n  Pe
l, PVC Infec n 2x1 merik
memb  Riw tion pleur saan
Azit
erat 2 ayat a yang
hari hrom
pengo 1.1.3 dilak
ini batan Ca - isin ukan
TBC Anali 500
▫ Batuk  Pem Paru sa mg  Ter
sudah eriksa caira Pung api
3 an n dan
si
tahun Fisik pleur progn
kumat Thora 1.1.4 a Pleur osis
- x Covi - a kedep
kumat Rh+/+ d-19 Kultu annya
an Ext  r .
RPD: Oede 1.1.5 sputu
Pengob m Hepa m
atan TB to-
 Tho renal
selama raks -
9 bulan Ro: Tum
tahun Effusi or
2020- pleura 1.2
mark
D er
2021 Card
CEA
COPD, ioge
nik
Covid-
19
1.2.1 -PCR
AF,HF,
Hear Covi
PVC t d-19
Failu
 re
-
Albu
Pmx min
Fisik: -
KU: Ureu
lemah m
GCS: -
456 Creat
Dsypno inin
e+
TTV:
Tensi:
117/96
mmHg
Nadi:
156x/m
nt -
RR: Echo
30x/mn cardi
t ograf
Suhu: i
36,4˚C
SpO2:
85%
Status
Lokalis:
Thorax
Rh+/+,
Wh-/-

Jantung
:
Auskult
asi :
S1/S2
tunggal,
bising
jantung
(-)

Abdom
en:
supel,
hepar/
lien
dbn,
BU (+)
N

Extremi
tas:
Akral
Hangat
(+),
Edema
(+)
minimal
kedua
tungkai

Lab :
Darah
Rutin
Swab
Ag C-
19
Thoraks
Ro