BAB I

PENDAHULUAN

Vesikular palmoplantar ekzema adalah dermatitis pada tangan dan kaki

yang ditandai dengan adanya vesikel baik berukuran kecil maupun dengan ukuran
besar.1 Vesikular plamoplantar dibagi menjadi empat kategori yaitu, dishidrotik
eczema (pomfolik), chronic vesiculobullous hand dermatitis, hyperkeratotic hand
dermatitis dan id reaction. 1,2
Pomfolik adalah istilah yang digunakan dimana terdapat vesikel maupun
bula pada telapak tangan dan telapak kaki. Pomfolik yang terjadi pada telapak
tangan disebut cheiropompholyx dan pada telapak kaki disebut podopompholyx.

Penyebabnya pomfolik sampai sekarang masih belum diketahui secara pasti.

Penyebab pomfolik dari beberapa penelitian diantaranya; 1) akibat mediasi dari
sel T terhadap antigen yang masuk ke dalam tubuh, 2) pomfolik dapat
dihubungkan dengan dermatitis atopik dan akibat dari reaksi obat, pada sebuah
penelitian, keluarga atau individu yang memiliki riwayat atopi terdapat pada 54
dari 131 pasien dengan pomfolik, penelitian yang lain juga berpendapat bahwa
atopi pada individu dan keluarga terdapat pada 50% pasien,.

3) Alergi terhadap

bahan logam, nikel dan karet, 4) Gangguan pada kelenjar keringat namun sampai
sekarang masih belum pasti menjadi penyebab atau patogenesis dari pomfolik.
Pada beberapa kasus kondisi juga akan diperburuk pada saat berkeringat dan
ditempat cuaca yang panas. 6,9
Pomfolik terjadi hampir di seluruh negara di dunia tetapi kejadian
pomfolik di Asia termasuk yang paling rendah.7 Prevalensi kejadian pomfolik di
Amerika Serikat sebanyak 5% dari seluruh penyakit ekzema. Pomfolik paling

sering disebabkan faktor musim, biasanya terjadi pada musim semi musim panas
dan pada negara yang memiliki iklim tropis.7,8 Pomfolik merupakan dermatitis
ekzema yang mempunyai lesi yang khas dimana pada saat fase akut gambaran lesi
berupa deep-seated atau akumulasi cairan terjadi di bawah epidermis dan
apabila memasuki fase kronis maka gambaran lesi akan tampak gambaran
vesikulobulosa.

1,2,3

Hal ini membuat pomfolik sulit ditegakkan diagnosis dan

tatalaksanannya sehingga anamnesis, pemeriksaan dermatologis pada lesi harus

dilakukan secara cermat.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1

Definisi
Pomfolik adalah bentuk ekzema vesikobulosa yang mengenai telapak

tangan dan kaki ditandai dengan adanya edema cairan yang terakumulasi dan
membentuk vesikel atau bula.

1,2

. Ketika pompholyx terjadi di telapak tangan

disebut cheiropompholyx dan pada telapak kaki disebut podopompholyx. 1

2. 2

Epidemiologi
Angka kejadian pomfolik sebesar 5%-20% dari seluruh angka kejadian

hand eczema.

1,9

Pomfolik merupakan dermatitis ekzema yang hampir terjadi di

seluruh benua, tetapi angka kejadian pomfolik di Asia masih tergolong rendah.
Sedangkan di Amerika Serikat kejadian pomfolik terjadi pada 5% dari seluruh
penyakit ekzema. Beberapa penelitian melaporkan bahwa faktor musim
merupakan penyebab pomfolik. 9 Negara yang mempunyai iklim tropis cenderung
memiliki prevalensi tertinggi terhadap kejadian pomfolik. 7
2. 3

Etiopatogenesis
Penyebab pomfolik sampai sekarang masih belum diketahui. Pomfolik

umumnya terjadi pada pasien yang memiliki riwayat dermatitis atopik

1,2,5

Iritasi

primer juga dapat menyebabkan pomfolik, misalnya pada pekerja yang terpapar
minyak dan logam.

2,6

Kontak langsung dengan alergen kadang-kadang dapat

menyebabkan eksaserbasi. Alergen yang berperan diantaranya primin, isopropyl

paraphenylenediamine, benzoisothiazolones dan dikromat. Parfum dan bahan
balsem juga harus dianggap sebagai alergen potensial. 1

Infeksi jamur pada bagian tubuh lain seperti infeksi di tangan dan telapak
kaki dapat mencetuskan terjadinya eczema.

1,2,7

Dahulu dermatofit pomfolik

jarang didiagnosis tetapi saat ini beberapa penelitian telah membuktikan bahwa
keberadaan jamur pada tangan dan kaki dapat menimbulkan terjadinya dermatofit
pomfolik. Kambuhnya pomfolik tergantung pada pengobatan yang diberikan
untuk mencegah infeksi jamur berulang.1
Dermatitis iritan atau alergi akibat pengobatan dari infeksi jamur juga
dapat mencetuskan terjadinya pomfolik. Dermatitis kontak alergi pada kaki,
misalnya alergen berupa sepatu karet dapat menyebabkan suatu erupsi plantar.2
Pada beberapa pasien kekambuhan dapat disebabkan oleh faktor stres.1,2,7,9 Pasien
dengan pomfolik terlalu rentan terhadap stres, tetapi harus diingat bahwa
pomfolik juga dapat menyebabkan stress.1,2

2. 4

Manifestasi Klinis
Pomfolik dapat terjadi pada semua usia tetapi sering pada usia kurang dari

40 tahun. Gejala pomfolik ditandai dengan deep-seated vesikel dan sago-like

yang jelas.

1,2,4

Eritema tidak dijumpai, keluhan awal berupa sensasi panas dan

menusuk-nusuk pada telapak tangan dan kaki.

Awalnya terbentuk vesikel dan

menyatu menjadi bula yang besar, terutama terjadi pada kaki. Rasa gatal
meningkat sebelum vesikel pecah. Gejala mereda secara spontan, dan resolusi
dengan deskuamasi terjadi pada 2-3 minggu tetapi dapat terjadi gejala berulang. 1
Pada kasus ringan, hanya sisi jari-jarinya yang terkena, tetapi dalam kasus
yang khas vesikel berkembang simetris pada telapak tangan atau telapak kaki.
Pada 80% pasien hanya mengenai telapak tangan serta bagian lateral jari-jari dan
sekitar 10% mengenai telapak kaki. Infeksi sekunder ditandai dengan adanya
4

pustula dan limfangitis. Menggaruk dan pengobatan yang tidak adekuat dapat
menyebabkan perubahan eksematosa sekunder dapat meluas melampaui
permukaan volar. Setelah serangan berulang dapat menyebar ke dorsum dan jarijari, pada kuku sehingga mengakibatkan perubahan distrophi,, penebalan dan
perubahan warna. 1

Gambar 2.1. Pompholyx pada Tangan 1

2. 5

Diagnosa Banding
Pomfolik dapat dibedakan dengan penyakit lain dengan menilai lesi

berupa vesikel yang khas dan disertai dengan kondisi umum yang dapat
digunakan untuk menegakkan diagnosis. Lesi yang khas dapat dibandingkan
dengan cara menilai ruam untuk dapat dibandingkan dengan penyakit lain. 3
Beberapa diagnosis banding yang memiliki ruam menyerupai pomfolik,
disajikan dalam table 2.1 dibawah ini.

Tabel 2.1. Diagnosis banding vesicular palmoplantar eczema 2

Most Likely
Dermatitis Kontak Alergi
Dermatitis kontak Iritan
Atopic Hand Dermatitis
Infeksi berasal dari Tinea
Consider
Psoriasis
Psoriasiform hand Dermatitis
Pustular Eruption of palms and soles
Keratolysis Exfoliativa
Bullous Disorder
Herpes Simplex (Never bilateral)

Selain menilai lesi untuk mendiagnosis pomfolik, diagnosis juga dapat

ditegakkan berdasarkan keluhan gatal yang dirasakan pasien. Berikut beberapa
penyakit yang memilik lesi berupa vesikel.
Tabel 2.2. Penyakit dengan Lesi Vesikel 3
Gatal

Tidak Gatal

Eczema pompholyx

Erythema Multiform

Allergic reaction

Pemphigus Vulgaris

Dermatitis Herpetiformis

Bullous Pemphigoid

Chickenpox

Bullous Impetigo

Herpes Simplex

Insect Bite
Pustular Psoriasis

2. 6

Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan penunjang yang spesifik untuk menegakkan

diagnosis pomfolik, pemeriksaan dilakukan utntuk menyingkirkan diagnosis

banding. Adapun pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah patch test. Pemeriksan
ini dilakukan untuk menegakkan adanya riwayat alergi pada pasien atau factor
yang memperburuk seperti paparan bahan iritan dan kontak alergi
2. 7

2,9

Diagnosis
Diagnosis pomfolik ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

dermatologis berupa gambaran ruam yang ditandai dengan deep-seated vesikel

dan sago-like yang jelas.

1,2,3

Rasa panas dan tidak terdapat eritema merupakan

awal dari gejala pomfolik. Pada fase akut dapat terbentuk vesikel dan menyatu
menjadi bula yang besar terutama terjadi pada kaki. Pada fase lanjutan atau kronik
didapatkan gambaran lesi berupa papul, likenifikasi, fisura yang nyeri dan erosi
akibat pecahnya vesikel.1
2. 8

Tatalaksana
Tatalaksan pada pomfolik sulit karena sering terjadinya kekambuhan pada

pasien. Faktor lain seperti merokok harus dihindari. Ada tiga macam prinsip
dalam menngobati pomfolik; 1) mengobati lesi dan mencegah inflamasi, 2)
mengobati gatal, 3) pengobatan dan edukasi terhadap pasien.7
Standar tatalaksana untuk mengobati pomfolik dikenal dengan DASI
(Dyshidrotic Eczema Area and Severity Index), dasar dari tatalaksana DASI ini
dengan melihat jumlah dari vesikel, eritema, skuama, dan gatal. Metode DASI
dapat digunakan untuk menilai keberhasilan terapi. 7

Setiap penyebab dari terbentuknya vesikel harus dihilangkan, Keterlibatan

lesi pada kaki mengharuskan pasien untuk dirawat di tempat tidur. Tangan atau
kaki harus direndam tiga atau empat kali sehari dalam cairan Burow (aluminium
1,2

asetat 1%) atau larutan kalium permanganat (diencerkan 1: 8000).

Bula

berukuran besar dapat disedot dengan menggunakan jarum steril. Antibiotik

sistemik diperlukan jika infeksi bakteri sekunder berkembang. Kemungkinan
besar disebabkan oleh

stafilokokus dan flucloxacillin biasanya efektif untuk

mengatasi infeksi sekunder ini. Apabila vesikel mereda kompres harus

dihentikan,, dapat digantikan degan zinc krim atau lotion calamine.

Topical

steroid berguna dalam fase subakut dan fase kronis. Dalam beberapa kasus yang
kambuh, steroid oral seperti prednisone mungkin dapat dipertimbangkan. 1,2
Untuk pomfolik kronis yang telah memasuki fase hiperkeratosis, preparat
tar 2-5% dapat digunakan, atau pengunaan steroid dapat dikombinasikan dengan
larutan coal-tar.

Obat imunosupresan digunakan seperti, metotreksat dosis

rendah (15-25 mg 1 kali dalam seminggu), azathioprine 100-150mg/hari, dan

ciclosporin 2,5 mg/kgBB/hari.

Terapi diberikan pada kasus kronik dan sering

terjadi kekambuhan.

BAB III
LAPORAN KASUS

3. 1

Identitas Pasien
Nama

: An. YA

Alamat

: Peukan Bada

Umur

: 9 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Siswi

No. RM

: 1-01-13-80

Tanggal pemeriksaan : 21 Juli 2014

3. 2

Anamnesis

3.2.1

Keluhan utama:
Gatal-gatal pada telapak kaki sejak 3 minggu yang lalu.

3.2.2

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan gatal dan ada bintik-bintik

merah berisi cairan di telapak kaki kanan dan kiri sejak 3 minggu yang lalu. Gatal
dirasakan terus menerus dan meningkat pada malam hari. Gatal berkurang apabila
minum obat yang diberikan dokter Puskesmas. Namun, sejak 2 hari terakhir
pasien mengeluhkan gatal yang semakin parah dan bintik merah yang semakin
banyak dari sebelumnya. Keluhan lain seperti nyeri dan perih pada telapak kaki
disangkal.

3.2.3

Riwayat penyakit dahulu:

Sebelumnya pasien pernah mengalami sakit seperti ini dengan gejala yang

sama namun bintik-bintik merah terdapat pada kedua telapak tangan.

Satu tahun yang lalu pasien pernah mengalami gatal pada kedua lipatan
lengan kanan dan kiri, kemudian pada saat yang sama juga terdapat bercak
keputihan pada sisi wajah sebelah kiri dan diagnosis pitryiasis alba.
3.2.4

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Ayah

pasien menderita rhinitis alergika.

3.2.5

Riwayat pemakaian obat:

Pasien sudah menggunakan obat salap yang diberikan dokter Puskemas

yaitu betametason dan obat minum namun pasien tidak ingat nama obat tersebut.
Setelah menmggunakan obat tersebut keluhan berkurang, namun gejala kambuh
setelah obat habis.
3.2.6

Riwayat Kebiasaan Sosial:

Pasien sehari-hari menggunakan alas kaki saat beraktivitas. Alas kaki

berbahan karet namun pasien menyangkal adanya keluhan selama menggunakan

alas kaki tersebut.
3. 3

Pemeriksaan Fisik

3.3.1

Status dermatologis:
Pada regio plantar pedis dekstra dan sinistra didapatkan vesikel dengan

ukuran lentikuler, jumlah multipel, diskret, distribusi bilateral.

10

Gambar 3.1 Pomfolik pada Telapak Kaki An. YA

11

3. 4

Diagnosa banding
1. Dishidrotik ekzema
2. Psoriasis pustulosa palmoplantar
3. Tinea Pedis tipe Vesikopapulosa
4. Dermatitis kontak alergika
5. Dermatitis kontak iritan

3. 5

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah patch test
untuk menilai bakat alergi pada pasien uintuk membantu menegakkan
diagnosis.

3. 7

Diagnosis Klinis
Dishidrotik ekzema

3. 8

Tatalaksana
1. Sistemik : Cetirizin 1x10 mg
2. Topikal

Asam Salisilat 3 % + Vaseline album 30 gr

Thyamisin 2 % + Desoximethasone ointt
3. 10

Edukasi

Hindari keringat berlebihan dengan cara kurangi aktifitas yang

menyebabkan keringat

Hindari kondisi kering maupun lembab pada telapak kaki

Tidak menggaruk luka agar tidak terjadi infeksi berlanjut

Menjaga kebersihan kaki agar tidak memperparah penyakit

Pemakaian obat secara teratur menurut anjuran dari dokter.

12

3. 11

Prognosis
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

13

BAB IV
DISKUSI

Dishidrotik ekzema ditegakkan berdasarkan anamnesis dan hasil pemeriksaan

dermatologis yang baik pada pasien. Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien
mengeluhkan gatal pada kedua telapak kaki lebih dari 3 minggu yang lalu dan gatal
memberat pada saat pasien berkeringat. Pada status dermatologis didapatkan pada
regio plantar pedis dextra dan sinistra terdapat vesikel dengan ukuran lentikuler
jumlah multipel, distribusi bilateral. Berdasarkan data tersebut kita dapat
memperkirakan diagnosis klinis pada pasien ini adalah pomfolik. Pomfolik
merupakan bentuk ekzema vesikobulosa yang mengenai telapak tangan dan kaki.
ditandai dengan edema cairan yang terakumulasi dan membentuk vesikel atau bula.
1,2,7

Lesi pomfolik ditandai dengan deep-seated vesikel dan sago-like yang terlihat

jelas. Terdapat dua jenis bentuk klinis pomfolik yaitu bentuk bulosa dan vesikular .
Apabila pomfolik terjadi di telapak tangan disebut cheiropompholyx dan pada telapak
kaki, podopompholyx. 1,4,7 .
Pomfolik ditandai dengan rasa gatal dan sensasi panas pada daerah yang
terkena. Infeksi sekunder yang disebabkan stafilokokus sering terjadi.

Pomfolik

lebih sering terjadi pada cuaca panas, dan pada beberapa pasien kekambuhan terjadi
setiap tahun pada musim panas. Hal ini sesuai dengan kondisi musim di tempat
pasien tinggal dimana cuaca tropis lebih dominan sehingga memperkuat diagnosis
pomfolik pada pasien.
Faktor yang dapat menyebabkan pomfolik pada pasien ini kemungkinan
adalah dermatitis atopik. Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien
pernah mengalami gatal pada kedua lipatan lengan sekitar 1 tahun yang lalu, pasien
juga memiliki riwayat atopi, dimana ayah pasien diduga mempunyai riwayat rhinitis
alergika. Pomfolik umumnya terjadi pada pasien yang memiliki riwayat atopi. Dalam
sebuah penelitian, keluarga atau individu yang memiliki riwayat atopi diperoleh pada
54 dari 131 pasien dan didiagnosis dengan pomfolik, sebuah penelitian berpendapat

14

bahwa atopi pada individu dan keluarga terdapat pada 50% pasien dengan pomfolik,
tetapi tidak ditemukan korelasiantara atopi dan pomfolik.1,7,9
Diagnosis dishidrotik ekzema ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
gambaran ruam yang ditandai dengan deep-seated vesikel dan sago-like yang jelas.
Tidak ada eritema, tapi sensasi panas dan menusuk-nusuk telapak tangan bisa
mendahului serangan. Awalnya terbentuk vesikel dan menyatu menjadi bula yang
besar, terutama terjadi padakaki. Pada onset lanjut ditandai dengan papul, likenifikasi,
fissure yang nyeri dan adanya erosi akibat pecahnya vesikel.
Psoriasis pustulosa dapat dijadikan diagnosa banding karena mengenai tangan
dan kaki, dan mempunyai lesi berupa pustul-pustul kecil steril diatas lesi patch
eritematous dan disertai rasa gatal, yang membedakan dengan pomfolik adalah
psoriasis pustulosa bersifat kronik dengan lesi intraepidermal vesikel yang berisi
neutrofil, sehingga untuk pemeriksaan laboratoriumnya berupa kultur pus.10
Dermatitis kontak alergi merupakan inflamasi pada kulit yang terpapar bahan
alergen eksogen, Gejala bersifat gatal dan reaksi inflamasi dipengaruhi oleh lamanya
kulit terpapar oleh bahan alergen tersebut. Efloresensi DKA polimorf, batas tegas,
dimana alergen yang kuat dapat menyebabkan vesikel dan alergen lemah
menyebabkan papula. Dari hasil anamnesis pada pasien tidak didapatkan adanya
alergi pada pasien akibat bahan sandal ,maupun sepatu yang sering digunakan pada
pasien.
Dermatitis kontak iritan merupakan inflamasi yang disebabkan akibat kulit
yang terpapar bahan iritan eksogen berupa agen kimiawi, fisik maupun biologi.
Gambaran lesi berupa eritema, edema, batas tegas, sesuai bahan penyebab, vesikel,
eksudat dan bula. Dari hasil anamnesis pada pasien tidak didapatkan riwayat kontak
sebelumnya dengan bahan iritan.
Tinea pedis vesikulopapulosa adalah bentuk subakut dari tinea pedis dengan
lesi berupa vesikel-pustul dan kadang-kadang bula yang terisi cairan jernih. Kelainan
ini dapat mulai pada daerah sela jari, kemudian meluas ke punggung kaki atau telapak
kaki. Infeksi sekunder dapat terjadi juga pad bentuk selulitis, limfangitis dan kadangkadang menyerupai eriseplas.

15

Berdasarkan hal tersebut maka keluhan An. YA mengarah pada dishidrotik

ekzema karena didaptkan sebagian besar kriteria berdasarkan teori yang ditemukan
pada kasus sehingga dapat memperkuat diagnosis.
Adapun tatalaksana yang diberikan pada pasien ini dibagi dua non
medikamentosa dan medikamentosa. Terapi medikamentosa diberikan terapi sistemik
berupa cetirizin sistemik 1 kali sehari 10 mg. cetirizin merupakan antihistamin H1
generasi dua. H1 antihistamin digunakan untuk mengurangi gatal akibat berbagai
penyebab. Pemberian cetirizin diberikan single dose karena obat ini bekerja 24 jam.14
Terapi topikal berupa asam salisilat 3% dicampur dengan vaselin album 30
gram. Asam salisilat digunakan dalam terapi topikal sebagai keratolitik. Asam
salisilat bekerja sebagai pemecah struktur desmosom yang menyebabkan disintegrasi
ikatan antar sel karneosit. Efek desmolitik meningkat seiring dengan peningkatan
konsentrasi. Vaseline album merupakan emollien atau pelembab yang berfungsi
melembabkan kulit dimana pada pasien ini memiliki kulit yang kering.
Thyamisin 2% dicampur dengan desoximethasone 0,25%. Antibiotik
diberikan jika diduga terjadinya infeksi bakteri sekunder berkembang. Topikal steroid
berguna sebagai antiinflamasi, immunosupresan, antiproliferasi, dan vasokontriksi.
Desoksimethasone 0,25% merupakan kortikosteroid poten kelas 2. Obat ini termasuk
steroid topikal yang berfungsi untuk antiinflamasi dan antipruritik. Pemakaian steroid
potensi kuat pada kasus ini karena lesi berada pada daerah kulit yang tebal.
Penggunaan kortikosteroid topikal diberikan 1 kali dalam sehari. Hal ini bertujuan
untuk menguirangi efek samping dari kortikosteroid dan emngurangi biaya
pengobatan.12
Terapi non medikamentosa yang diberikan adalah edukasi kepada pasien
bahwa penyakit ini dapat kambuh sewaktu-waktu oleh karena itu hindari factor
pencetus seperti, hindari keringat berlebihan dan kondisi kering pada telapak kaki,
tidak menggaruk daerah yang terkena agar tidak terjadi infeksi berlanjut, menjaga
kebersihan kaki agar tidak memperparah penyakit dan pemakaian obat secara teratur
menurut anjuran dari dokter.

16

Prognosis pada pasien ini baik, karena lesi yang terdapat pada pasien ini
masih dalam fase akut. Tetapi tetap dibutuhkan tatalaksana awal dengan mengikuti
anjuran dokter agar tidak terjadi infeksi sekunder yang akan memperburuk prognosis.

DAFTAR PUSTAKA

17

1.

Burns T, Breathnach S, Cox Neil, Griffiths C. Hand Eczema. In Rooks

Textbook of Dermathology. 8th ed. UK: Willy Blackwell; 2010. P. 23.16

2.

Doshi DN and Kimball AB. Vesicular Palmoplantar Eczema. In Fitzpatricks

Dermatology in general medicine. US: The Mcgraw-Hill Companies, Inc;
2012. P. 162-166.

3.

Buxton PK. Eczema and Dermatitis. In ABC of Dermatology. BMJ

Publishing Group Ltd, BMA House, Tavistock Square. London. 2003. P. 1721

4.

James WD, Berger TG, Elston DM. In Andrews Disease of The Skin. 11 ed.
Elsevier Inc. 2011. P 70-74

5.

Klein AIW et al. Treatment of dyshidrotic Hand dermatitis with intradermal

Botulinum toxin. Journal of the American Academy of Dermatology. 2004.
P.153-154

6.

Jain VK, Anggarwal K, Passi S, Gupta S. Role of Contact Allergens in

Pompholyx. The Journal of Dermatology. 2004. P 188-193

7.

Wollina U. Pompholyx ; A Review of Clinical Features, Differential

Diagnosis and Management. Am J Clin Dermatol. 2010. P.305-314

8.

Velez AMA, Pinto FJ, Howard MS. Dyshidrotic Eczema: Relevance to the
immune response in situ. North Am,erican Journal of Medical Science. 2009.
P117-120.

9.

Agarwal US, Besarwal RK, Gupta R, Agarwal P, NApalia S. Hand Eczema.

Indian Journal of Dermatology. 2014. P213-224

10.

Mrowietz U. Pustular Eruption of Palms and Soles. In Fitzpatricks

Dermatology in general medicine. US: The Mcgraw-Hill Companies, Inc;
2012. P. 215-218

11.

Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In Fitzpatricks Dermatology in general

medicine. US: The Mcgraw-Hill Companies, Inc; 2012. P. 180-183

18

12.

Griffith CEM, Barker JNWN. Psoriais. In Rooks Textbook of Dermathology.

8th ed. UK: Willy Blackwell; 2010. P. 20.44

13.

Valencia IC, Kerdel FA. Topical kortikosteroid. In Fitzpatricks Dermatology

in general medicine. US: The Mcgraw-Hill Companies, Inc; 2012. P. 21022106

14.

Limb SL, Wood RA. Antihistamine. In Fitzpatricks Dermatology in general

medicine. US: The Mcgraw-Hill Companies, Inc; 2012. P. 2186-2190

19